CHAPITRE III

Indications et résultats des opérations de restauration et de dérivation chez des malades présentant une fistule biliaire post-opératoire.

Nous avons décrit les différentes interventions qui ont pu être pratiquées chez des malades présentant une fistule biliaire (soit opérations de restauration de la voie principale, soit opérations de dérivation bilio-digestive).

Quels en sont les indications et les résultats ?

Pour poser ces indications il faut envisager d’abord deux éventualités, suivant qu’on réintervient peu de temps après la première intervention ou au contraire très longtemps après.

I. — Dans certains cas rares, on est amené à réintervenir très peu de temps après l’intervention initiale.

Lorsqu'une fistule biliaire est associée à une décoloration totale des selles survenue presque aussitôt après l'opération, et qu’on a pu éliminer l’existence d’un calcul responsable, il faut evidemment penser à une blessure passée inaperçue des voies biliaires. II est alors indiqué de réintervenir le plus vite possible avant que la solution de continuité ne soit perdue dans les adhérences et que les deux bouts ne soient modifiés et rétractés.

Réintervenant ainsi au bout de quelques jours, de quelques semaïnes au plus, si l’on a la chance de tomber sur peu d’adhérences organisées et de pouvoir retrouver les deux bouts, il est évident qu’il faut tenter la restauration intégrale de la voie biliaire par une suture circulaire.

Nous avons pu retrouver ainsi 6 observations où des chirurgiens ont pu découvrir dans la profondeur de la plaie les deux bouts du canal biliaire et les suturer. Nous tenons d’ailleurs à signaler que dans ces cas la suture a toujours été pratiquée sur tube de caoutchouc :

—— 5 cas cités par Lecène et Gaudart d’Allaines (Kehr, Voœlcker I, Vœlcker IT, Ginsburg et Speese, Lyle).

— 1 autre cas (Hybbinette II).

Dans 5 cas, nous pouvons constater que l’on est réintervenu : 1 mois après une cholécystectomie (Kehr) ; 24 jours après l’exérèse d’un cancer de la vésicule (Vælcker I) ; 6 jours après une cholécystectomie (Vœælcker Il) ; 9 jours après une cholécystectomie (Ginshurg et Speese) ; et enfin un mois après une cholécystectomie (Hybbinette III).

Ce n’est que dans un cas (Lyle), que l’on est réintervenu 6 mois après l’intervention primitive.

Les résultats obtenus sont les suivants :

— 4 guérisons :

Dont une revue, sans aucun trouble, 2 ans 1/2 après (Hybbinette IT).

Malheureusement, une guérison n’a pu être suivie que 4 mois et 1/2 (Ginsburg et Speese), et les 2 autres n’ont pas été suivies.

— Un insuccès complet (Væœlcker IT) avec récidive de la fistule et découverte de l’ancien tube obstrué.

— Une obstruction secondaire des voies biliaires ayant nécessité une réintervention après 2 ans 1/2 de guérison (Lyle).

Doit-on faire systématiquement la suture circulaire sur un tube de caoutchouc ?

Il nous semble que cette technique offre plus de sécurité, même dans les cas où les tissus ne paraissent pas trop friables, où il n’y a pas trop d’écart, et où la suture simple serait tentante, car il s’agit tout de même d’une réintervention.

D'ailleurs nous n'avons pas retrouvé de restauration par simple suture directe au cours de réintervention pour fis-

tule biliaire. Dans toutes les observations retrouvées la suture a été pratiquée sur prothèse.

Une contre-indication à cette opération nous semble devoir être posée, lorsqu'il y a un écart trop notable entre les deux bouts et que la suture est impossible. En effet, une restauration du cholédoque sans suture, avec pièce caoutchoutée intercalaire, risque de donner de mauvais résultats, car l’élimination de ce drain est très difficile, celui-ci étant serré par tout le segment inférieur cholédocien rétréci, et par le sphincter d’Oddi (Villard). Dans ces cas, mieux vaut employer la dérivation avec ou sans prothèse.

JI. — Le plus souvent on réintervient pour une fistule biliaire due à un rétrécissement définitif, longtemps après l’opération initiale.

Il faut s'attendre à de grosses difficultés opératoires.

La technique employée variera suivant les cas, suivant les possibilités anatomiques :

1° Exceptionnellement, on a la chance de rencontrer un petit rétrécissement nodulaire du cholédoque, n'ayant pas plus de 2 à 3 cms. de long, isolable et extirpable (Mathieu). La résection est alors tentante ; elle sera suivie de restauration par suture circulaire, mais comme il y a une perte de substance et que les fils vont tirer, il faut la pratiquer sur tube de caoutchouc.

Nous avons retrouvé deux observations : l’une est citée par Lecène et Gaudart d’Allaines ; il s’agit d’un malade présentant une fistule biliaire où la résection d’un rétrécissement de 2 cms. fut pratiquée, suivie d’une suture circulaire sur prothèse caoutchoutée. Le malade fut revu deux ans après parfaitement guéri, à part quelques poussées ictériques (Finney) ; l’autre observation est citée par Huard (Erdmann Î) et le malade n’a pas été suivi.

