II. — Opérations de dérivation bilio-digestive. Avantages

Les opérations de dérivation se prêtent mieux que les opérations restauratrices aux conditions anatomiques que l’on rencontre au cours des réinterventions pour fistule biliaire.

Les adhérences sous-hépatiques sont intenses ; il est difficile d’atteindre la région cholédocienne ; Le seul guide est le trajet fistuleux qui mène vers la voie principale, mais il

MENCIÈRE

est parfois très friable, parfois même il finit par se rompre ou par se perdre plus ou moins dans les adhérences.

Enfin, quand on a repéré la région cholédocienne, si lon arrive aisément à trouver le bout supérieur, il est parfois impossible de retrouver le bout inférieur dans ce magma. Aussi doit-on reconnaître que l’opération de dérivation facilite et simplifie les choses ; seule, la découverte du bout supérieur importe en effet.

Inconvénients :

Certes les opérations de dérivation ont un inconvénient : c’est la suppression du rôle physiologique du sphincter d’Oddi. Il est vrai, comme le dit Lecène, dans sa « Thérapeutique Chirurgicale », « que si la guérison immédiate peut être obtenue et le cours de la bile rétabli vers l’intestin, le seul point noir, c’est l’avenir. Le gros danger dans ces cas c’est l’infection ascendante ultérieure. De fait, si des malades, comme ceux de Brin, de Savariaud, de Wilms, ont été suivis pendant un an et plus et sont restés guéris, d’autres, comme ceux de Guibé, succombèrent lentement avec des signes d’angiocholites au bout de quelques mois, bien que la fistule soit fermée ».

W. Barber, dans ses travaux expérimentaux chez le chien, a montré qu’une anastomose des voies biliaires sur lc tube digestif aboutissait non seulement à des lésions inflammatoires, mais aussi à une dilatation du cholédoque (par suite de la section de sa gaine nerveuse). Aussi, pour cet auteur, l’infection ascendante serait due non sculement à l’absence du sphincter d’Oddi, mais encore à l’absence de contractilité cholédocienne.

Certains chirurgiens ont voulu éviter l'infection ascendante, par une modification de technique, que l’on peut réaliser en particulier au cours d’une anastomose du cholédoque au tube digestif sur tube de caoutchouc ; il suffit de donner au tube implanté un trajet oblique dans la paroi. avec enfouissement à la Witzel faisant valvule. Boppe

avait déjà conseillé cette technique à la suite de ses travaux expérimentaux chez le chien.

Enfin pratiquement, si les opérés présentent parfois des poussées ictériques et douloureuses dues à une stase biliaire par œdème pariétal ou même légère infection, ce n'est que rarement que l’on voit la grande angiocholite.

D’ailleurs il ne faut pas oublier que nous sommes en présence de malades qui ont le choix entre l’évolution progressive vers la cachexie, que leur offre la persistance d’une fistule biliaire, et le risque tout de même sérieux d’une guérison définitive, que peut leur donner une opération de dérivation.

Il faut donc pour toute opération de dérivation quelle qu’elle soit (depuis la cholécystogastrostomie jusqu’à l’hépatico-duodénostomie et même la transplantation du trajet fistuleux) accepter ces inconvénients toujours possibles, car, par contre, ces interventions peuvent donner de beaux résultats.

Quel point des voies biliaires faut-il anastomoser ?

1) La plus simple de toutes les dérivations est évidemment l’anastomose de la vésicule à un segment du tube digestif (estomac, duodénum ou iléon). Mais il faut insister sur le fait que cette dérivation par la vésicule ne peut guère se pratiquer qu’en présence d’une fistule vésiculaire : il est simple en effet, après avoir mis préventivement une pince sur le fond vésiculaire, de la libérer de la paroi abdominale et de l’anastomoser.

En présence d’une fistule cholédocienne, l'opération de dérivation par la vésicule est presque impraticable (Mathieu). Souvent la vésicule a été enlevée. Et dans les cas de cholédocotomie où la vésicule aurait été conservée, elle est pratiquement inutilisable parce que : rétractée, à parois infectées, avec souvent un cystique oblitéré. Or les conditions indispensables à une bonne cholécystogastrostomie sont : l’existence d’une vésicule distendue, à parois sou-

ples, se laissant bien amener à l'estomac, et à cystique perméable.

