QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES OPÉRATIONS RESTAURATRICES

A) La plus simple est la suture circulaire bout à bout (hépaticorraphie ou cholédocorraphie).

— C’est la reconstitution intégrale de la voie biliaire.

Mais elle est d’une technique très délicate, et surtout demande des conditions anatomiques bien précises :

— Les calibres respectifs ne doivent pas être modifiés.

— L'écart entre les deux bouts ne doit pas dépasser 2 à 3 cm., pour éviter la tension des sutures. Cependant deux facteurs permettront de faciliter le rapprochement : d’une part la mobilisation du duodénum, d’autre part la mise en place de fils d'appui qui soulageront les sutures.

— Il y a trois façons d’exécuter la suture circulaire par surjet, par points séparés (Mathieu-Fiolle), ou bien à la manière d’une suture artérielle (Sencert). Il semble qu’il faille préférer avec Mayo le catgut.

— Faut-il assurer la sécurité de la suture par un drainage de la voie biliaire ?

Certains chirurgiens ont réalisé ce drainage, les uns par un drain de Kehr sortant à la partie supérieure de la su-

ture, les autres par un drain transvatérien sortant par une petite contre-incision duodénale (Vælcker). Il semble que ce drainage offre plus d’inconvénients que d’avantages, comme le dit Mathieu (mauvaise cicatrisation de la suture dans le premier procédé, fistule duodénale dans le second).

— Par contre, il faudra assurer le drainage de la région sous-hépatique, car la suture peut ne pas être tout à fait étanche avant sa cicatrisation complète.

— Telle est la suture circulaire simple. Elle a pu donner de bons résultats lorsqu'elle a été pratiquée immédiatement, au cours même de l’intervention où la blessure accidentelle du cholédoque s’est produite. Ce n’est pas une opération vraiment praticable, lorsqu'on réintervient pour une fistule biliaire, même dans les conditions les meilleures que nous avons indiquées, c’est-à-dire très peu de temps après l’intervention initiale. En effet, durant ce temps, il s’est tout de même installé un foyer inflammatoire, les parois du cholédoque sont friables et les sutures risquent de couper, parfois même les deux bouts sont déjà suffisamment écartés pour que l’on ne puisse assurer leur suture sans craindre de traction.

B) Suture circulaire des deux bouts de la voie principale sur tube de caoutchouc.

C’est pour toutes ces raisons que la suture circulaire sur tube de caoutchouc semble bien préférable.

L'emploi de cette prothèse ne doit en rien éliminer la suture des deux segments cholédociens lorsqu'on peut les rapprocher, réalisant ce que Lecène et Gaudart d’Allaines appellent « la suture quand même » ; mais elle offre plus de sécurité dans le cas où la friabilité de la paroi cholédocienne entraînerait le làâchage des sutures.

C) Restauration de la voie principale avec prothèse en tube de caoutchouc, véritable pièce intercalaire entre les deux bouts, sans suture, avec épiplooplastie.

Enfin, si l’on ne peut rapprocher les deux bouts, ce qui est fréquent, comment peut-on suppléer à la perte de substance ?

La greffe (veineuse par exemple) qui a été proposée est encore du domaine de l’expérimentation.

Par contre la prothèse caoutchoutée, intercalée entre les deux segments biliaires rétractés, est la seule technique réalisable. Il suffit de faire pénétrer le tube de caoutchouc dans les deux lumières, et de pratiquer autour du drain une épiplooplastie.

Sur quels principes a-t-on pu baser l’utilisation de cette prothèse de caoutchouc ?

Dès 1907, Terrier avait utilisé la prothèse en tube de caoutchouc.

En Amérique, les frères Mayo l’ont souvent employée.

Plus récemment, Lecène et Gaudart d’Allaines ont bien mis au point cette question dans le Journal de Chirurgie (t..20:p2937).

Cette nouvelle conception est une application chirurgicale de travaux expérimentaux déjà anciens. En effet, la grande facilité de réparation des voies biliaires est un fait bien connu des expérimentateurs.