2° Dans d’autres cas rares, on peut préciser la limite supérieure et inférieure du rétrécissement, mais il est trop étendu, trop long, et impossible à réséquer, car une résec-

tion cholédocienne ne peut porter sur plus de 3 cms. (Mathieu), pour que la restauration soit faisable.

On conçoit que dans ces cas certains chirurgiens aient pratiqué la cholédocotomie dilatatrice avec section longitudinale du rétrécissement, suivie de la pose d’un tube de caoutchouc dans la gouttière ainsi obtenue.

Nous n’avons retrouvé que deux observations où cette opération a été pratiquée après une fistule biliaire : une de Tixier, l’autre de Hartmann, toutes deux rapportées au Congrès de Chirurgie, de 1923. Ces deux cas ont été suivis de guérison dont l’un revu au bout d’un an (Hartmann).

On peut donc dire que cette technique est intéressante mais exceptionnelle (Mathieu).

3° Dans d'autres cas, également rares, après avoir libéré les adhérences sous-hépatiques on aperçoit le segment supérieur très dilaté de la voie principale (fait anormal quand on réintervient pour une fistule biliaire).

On conçoit que certains chirurgiens aient été tentés d’utiliser cette grosse dilatation du cholédoque.

A. — On a pu ainsi pratiquer des anastomoses latérolatérales entre le cholédoque dilaté et le duodénum. Nous retrouvons :

— Dans les comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, un cas de Soupault, avec bon résultat.

— Un autre cas (Hybbinette I) avec bon résultat. Guérison de 5 ans sans aucun trouble lithiasique. Puis la malade meurt à cette époque de tumeur de PS iliaque.

B. — D’autres chirurgiens ont profité de cette difatation cholédocienne, en pratiquant une implantation terminolatérale de ce cholédoque dilaté dans l'estomac ou le duodénum, par simple suture.

L'opération, on le conçoit, est plus risquée que la précédente.

Elle a été pratiquée néanmoins chez des malades porteurs de fistule biliaire. Nous avons retrouvé :

—- Le cas de Terrier et Gosset, opéré en 1906, rapporté par Gosset, dans son rapport au Congrès de Chirurgie, de

1908, et revu récemment en bonne santé, soit 27 ans après.

— 3 cas cités par Mathieu dans son rapport au Congrès de Chirurgie de 1923 (Duval, O. Day, Guibé) avec deux guérisons et une mort.

— 1 cas opéré par Gosset (cité dans la thèse de Lubin, 1926, avec guérison).

— 3 cas cités par Huard et Schwartz : (Mac Eachern), avec guérison, (Wilms IV) avec suites inconnues, (Savariaud II) avec guérison.

— 1 cas (Hybbinette II) avec, le quatrième jour, lâchage des sutures et mort.

— 1 cas de Bérendes avec guérison non suivie.

Nous constatons donc qu’au total, sur ces 10 observations il y a : 2 morts, un résultat inconnu, et 7 guérisons.

Cet exposé montre que dans l’ensemble l’anastomose termino-latérale n’est pas une mauvaise opération. Ses résultats immédiats semblent satisfaisants, mais sa technique est plus compliquée que celle de lanastomose latéro-latérale. La mobilisation du bout cholédocien a pu exposer à la blessure de la veine porte ou de vaisseaux artériels importants (Mathieu).

Retenons que l’anastomose termino-latérale est une opération que l’on peut exécuter quand elle se présente favorablement, n’exigeant pas de gros décollement duodénal, ni de traction forte sur les parties à rapprocher. Par contre, l’anastomose latéro-latérale semble plus facile et plus simple (Mathieu).

Néanmoins, ces anastomoses hépatico-duodénales, par simple suture au contact (qu’elles soient latéro-latérales ou par implantation terminolatérale), nécessitent des conditions anatomiques favorables pour que les fils ne tirent pas et ne coupent pas. Ces cas exceptés, il semble qu’il faille préférer l’anastomose par implantation sur tube de caoutchouc (Lecène et Gaudart d’Allaines).

C. — Enfin, l'implantation du cholédoque dilaté dans le jéjunum, a été proposée.

Elle a été réalisée après fistule biliaire :

MENCIÈRE

— Dans 4 cas rapportés par Berner au Congrès de Chirurgie, des Pays du Nord, de 1931, avec une mort et trois guérisons.

— Dans un autre cas cité par Huard (Nordmann) où le malade n’a pas été suivi.

Cette opération a peut-être l’avantage d’éviter la traction sur les sutures, le grêle pouvant être amené. Mais, exigeant l’exclusion en YŸ de lanse intestinale, elle est difficile et grave.

