CHAPITRE IV
Le nouveau procédé d’anastomose entre le traiet fistuleux et le tube digestif.
Définition.
On appelle fistulo-gastrostomie ou fistulo-duodénostomie une variété de dérivation bilio-digestive par anastomose du trajet fistuleux lui-même à l’estomac ou au duodénum.
Historique.
Weiren a réalisé la première fistulo-duodénostomie, en 1905, mais il s’agissait d’une fistule pancréatique. Doyen, la même année, réalisait la même opération.
En 1906, Von Stubenrauch pratique une fistulo-duodénostomie pour fistule biliaire, mais avec insuccès.
D’après les recherches bibliographiques, il nous a paru que la fistulo-duodénostomie, pratiquée après fistule biliaire, avait été réalisée avec succès, pour la première fois en Amérique, par Williams, en 1913, et en France, par Pauchet, en 1910.
Plus tard, les observations publiées depuis 1923 sont les suivantes :
— En 1923 : 1 cas de Lahey ; 1 cas de Lilienthal.
— En 1924 : 1 cas de Nussbaum.
— En 1926 : 1 cas de F. B. Saint-John ; 1 cas de Masson.
— En 1929 : 1 cas de F. Weir.
— En 1930 : 1 cas de Rœder.
cas de Bani.
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10 nouveaux cas de Lahey (mais après fistule établie artificiellement comme premier temps).
— En 1931 : 1 cas de Waugh.
5 cas de Walters (dont 4, après fistule établie artificiellement).
1 cas de Biombi.
— En 1932 : 1 cas de Lowelace.
1 cas de Bréchot (de Paris).
Il faut ajouter 2 cas de fistulo-entérostomie, avec une technique un peu particulière :
— Une observation de Hildebrandt, en 1922.
— Un cas de Lagoutte et Rousselin, en 1930.
Enfin, nous n’avons pu retrouver 3 observations publiées en 1933 : Perl, Masson et Baker, Dobrotworsky. Ce qui porte au nombre de 35 les observations connues jusqu’à ce jour.
Principes qui ont permis la réalisation de cette opération.
Ici, il ne s’agit pas de favoriser la néo-formation d’un conduit biliaire autour d’une prothèse intercalaire caoutchoutée, comme nous l’avons vu dans l’hépatico-duodénostomie, avec tube de caoutchouc.
Dans la fistulo-duodénostomie ou gastrostomie, il s’agit de transplanter l’orifice du trajet fistuleux sur le tube digestif, en le suturant au contact aussi exactement que possible.
Tout au plus, certains auteurs ont cru devoir inclure un tout petit drain, plus petit que la lumière de la fistule (glissant bien sur elle), pour éviter un anneau cicatriciel sténosant au niveau de la suture d’implantation.
I. — Pour que l’on ait l'idée de se servir d’un ancien trajet fistuleux comme voie définitive de l'élimination biliaire, il faut que l’on ait pensé que ce trajet ne s’obstruerait pas aussitôt l'opération, c’est-à-dire, dès que sa fonction de fistule externe aurait été suspendue.
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Autrement dit, est-il possible qu’un trajet fistuleux, dont la fonction est pathologique, puisse avoir par la suite un rôle physiologique permanent ?
Plusieurs notions permettent de répondre : oui.
Il est un fait certain, c’est que certaines fistules biliaires internes s’installent spontanément entre les voies biliaires et le tube digestif réalisant de véritables dérivations :
— Entre la vésicule et le duodénum.
—— Entre la vésicule et le côlon transverse.
— Entre le cholédoque et le duodénum.
Parfois, il s’agit d’une découverte opératoire, ou d’une découverte radiographique après lavement ou ingestion de baryte. En tout cas, ces fistules internes, dans certains cas, existaient depuis des années et aucune raison ne semblait pouvoir les supprimer (Judd).
En effet, il n’y a pas de raisons qu’un trajet fistuleux, conduit d’occasion pathologique, s’oblitère ou se transforme du fait de l’écoulement prolongé d’un liquide organique comme la bile. Il semble, au contraire, que ce trajet va s'organiser, va modifier ses parois, pour réaliser son nouveau rôle physiologique.