2) Aussi, lorsqu'on réintervient pour une fistule cholédocienne, on ne peut réaliser une dérivation que par anastomose du segment supérieur de la voie biliaire (cholédoque ou hépatique), au tube digestif.

Ce qu’il importe alors c’est la découverte du segment sus-strictural.

La partie n’est pas toujours aisée, vu les nombreuses adhérences rencontrées ; il faudra souvent abaisser le côlon et le duodénum, venus adhérer sous le foie. Les manœuvres seront parfois laborieuses et délicates pour ne pas léser ces organes.

— Dans certains cas le segment cholédocien, siégeant au-dessus de l’obstacle, est dilaté ; on le repère alors facilement ; tout au plus devra-t-on éliminer la veine-porte par simple ponction.

— Mais le plus souvent, lorsqu'il y a fistule biliaire, la voie principale n’est pas dilatée, la rétention sus-stricturale faisant défaut, par opposition à ce qui se passe dans le rétrécissement cholédocien sans fistule et avec ictère (Mathieu). On conçoit alors la difficulté de trouver le bout supérieur. On se guidera sur le trajet fistuleux qui doit mener vers la portion encore perméable du canal biliaire. Parfois on ne trouve même qu’un orifice d’où l’on voit sourdre la bile ; on devra alors en profiter pour pratiquer l’anastomose.

3) Enfin, certains chirurgiens américains ont préconisé l’'anastomose de l'extrémité du trajet fistuleux lui-même. C’est la fistulo-gastro ou duodénostomie, sur laquelle nous voulons insister dans cette thèse et dont nous reparlerons en détail.

Sur quel point du tube digestif doit-on porter l’anastomose ?

Cette question est assez importante si l’on veut réduire au minimum, d’une part le danger d’angiocholite par l’in-

fection ascendante, d’autre part le danger de troubles physiologiques par abouchement de la circulation biliaire en un point peu approprié du tube digestif.

Il est certain que plus on descend sur le tube digestif, plus on s'expose à l'infection ascendante, et que plus on s'éloigne du duodénum, soit vers l’estomac, soit vers le grêle, moins la dérivation est physiologique.

— Disons tout de suite que l’anastomose des voies biliaires avec le côlon est à rejeter (Mathieu).

— Quant à l’anastomose sur le grêle, elle a l’avantage d'éviter une grosse dissection du bout supérieur de la voie biliaire, car on peut amener le grêle à son contact. Mais elle a le gros inconvénient du danger maximum d’infection ascendante. Les procédés de Dahl ou de Monprofit (avec exclusion en Y de l’anse) s’efforcent d’y pallier, mais c’est une opération qui est compliquée, qui nécessite le passage du grêle à travers le mésocôlon, qui reste laborieuse et grave. Enfin le grêle, par sa mobilité, tire sur les sutures.

— Il en résulte que pratiquement les deux segments du tube digestif auxquels on anastomose les voies biliaires, sont l'estomac et le duodénum :

a) En anastomosant à l’éstomac, il y aurait moins de danger d'infection. Des comparaisons de prélèvements gastriques et duodénaux pratiqués chez le chien ont pu montrer une différence de septicité (Thèse de Lubin).

b) En anastomosant au duodénum, le geste est plus logique physiologiquement parlant ; néanmoins il semble que les faits cliniques soient en désaccord avec la physiologie, car l’anastomose du conduit biliaire à l'estomac est très bien tolérée (Mathieu). D’ailleurs Beaver et Mann ont publié dans les Comptes rendus de la clinique Mayo de 1928, des travaux expérimentaux réalisés chez le chien où ils mettaient en évidence que la cholécysto-gastrostomie ne troublait en rien l’acidité de la sécrétion gastrique : par une fistule gastrique ils firent des prises échelonnées et constatèrent que l’acidité libre et combinée restait la

même qu'auparavant. Ces faits concordent d’ailleurs avec ceux dont parle Lubin au cours de ses expérimentations à la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière.

On peut donc conclure en disant que si l’anastomose au duodénum est plus physiologique, l’anastomose à lestomac est plus pratique, car celui-ci se laisse amener plus facilement.

Cependant pratiquement les choses se passent un peu différemment ; on choisira comme point d’anastomose, tantôt l’estomac, tantôt le duodénum, suivant les cas, suivant les lésions et les adhérences rencontrées, pour que ia technique soit le plus facilement réalisable.