4° En dehors de ces cas très rares et très particuliers (où l’on tombe sur un tout petit rétrécissement extirpable, sur un rétrécissement que l’on peut repérer et inciser, sur un cholédoque dilaté), le plus souvent lorsqu'on réintervient tardivement pour une fistule biliaire, on tombe sur un magma d'adhérences.

— Il est alors illogique de s’efforcer de faire une restauration à tout prix. Elle a été réalisée dans ces conditions, une fois par Lyle, mais avec des ennuis au bout d’un certain temps.

— Il faut dans ces cas, ne pas s’occuper du bout inférieur, qu’il est d’ailleurs impossible de retrouver en pratique. Il importe seulement de rechercher le bout supérieur pour pratiquer une dérivation. Le choix de la technique employée pour dériver le cholédoque ou l'hépatique, vers l’estomac ou le duodénum, variera suivant les cas :

a) Lorsqu'on peut rapprocher le moignon biliaire, de l'estomac ou du duodénum, il faut essayer de faire l’'anastomose sur un tube de caoutchouc avec sutures exactes : hépatico-duodénostomie (ou gastrostomie) sur tube de caoutchouc avec suture.

Nous avons retrouvé 6 observations où cette opération a été réalisée chez un malade présentant une fistule biliaire: — 5 cas rapportés par Lecène et Gaudart d’Allaines :

— (Mac Glannam), avec récidive et fistule duodénale. Mort.

— (Mac Arthur), avec guérison suivie 2 ans, puis mort de cancer gastrique.

— (Mayo-Robson), avec guérison, mais suivie pendant un temps court (un mois).

— (Samborsky), avec mort par hémorragie de la veine porte.

— (Guibé), avec guérison, puis mort au bout de 2 mois par cachexie progressive vraisemblablement due à une angiocholite.

— 1 cas rapporté par Huard (Erdmann II) avec guérison.

Bref, sur ces 6 cas nous avons trouvé : 2 morts, 4 guérisons.

b) Lorsqu'on ne peut rapprocher le moignon biliaire de l'estomac ou du duodénum (ou lorsqu'on n’arrive même pas à isoler ce moignon qui est inclus dans les adhérences), on ne peut qu'utiliser la lumière supérieure des voies bihaïres. Une seule opération reste faisable pour dériver l’hépatique à l'estomac ou au duodénum : c’est l’anastomose vec tube de caoutchouc intlercalaire, sans suture et avec épiplooplastie autour du drain.

— Lecène et Gaudart d’Allaines rapportent 12 cas où cette opération a été pratiquée au cours de réintervention pour une fistule biliaire (assez longtemps après l’intervention initiale) :

— (Brin), 6 mois après une cholécystectomie.

— (Savariaud), 13 mois après une cholécystectomie.

— (Wilms I) et (Wilms IT), 2 mois après une cholécystectomie.

— (Wilms IT) (2° opération), après une récidive secondaire à une anastomose sur prothèse caoutchoutée.

— (Wilms III), 7 mois après une anastomose du cholédoque à l’estomac sur tube et obturation de celui-ci.

— (Tuffier), après phlegmon biliaire.

— (Brewer), (Jenkel), (Simon), (Voœælcker IIT), (Erdmann III), tous après cholécystectomie.

— Nous pouvons ajouter un cas de Pauchet opéré 3 mois après l’opération initiale.

— Sur ces T3 cas, nous pouvons constater :

—— 1 rétrécissement secondaire, 2 ans après l’opération (Tuffier).

__ 1 récidive peu après l’opération avec élimination du drain (Wilms I1).

— 1 obturation du drain avec ictère complet, 7 mois après l’opération (Wilms III) ; on réintervient et on obtient secondairement la guérison par le même procédé.

— 10 guérisons, dont: 4 suivies quelques semaines; 1 suivie 8 mois (Wilms IL 2° opération) ; 2 suivies un an (Brin, Savariaud) ; une suivie 15 mois 1/2 (Wilms I); une suivie 4 ans (Jenkel); une suivie 7 ans (Pauchet). :

— Le drain a été éliminé souvent par l'intestin vers le quinzième jour. Mais parfois son élimination n’a pas été notée.

— Tels sont les résultats des cas où l’hépatico-duodénostomie (ou gastrostomie) sur prothèse caoutchoutée intercalaire sans suture, a été pratiquée au cours de réintervention pour fistule biliaire.

— Par un fait curieux, ils sont nettement supérieurs aux résultats de l’anastomose sur profhèse caoutchoutée avec « suture quand même ».

Il semble en effet que la première opération se prête davantage aux cas les plus difficiles, c’est-à-dire à ces cas de réintervention pour fistule biliaire. En effet, elle comporte un minimum de manœuvres :

— découverte de la lumière supérieure pour y faire pénétrer le tube ;

— implantation duodénale ou gastrique de l’autre extrémité du tube ;

— le tout complété par épiplooplastie.

Un seul point ennuyeux, c’est l’avenir de ces malades :

malheureusement, les observations sont trop peu suivies (Mathieu).