L'observation de Rœder, avec pièce anatomique, semble en effet le prouver. Cet auteur prit un fragment du trajet fistuleux pour coupes histologiques. Il put constater que la couche interne de ce trajet présentait par place des plages .d’épithélium cylindrique. Mais surtout, il put mettre en évidence de nombreuses formations glandulaires : les unes coupées transversalement, les autres longitudinalement par invagination en tube. Rœder insiste sur le fait que la présence de ces glandes, peut-être plus que celle des cellules de revêtement, montre que le trajet est en voie d'organisation pour ne pas s’oblitérer.
Mais avant que cette transformation du trajet fistuleux en nouveau conduit biliaire ne soit opérée, il va traverser une période critique : en effet, sa non oblitération dépend de la pression du cours de la bile.
Lahey a beaucoup insisté sur l’importance du débit bi-
liaire et sur la pression exercée par le courant qui en résulte pour maintenir intacte la perméabilité du trajet fistuleux. Pour cet auteur, il y aurait en somme une sorte d'équilibre entre la pression du courant de bile et la tendance à se cicatriser qu'ont les tissus cicatriciels formant un trajet fistuleux. Si le cours de la bile fléchit, les parois tendent à se rapprocher et à se cicatriser.
Une condition semble donc essentielle : c’est que ce tra- Jet soit unique et ne soit pas associé à des fistules internes, qui dérivent une partie de la bile. En effet, dans son travail sur les « Fistules biliaires internes et externes », cet auteur a décrit une nouvelle méthode, qu’il a préconisée avec Walters, pour le traitement du rétrécissement des voies biliaires sans fistule.
Ce procédé consiste à faire artificiellement dans un premier temps une fistule biliaire externe, puis à la transplanter, dans un deuxième temps, sur le tube digestif. Un facteur est alors primordial, celui de la perméabilité de la fistule artificielle pendant le premier temps. Pour que le deuxième temps soit possible, il faut en effet être sûr de la valeur du trajet fistuleux. Or il s’est presenté des cas où cette fistule biliaire externe n’éliminait pas la bile d’une façon régulière ; parfois même se fermait pour se rouvrir., Lahey et Walters ont mis en évidence qu’il existait dans la plupart de ces cas des bifurcations de trajet et des anastomoses avec fistule interne vers le duodénum. Chaque fois qu’une partie de la bile passait par la fistule interne, le courant de la fistule biliaire, n’exerçant plus une pression suffisamment répétée sur les parois du trajet fistuleux, celui-ci s’oblitérait.
Cette notion est donc importante. Une fistule biliaire externe qui ne coule que partiellement, qui se ferme temporairement pour s'ouvrir de nouveau, a un trajet qui n’est pas unique, qui est mal délimité dans la profondeur de la région sous-hépatique ou qui s'accompagne parfois de fistule interne. En tout cas, c’est un trajet mauvais, ou du moins trop insuffisamment différencié, pour qu’il puisse
Anesthésie.
Si elle est générale, l’éther est indiqué; mais l'intérêt de la transplantation réside en partie, en ce qu’elle peut se pratiquer à la loco-régionale.
Voie d’abord.
Inciser sur l’ancienne cicatrice en circonscrivant l’orifice de la fistule de façon à ménager une collerette cutanée d'environ un cm. de large.
La voie d’abord sera beaucoup moins difficile que dans la recherche du bout supérieur de la voie biliaire. On trouve tout de suite le trajet dès qu’on pénètre dans l’abdomen ; on l’isole facilement de la paroi; puis, après avoir pris soin de mettre une sonde en gomme par son orifice, on commence à le disséquer. Le seul point délicat est de ne pas le léser car il devient de plus en plus friable au fur et à mesure qu’on pousse son isolement. Dès qu’il pénètre dans les grosses adhérences sous-hépatiques, il faut s’arréter pour ne pas compromettre l’avenir de ce trajet.
Quant à la recherche de l’estomac, elle est facile : avec un bon écarteur mis en dedans et soulevant la lèvre ind terne de la plaie, on arrive facilement à libérer quelques adhérences pariéto-gastriques ou épiploïques, et l’estomac se laisse attirer. Il est parfois beaucoup plus difficile de remonter le duodénum, qui est beaucoup plus profond, mais on n’est pas obligé de s’obstiner à vouloir l’amener ; nous avons vu d’ailleurs, que la fistulo-gastrostomie est même préférable.
Techniqu= de transplantation du traiet fistuleux.