Etude des différentes techniques de dérivation bilio-digestive.

— Nous éliminerons l’anastomose de la vésicule au tube digestif, puisque, comme nous l’avons précédemment vu, elle est pratiquement irréalisable lorsqu'on réintervient pour une fistule cholédocienne. Nous n’avons d’ailleurs retrouvé aucune observation.

— Nous citerons par curiosité un cas de cholangiogastrostomie, pratiquée chez un malade présentant une fistule biliaire. En réintervenant, la libération des adhérences permit de découvrir une petite plaie de la branche droite de bifurcation du canal hépatique. On y introduit un petit drain dont on enfouit l’autre extrémité dans l’estomac (Pasman).

On peut dire que pratiquement, lorsqu'on réintervient pour une fistule biliaire après cholécystectomie ou opération de Kehr, l’anastomose bilio-digestive ne peut se faire que par l’intermédiaire du segment sus-strictufäl de l’hépatique ou du cholédoque.

ANASTOMOSE AU TUBE DIGESTIF DU SEGMENT SUS-STRICTURAL DE LA VOIE PRINCIPALE (HÉPATIQUE OU CHOLÉDOQUE).

Ces anastomoses peuvent porter sur l’estomac, le duodénum et le jéjunum.

A) La cholédoco (ou hépatico) jéjunostomie.

Cette opération a été réalisée pour la première fois par Riedel, en 1888.

Elle a été pratiquée plusieurs fois chez des malades porteurs de fistule biliaire. Nous retrouvons :

— 1 observation citée par Huard (Nordmann) ;

— 4 cas (avec trois guérisons) rapportés par Berner au Congrès de Chirurgie, des Pays du Nord, 1931.

La technique est celle de l'exclusion en Y décrite par Dahl et Monprofit dès 1909. Il est certain qu’en amenant ainsi le grêle au cholédoque, il y aura beaucoup moins de traction sur les sutures que dans la cholédoco-duodénostomie, malgré une bonne mobilisation du duodénum ; mais cette opération est compliquée, difficile et dangereuse chez un malade atteint de fistule biliaire.

Aussi les anastomoses du cholédoque à l’estomac ou au duodénum ont été beaucoup plus employées.

B) Nous envisagerons donc surtout les anastomoses du cholédoque (ou de l’hépatique) avec l'estomac ou le duodénum.

IL existe 4 techniques d’anastomoses :

1° L’anastomose latéro-latérale ;

2° L’anastomose termino-latérale avec simple suture ;

3° L’anastomose termino-latérale sur prothèse de caoutchouc, avec « suture quand-même » ;

4° L’anastomose termino-latérale sans suture, avec prothèse caoutchoutée intercalaire et épiplooplastie.

1° L’anastomose latéro-latérale ne peut guère se pratiquer. qu'entre la voie biliaire et le duodénum (Mathieu). C’est la cholédoco-duodénostomie latéro-latérale. Conditions :

Pour être réalisable, cette opération réclame une grosse distension du cholédoque. On conçoit donc qu’elle puisse rarement être pratiquée lorsqu’on réintervient pour une fistule biliaire puisque dans ces cas, le plus souvent, le cholédoque n’est pas dilaté.

Il faut en outre une autre condition qui limite encore

davantage les indications : c’est que l’obstacle soit situé tout à fait à la base du cholédoque pour permettre l’adossement latéro-latéral du duodénum au cholédoque dilaté.

Nous avons retrouvé cependant deux observations où cette opération avait pu être pratiquée chez un malade présentant une fistule biliaire :

— Un cas opéré par Soupault (Comptes rendus de la Clinique chirurgicale de la Salpétrière) ;

— Un autre cas (Hybbinette I).

Technique :

On pratique d’abord deux petites incisions parallèles et transversales : l’une à la base du cholédoque, l’autre sur le duodénum. La suture est simple, analogue à une petite bouche de gastro-entérostomie. Elle se fait aux points séparés ou au surjet. Certains ont préféré laisser un petit drain dans la bouche ainsi formée (Soupault). D’autres ont décollé préalablement le duodénum afin de pratiquer la petite incision duodénale transversale sur le contour postéro-supérieur de celui-ci. La bouche ainsi constituée présente un grand axe antéro-postérieur et il n’y a pas de traction sur les sutures (Hybbinette).