Claude Bernard avait signalé que la simple ligature du cholédoque chez le chien ne produit pas d’ictère : la ligature coupe, tombe dans la lumière du cholédoque ; et le cours de la bile se rétablit en quelques jours (Physiologie Opératoire, p. 600).

Cornil et Carnot (Bull. Acad. de Méd., 1897, 28 déc., t. 38, p. 699; 1898, 19 juillet, p. 47, t. XL) en expérimentant sur la vésicule biliaire, la vessie et l’uretère, ont montré que ces conduits ou réservoirs, maintenus ouverts, se reconstituent invinciblement en cylindres ou organes creux, à condition qu’ils soient maintenus béants. L’épiploon s'applique sur la brèche ; en trois jours environ le péritoine s’organise autour. Puis, très rapidement, un nouveau conduit se reconstitue intégralement avec sa muqueuse et son épithélium.

Sullivan montre qu’on pouvait reconstituer sur un drain un cholédoque sectionné de chien. Autour du canal aïnsi maintenu béant, la séreuse péritonéale s'organise, et quel-

He

ques jours après, aidé de la muqueuse des deux extrémités du conduit sectionné, un nouveau canal tapissé d’épithélium se reconstitue.

En 1912, Ausperer et Kimura ont expérimenté également cette reconstruction du cholédoque sur tube de caoutchouc ; ils ont étudié en particulier la destinée du drain qui, chez l’animal expérimenté, ne resterait en place que trente-cinq jours environ, puis tomberait dans le duodénum.

Technique pour disposer une prothèse de caoutchour entre les deux segments de la voie principale, sans suture.

Elle est simple. On utilise de préférence la sonde de Nélaton n° 18 ou 20 à bout coupé, et l’on introduit ses deux extrémités dans chaque segment du conduit traumatisé en les faisant pénétrer sur plusieurs centimètres ; mais surtout, il est indispensable de faire pénétrer le bout inférieur de la sonde jusque dans le duodénum, à travers le sphincter d’Oddi, afin d'éviter que celui-ci ne s’opposât à son élimination (Mathieu). ‘:

Pour être plus sûr de cette élimination, certains chirurgiens ont proposé d'employer comme prothèse caoutchoutée, un tube qui, assurant synergiquement le drainage des voies biliaires et étant conduit ainsi à l’extérieur, pourrait être secondairement enlevé. On a ainsi utilisé le tube en T, la petite branche servant uniquement de prothèse ; Voelcker, après avoir conduit le tube de prothèse dans le duodénum, l’a fait ressortir par une petite contre-incision duodénale et l’a amené en dehors de l’abdomen ; mais ces procédés sont compliqués.

CONCLUSION

Retenons donc, qu’étant donné les difficultés rencontrées, la restauration du cholédoque est très rarement réalisable, lorsqu'on réintervient pour une fistule biliaire. Elle ne peut en tout cas se réaliser pratiquement, que par l’intermédiaire d’un tube de caoutchouc, avec ou sans suture. Nous avons ainsi retrouvé 8 observations où cette opération

avait été réalisée chez un malade présentant une fistule biliaire :

— six Cas cités par Lecène et Gaudart d’Allaines :

— un cas cité par Huard (Erdamnn [) ;

— un autre cas (Hybbinette IIT).

Avantages :

Cette intervention permet évidemment la reconstitution idéale de la voie biliaire, en conservant la fonction physiologique du sphincter d’Oddi, qui s’oppose à l’infection ascendante.

Inconvénients :

Mais ce procédé a ses inconvénients.

L’extrémité inférieure du drain a beau être menée jusqu’au duodénum, son élimination sera tout de même freinée par tout le segment inférieur du canal biliaire en mauvais état, et rétréci de ce fait. Cette crainte de la non élimination du drain est beaucoup plus grande ici, au cours d’une restauration, que dans l’anastomose cholédoco-duodénale, où l’extrémité inférieure du tube de caoutchouc est libre et pénètre directement dans le duodénum.

Il semble donc que, plutôt que de vouloir reconstituer à tout prix le cholédoque, il est bien préférable de faire une opération de dérivation, avec ou sans tube de caoutchouc, comme le conclut Villard dans son rapport au Congrès français de Chirurgie de 1923.