— Nous éliminerons la fistulo-entérostomie extra-abdominale de technique tout à fait spéciale que nous étudierons à part.
— De plus, parmi les anastomoses du trajet fistuleux à
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l'estomac ou au duodénum, il faut considérer deux variétés
1° L’anastomose par transplantation avec suture au contact, telle que l’ont décrite les chirurgiens américains, celle qu'il faut employer si l’on veut bénéficier de tous les avantages de l’anastomose du trajet fistuleux au tube digestif, au point de vue des résultats éloignés.
2° L’anastomose entre le trajet fistuleux, trop court ou très peu disséqué, et l’estomac, au moyen d’une sonde de caoutchouc intercalaire, pour subvenir à la solution de continuité, sans suture. C’est la plus simple des dérivations bilio-digestives. Elle demande le minimum de manœuvres, peut se faire à l’anesthésie locale ; c’est l’opération indiquée chez un malade dont l’état général est précaire (Bréchot). Nous l’étudierons ultérieurement en particulier.
—- Nous n’envisagerons donc ici que la transplantation.
— L’incision pratiquée sur le tube digestif pour réaliser la transplanfation est à préciser :
— elle ne doit pas être trop étroite pour ne pas serrer le trajet : en moyenne, 2 cms.
— elle doit être pratiquée généralement :
— sur le duodénum, au niveau de la face antérieure de la partie mobile de la première portion, souvent près du bord supérieur.
— sur l’estomac, au niveau de la face antérieure de la région prépylorique, plus près de la petite courbure que de la grande.
— mais son siège peut varier suivant les cas, suivant la disposition du trajet fistuleux, car il ne faut pas que les sutures soient en traction ; pour cette raison d’ailleurs, il faut amener l’estomac ou isoler le duodénum.
— Nous insisterons sur deux inconvénients à éviter :
1° D’une part, la mauvaise irrigation du trajet.: c’est dire qu’il faut lui ménager de bonnes adhérences sous-hépatiques, ne pas l’isoler sur une trop grande longueur. D'ailleurs, le segment intrapariétal du trajet, ajouté au segment qui s’étend de la paroi abdominale aux premières
adhérences sous-hépatiques, suffit pour pouvoir amener le tube fistuleux au tube digestif.
2° D'autre part, un autre inconvénient est à éviter : c’est la possibilité de rétrécissement cicatriciel annulaire au niveau de la ligne de suture, si celle-ci est pratiquée juste au point d’abouchement du trajet dans l’estomac ou le duodénum. Plusieurs artifices ont été proposés, comme nous le verrons, pour faire porter les sutures à distance de ce point d’abouchement.
— La transplantation du trajet fistuleux a été réalisé:
— Sur le duodénum par : (Williams, Lahey, Pauchet, Walters, Rœder, Bani, Waugh, Biombi, Nussbaum).
— Sur l’estomac par: (Lilienthal, Saint John, Lahey, Walters).
—— Plusieurs techniques ont pu être réalisées ; elles ont été employées indifféremment, que la transplantation porte sur l’estomac ou sur le duodénum.
ETUDE DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES DE TRANSPLANTATION DU TRAJET FISTULEUX SUR L'ESTOMAC OU SUR LE DUODÉNUM
Parmi les différentes techniques, employées par les chirurgiens qui ont réalisé cette opération, nous pouvons distinguer 5 procédés :
I. — Transplantation par anastomose termino-latérale pratiquée comme une bouche de gastro-jéjunostomie, en 2 plans de sutures continues (Fig. 7).
Il faut pour cela que le trajet ait un gros calibre et que ses parois soient très résistantes. C’est en tout cas un procédé délicat.
Ce procédé a été réalisé par Waugh (Observation X), de la façon suivante : Après avoir disséqué le trajet fistuleux et réséqué la collerette cutanée, on fixe d’abord le bord inférieur du contour de l’orifice fistuleux., à la séro-musculeuse du duodénum par un surjet; puis on pratique vis-à-
vis une ouverture linéaire de la paroi duodénale; profitant ainsi des deux bouches, d’une part fistuleuse, d’autre part duodénale, on fait une anastomose termino-latérale, par surjet continu au catgut, un peu comme on le fait dans une gastro-jéjunostomie. On complète par une épiplooplastie.
Ce procédé a l'inconvénient de faire porter les sutures au point d’abouchement.
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