2° L’anastomose par implantation termino-latérale avec simple suture a pu être réalisée sur le duodénum ou sur l'estomac.

Conditions :

Elle demande un cholédoque dilaté et non friable (Villard), mais surtout que le bout supérieur de la voie biliaire soit suffisamment long pour pouvoir être suturé sans traction. Aussi s'agit-il plus souvent d’anastomoses du cholédoque, que de l’hépatique.

Nous avons retrouvé un assez grand nombre d’observations où cette opération a été pratiquée chez des malades présentant une fistule biliaire et parmi celles-ci :

— D'une part des cas de cholédoco-duodénostomie :

— Tout d’abord une malade opérée, en 1906, par Terrier et Gosset, avec plein succès. La malade a été revue 27 ans après en parfaite santé.

— 3 cas cités par Mathieu dans son rapport au Congrès de Chirurgie, de 1923.

— 1 cas Mac Eachern (cité dans la thèse de Huard).

— 1 cas (Hybbinette IT, Acta Chir. Scandinave, 1932).

— D'autre part des cas de cholédoco-gastrostomie par simple suture : -

— 1 observation du Professeur Gosset (Thèse Lubin). — 2 observations rapportées par Huard (Savariaud II, et Wilms IV).

— 1 cas de Berendes (Zentralbl. f. Chir., 1925, t. I). Technique :

On amène l’extrémité du cholédoque au niveau de la région où l’on veut porter l’anastomose. Relevant alors son extrémité avec une pince, on fixe la face postérieure de l'extrémité du cholédoque à la séro-musculeuse de lestomac ou du duodénum par un petit surjet.

On pratique une petite incision sur le segment choisi du tube digestif, vis-à-vis de l’extrémité cholédocienne qui se trouve ainsi adossée ; puis on termine par deux surjets : lun muqueux, l’autre séro-musculeux.

Mayo, qui avait réalisé cette implantation, dès 1905, avait décrit un procédé beaucoup plus compliqué : il attirait le choléfoque dans le duodénum au moyen d’une contre-incision.

3° L’anastomose par implantation termino-latérale sur prothèse de caoutchouc est une opération sur laquelle Lecène et Gaudart d'Allaines ont beaucoup insisté dans le « Journal de Chirurgie >» (tome 20, p. 257). Nous parlerons d'abord de l'anastomose sur prothèse, avec suture. Conditions :

L'intérêt de cette technique réside en ce que :

— Il suffit de trouver le bout supérieur sans s’occuper de sa longueur ni de son calibre.

— Il faut cependant que ce segment biliaire présente assez de surface pour qu’on puisse y poser des sutures. Technique :

On fait pénétrer une extrémÿë du tube de caoutchouc

dans le moïgnon cholédocien et on l’enfonce de quelques centimètres.

Pour pouvoir permettre la suture, on attire l’estomac, ou on décolle le duodénum pour l’attirer en haut, et par le petit artifice suivant, on évitera la traction sur les sutures :

« Après incision de la couche séro-musculaire du duodénum, on attire en haut par la brèche un cône muqueux comme dans la gastrostomie par le procédé de Fontan. Ainsi le cône ouvert à son sommet pour le passage du tube augmente la hauteur du duodénum et diminue la traction sur les fils. » Il est bon de fixer le drain préalablement par un fil de lin, pour qu’il ne soit pas trop vite éliminé.

Le tube de caoutchouc dans cette « suture quandmême » constitue alors une véritable sécurité dans le cas où les fils couperaïient, du fait de la cholédocite. On peut d’ailleurs y adjoïindre l’épiplooplastie.

Cette opération a été réalisée chez des malades présentant des fistules biliaires :

— 5 cas cités par Lecène et Gaudart d’Allaines ;

— 1 cas cité par Huard (Erdmann Il).

4° L’anastomose termino-latérale sans suture avec prothèse caoutchoutée intercalaire et épiplooplastie est l’intervention qui est le plus souvent indiquée lorsqu'on réintervient pour une fistule biliaire cholédocienne (fig. 6). Conditions :

Parmi les nombreuses adhérences rencontrées, cette opération ne demande en effet qu’une seule condition : il suffit, et c’est l'intérêt de cette technique, de trouver uniquement la lumière du segment sus-strictural, soit que l’on trouve dans le fond de la plaie un petit orifice où l’on voit sourdre la bile, soit que l’on trouve un petit moignon cholédocien dilaté qu’il sera facile d’inciser pour pénétrer dans sa lumière.

