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IV. — Transplantation par anastomose termino-latérale avec suture, réunissant le pourtour de l’orifice duodénal ou gastrique à la paroi externe du trajet fistuleux, celui-ci étant attiré dans le duodénum par un fil de soie (Planches I et II).

— Le but de la traction par fil de soie est de faciliter la pénétration du trajet dans l’estomac pour assurer la suture sur la paroi externe du tractus.

— Ce procédé peut être réalisé différemment suivant le mode de pénétration du fil de traction dans la lumière de l'estomac :

a) Il suffit de faire pénétrer la soie par un simple trou d’aiguille au-dessous de l’incision duodénale ou gastrique. La soie, une fois pénétrée dans l’estomac, en ressort par l'incision pratiquée pour la transplantation; puis elle est attachée à l’extrémité du trajet fistuleux. Liliénthal a ainsi fait pénétrer la soie dans la région prépylorique, près de la grande courbure. Walters a employé ce procédé au niveau du duodénum.

b) Lahey pratique différemment : Il fait une contre-incision un peu au-dessous de l’incision pratiquée pour la transplantation; il attache la soie à l’extrémité du trajet fistuleux; avec une pince, que l’on a fait pénétrer par la contre-incision, puis ressortir par l’incision de transplantation, on attire la soie dans l’estomac et amène le trajet. L’auteur profite de cette contre-incision pour poser quelques points de fixation endo-gastriques. |

— Ce procédé peut également être réalisé différemment suivant le mode de fixation de la soie à l'extrémité du trajet fistuleux :

a) Lilienthal conserve la collerette cutanée et fixe la soie par un point circulaire.

b) Lahey résèque la collerette, introduit une petite sonde dans le trajet, ia fixe par un fil serré sur le fractus contre la sonde, et attache la soie de traction sur ce trajet ainsi monté.

— Bref, grâce à cette soie de traction, on peut attirer franchement le trajet dans la lumière de l’estomac. On

PLANCHE I MENCIÈRE

(D’après Lahey, légèrement modifié) Le trajet fistuleux est représenté avant sa libération. En médaillon, le trajet est isolé sur une longueur comprenant l’épaisseur de la paroi et la distance qui sépare cette dernière des adhérences sous-hépatiques.

fait maintenir cette soie par un aide; puis avec deux pinces à intestin, fixées au niveau de l’orifice gastrique, on attire l'estomac le long du trajet fistuleux. Ainsi, son segment restant isolé est réduit au minimum, une bonne partie du trajet fistuleux étant dans la lumière de l’estomac. — On fixe alors l’orifice duodénal ou gastrique à la paroi externe du trajet par des points de catgut chromé.

Paroi gas/rique

RSR

KV ES KR

SANDINEN AS

NN T6 SSI

Le

co//erelfe cufsnée F1G. 10 (d’après Saint John)

— On coupe la soie de traction avant que cette suture ne soit achevée. Puis on termine par un enfouissement à la soie autour de l’implantation du trajet fistuleux dans l’estomac. On peut y adjoindre une épiplooplastie. Il faut éviter la traction sur les sutures. Lahey met parfois des fils d'appui entre la séro-musculeuse de l’estomac et les tissus d’adhérences sous-hépatiques. Enfin, il est préférable de terminer par un enfouissement autour de l’orifice de pénétration de la soie de traction.

V. — Transplantation par anastomose termino-latérale avec le procédé de suture de la collerette cutanée à l’orifice digestif (Fig. 10).

Ce procédé a été réalisé par Saint John (Obs. V), au niveau de l’estomac.

Après avoir conservé, sur une marge de 1 cm. environ, la collerette cutanée de l’orifice fistuleux, et libéré le trajet, il pratique une incision d’environ 3 ems, sur la face antérieure de la région prépylorique; il y introduit facilement la collerette cutanée et suture sa marge à la muqueuse stomacale; puis, faisant glisser la séro-musculeuse de lestomac, par-dessus ce plan de suture cutanéo-muqueux, il la fixe à la partie externe du trajet fistuleux. Il termine par un enfouissement ou une épiplooplastie.

Ce procédé est assez ingénieux pour éviter la ligne de suture au niveau du point d’abouchement.

Conclusions :

Telles sont les différentes techniques de transplantation du trajet fistuleux qui ont été pratiquées. Les procédés, avec simple suture circulaire, sont à rejeter, du fait du danger de rétrécissement cicatriciel. Par contre, tous les autres procédés, où la suture porte à distance de l’abouchement, semblent pouvoir donner des résultats identiques. Nous en reparlerons ultérieurement.

Disons qu’il est préférable de drainer le foyer avec une mèche ou un petit drain, mesure de sécurité.