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Nous allons maintenant envisager deux techniques un peu particulières : la fistulo-gastrostomie sans suture avec tube de caoutchouc intercalaire, et la fistulo-entérostomie extra-abdominale.

Technique de la fistulo-gastrostomie sans sutures avec tube de caoutchouc intercalaire.

Cette opération a été réalisée par Bréchot (Obs. XII).

Elle consiste à libérer le moins possible le trajet fistuleux, à y introduire l’extrémité d’une sonde de Nélaton à bout coupé N° 16, et à enfouir l’autre extrémité de cette

sonde dans une petite ouverture gastrique. On peut pratiquer un enfouissement à la Witzel sur 4 à 5 cms.

C’est une technique à retenir, vu sa simplicité, et sa bénignité. On peut la faire à la loco-régionale; elle peut rendre de grands services pour rétablir le cours de la bile chez un malade dont l’état est précaire. Faut-il systématiquement la préférer à la méthode de transplantation directe? Certes, elle est moins choquante et plus facile à exécuter, mais au point de vue des résultats éloignés, c’est le problème de l’avenir d’un tube de caoutchouc intercalaire qui

se pose.

Technique de la fistulo-entérostomie extra-abdominale.

Le principe consiste à pratiquer une anastomose extraabdominale entre l’orifice du trajet fistuleux et un segment de grêle sorti de l’abdomen après exclusion en Y. Cette opération avait été réalisée expérimentalement chez le chien, dès 1906, par Von Stubenrauch.

On taille une collerette cutanée autour de l'orifice fistuleux que l’on isole dans la paroï, sans pénétrer dans labdomen. On achève l’incision du tissu cellulaire transversalement, jusqu’à la ligne médiane, puis verticalement, jusqu’à l’ombilic. On taille ainsi un lambeau de tissus superficiels, que l’on rabat. Puis on pratique une laparotomie médiane sus-ombilicale. Exclusion en Y d’une anse grêle. Le bout exclu est fermé, puis passé à travers le méso-côlon; il est amené dans l’incision médiane, puis couché jusqu’à l’orifice fistuleux, sous le lambeau cutané relevé. On ferme de suite l’incision de laparotomie. Puis on réalise en dehors de l’abdomen l'implantation de l’orifice fistuleux disséqué, sur la face latérale de lintestin. Une petite sonde a été préalablement introduite dans le trajet fistuleux ; elle passe dans l'intestin par le point d’anastomose, et en ressort par un petit orifice situé plus bas, ce qui permet de drainer la bile pendant quelques jours et d’enlever la sonde. Le volet cutanéo-graisseux est rabattu sur l’anse

intestinale qui court horizontalement sur la paroi abdominale, et sous le tissu cellulaire.

Le but de cette intervention est de réduire au minimum la dissection du trajet, tout en faisant une anastomose extra-abdominale pour diminuer le risque opératoire.

Elle a été réalisée par Hildebrandt, en 1922, et par Lagoutte et Rousselin, en 1930, avec deux guérisons, dont l’une revue un an après.

Mais c’est une opération compliquée, de pronostic aléatoire, et qui s’écarte du but de la transplantation : facilité et bénignité.