Technique :

Il suffit d'engager le tube de caoutchouc dans l’orifice d’où l’on voit sourdre la bile. Il est important de fixer le tube au moignon biliaire par un catgut ou un fil de lin.

Dans un deuxième temps, on va découvrir le bord supérieur et la face antérieure du duodénum sans avoir à le décoller ni à l’attirer vers le haut, si cela est rendu dif-

F16. 6 (d’après Lecène et Gaudart d’Allaines)

ficile par les adhérences. On pratique alors une petite incision et on y introduit l’autre extrémité du tube de caoutchouc. Dans d’autres cas, vu les adhérences rencontrées,

dans le moïgnon cholédocien et on l’enfonce de quelques centimètres.

Pour pouvoir permettre la suture, on attire l’estomac, ou on décolle le duodénum pour l’attirer en haut, et par le petit artifice suivant, on évitera la traction sur les sutures :

Le tube de caoutchouc dans cette « suture quandmême » constitue alors une véritable sécurité dans le cas où les fils couperaient, du fait de la cholédocite. On peut d’ailleurs y adjoindre l’épiplooplastie.

Cette opération a été réalisée chez des malades présentant des fistules biliaires :

— 5 cas cités par Lecène et Gaudart d’Allaines ;

— 1 cas cité par Huard (Erdmann Il).

Parmi les nombreuses adhérences rencontrées, cette opération ne demande en effet qu’une seule condition : il suffit, et c’est l'intérêt de cette technique, de trouver uniquement la lumière du segment sus-sirictural, soit que l’on trouve dans le fond de la plaie un petit orifice où l’on voit sourdre la bile, soit que l’on trouve un petit moignon cholédocien dilaté qu’il sera facile d’inciser pour pénétrer dans sa lumière.

Technique :

Il suffit d'engager le tube de caoutchouc dans l’orifice d’où l’on voit sourdre la bile. Il est important de fixer le tube au moignon biliaire par un catgut ou un fil de lin.

Dans un deuxième temps, on va découvrir le bord supérieur et la face antérieure du duodénum sans avoir à le décoller ni à l’attirer vers le haut, si cela est rendu dif-

F16. 6 (d’après Lecène et Gaudart d’Allaines)

ficile par les adhérences. On pratique alors une petite incision et on y introduit l’autre extrémité du tube de caoutchouc. Dans d’autres cas, vu les adhérences rencontrées,

il est plus facile de découvrir la portion prépylorique de l'estomac : on y implantera alors le tube. De toute façon on fixe l’extrémité inférieure du tube de caoutchouc par un enfouissement à la Witzel sur la face duodénale ou gastrique. On termine par une épiplooplastie autour du drain. Ainsi, grâce au pouvoir de réparation des voies biliaires autour d’un tube de caoutchouc, la voie biliaire pourra se rétablir.

Il est bon de drainer la région sous-hépatique.

Le tube ainsi abandonné peut s’éliminer de lui-même vers le dixième ou quinzième jour par les selles.

Dans d’autres cas il reste en place.

CONCLUSIONS

Telle est l’anastomose termino-latérale avec prothèse caoutchoutée intercalaire qui peut être réalisée entre la voie biliaire sus-stricturale d’une part, l’estomac ou le duodénum d’autre part.

Ce procédé a de nombreux avantages :

— Il peut parer aux larges pertes de substances.

— L'absence de suture permet d’agir sur un canal biliaire même friable.

— Enfin cette opération est particulièrement indiquée dans les cas difficiles de fistule biliaire où les adhérences sont énormes, car un seul temps est indispensable : la découverte de la lumière supérieure où l’on voit sourdre la bile.

— Nous retrouvons ainsi de nombreuses observations où cette opération a été pratiquée chez des malades présentant une fistule biliaire :

— 11 cas rapportés par Lecène et Gaudart d’Allaines ;

— 1 cas de Pauchet.

Néanmoins un seul inconvénient subsiste : on doit faire certaines réserves sur l’avenir du drain. C’est pour cette raison que certains chirurgiens ont proposé d'utiliser un tube qui jouerait à la fois le rôle de prothèse et de drainage (tube en T, ou contre-incision duodénale de Voelcker). Ces procédés offrent plus d’inconvénients que d'avantages.