INDICATIONS
Les indications des fistulo-gastrostomies (ou duodénostomies) peuvent se poser dans trois sortes de cas :
1° Il est des cas où la transplantation du trajet fistuleux dans le tube digestif est une indication de force majeure : ce sont ceux où l’hépatico-duodénostomie sur prothèse de caoutchouc est irréalisable, du fait que parmi les adhérences, il est impossible de trouver la lumière du segment sus-strictural. C’est pourquoi Waugh insiste sur le fait que, même si l’on part avec l’idée de faire une dérivation par Pintermédiaire du moignon biliaire, il faut avoir la prudence de ménager le trajet fistuleux dès le début de l’opération.
2° Lorsqu'il s’agit d'une réintervention après échecs de tentatives antérieures de restauration des voies biliaires, étant donné les adhérences, la seule indication raisonnable
PLANCHE II MENCIÈRE
(D’après Lahey, légèrement modifié) Transplantation du trajet fistuleux au niveau de la région pré-pylorique de l’estomac. Le foie étant relevé, le trajet semble incurvé, mais il reprendra sa position normale lorsque le foie sera abaissé (en médaillon).
est la transplantation du trajet fistuleux. Rœder a obtenu ainsi un très beau résultat, en réintervenant après un échec de cholédoco-duodénostomie. Bani a obtenu un bon résultat au cours d’une troisième réintervention.
3° Dans d’autres cas l’hépatico-duodénostomie sur prothèse est peut-être réalisable, mais cette opération demande une dissection soignée, elle est parfois longue et assez choquante, aussi si l’état général est précaire, il vaut mieux lui préférer la fistulo-gastrostomie, beaucoup plus simple. Tels sont ces deux malades de Bréchot, dont l’état précaire était identique : l’un succomba après une cholédoco-duodénostomie, l’autre guérit après fistulo-gastrostomie. Et même dans ces cas, on peut, au besoin, simplifier encore : une extrémité de la sonde étant introduite dans le trajet, l’autre étant enfouie dans l’estomac.
— On peut donc conclure que 3 indications de fistulogastrostomie ne semblent pas devoir être discutées : soit pour raison de nécessité, étant la seule opération réalisable, soit pour raison de prudence, étant l’ultime intervention tentée après plusieurs échecs, soit surtout pour raison de terrain, le malade n'étant pas en état de supporter une opération plus importante.
Telles sont donc les indications qui ne semblent pas devoir être discutées.
Mais une question se pose alors : lorsque l’hépatico-gastro ou duodénostomie avec tube de caoutchouc est réalisable, et que l’état général le permet, faut-il lui préférer systématiquement la transplantation du trajet ?
Cette question sera l’objet du prochain chapitre.
n’était pas recouvert d’épithélium à sa partie moyenne, sur une longueur d’un demi-centimètre, 152 jours après l'opération. Il semble de ce fait qu’il y ait lieu de faire quelques réserves sur la destinée ultérieure du canal. Etant donnée l’habituelle rétraction des tissus fibreux, on peut se demander si, au niveau de ce petit segment non recouvert d’épithélium, il ne se serait pas formé un rétrécissement ultérieur. Gernez cite, en effet, le cas d’un rétrécissement survenu 4 ans après l’intervention, juste au niveau de la partie moyenne du conduit néo-formé, juste à l'endroit où il n’était pas recouvert d’épithélium.
b) Faut-il craindre la possibilité d’un rétrécisement, au niveau d’un trajet fistuleux transplanté ? On ne peut le dire. Il serait bien intéressant d’avoir une pièce prélevée, au cours d’une autopsie, longtemps après l'intervention, pour voir l’état du trajet fistuleux.
Rœder a présenté des coupes d’un trajet fistuleux partiellement épithélialisé mais il s’agissait de fragments prélevés sur le trajet, avant la transplantation.
3° On peut se demander enfin si la prothèse caoutchoutée détermine la formation d’un néo-canal, ou permet seulement une anastomose par adhérence, avec un simple point de contact entre le tube digestif et le moignon supérieur de la voie biliaire.
— On peut constater en effet que la pièce de Desplas comprend :
— D'une part un canal hépatique très dilaté.
— D'autre part un duodéno-pylore qui lui est adhérent.
— Et dans la partie intergastro-hépatique, un tout petit canal fibreux étanche, assurant l’anastomose sur 1 em. environ.
Il semble que le néo-canal formé autour du tube de caoutchouc se soit rétracté entraînant le duodéno-pylore, presque au contact du canal hépatique, auquel il est venu adhérer en suivant la sonde comme conducteur.
Dans une communication faite à la Société Médicale d’Iéna, le 14 décembre 1922, Nicolas signale un cas en fa-
veur de cette opinion. Il s’agit d’un malade chez qui on avait pratiqué une anastomose sur tube de caoutchouc, el chez qui on a dû réintervenir pour ictère, 5 mois après. On ne trouva pas un néo-canal à proprement parler ; mais le duodénum était attiré très haut, contre le tronçon de l’hépatique et lui était adhérent.
On peut donc se demander si ce processus n’est pas celui vers lequel doit tendre l’anastomose sur tube de caoutchouc. S'il en était ainsi, il semble que l’anastomose par l’intermédiaire du trajet fistuleux réaliserait plus facilement cette attraction du duodéno-pylore.
Mais, comme on le voit, ces constatations anatomo-pathologiques ne permettent pas de conclure.
11. — Par contre, la comparaison des résultats éloignés de la dérivation par l’intermédiaire d’un traiet fistuleux d’une part, d’un tube de caoutchouc d’autre part, est intéressante.
A. — Recherchons d’abord les résultats éloignés de l'anastomose pratiquée sur tube de caoutchouc comme pièce intercalaire.
— Nous avons pu retrouver 22 cas où l’on a pu étudier les suites opératoires :
— 11 cas cités par Lecène et Gaudart d’Allaines (Journal de Chirurgie, t. XX, p. 237); (Jenkel, Wilms I, Brin, Savariaud, Wilms II, Wilms III, Tuffier, Brewer, Simon, Voelcker III, Erdmann IT).
— 1 cas opéré par Pauchet (Pratique Chirurgicale, fascicule V, 1926).
— 8 cas qui ont pu être réunis par Eliot (Annals of Surgery, t. 77, 1923, p. 765).
— 1 cas opéré, en 1925, par Mayo et rapporté par Walters (J. À. M. À. t. 96, avril 1931).
— 1 cas de Jopson (Annals of Surgery, 77, 1923, p. 765).
— Sur ces 22 observations, nous avons pu noter les constatations suivantes :
— 9 cas n’ont donné qu’une guérison incomplète, trou-
blée de poussées douloureuses et ictériques, petits signes témoignant d’un certain degré de stase des voies biliaires ou de légère angiocholite (Mayo; 8 cas cités par Eliot).
__ 1 récidive avec élimination du drain (cas Wilms IT).
__ 1 obstruction cholédocienne, avec ictère et selles décolorées, due, soit à un rétrécissement, soit plutôt à l’obturation du drain, puisque celui-ci n’a pas été éliminé (cas Wilms III).
— 1 obstruction survenue 2 ans après, avec ictère progressif, due vraisemblablement à un rétrécissement du canal néo-formé, le tube ayant été éliminé (cas Tuffier).
—— 4 malades ont été guéris et revus sans avoir présenté de troubles, mais seulement quelques mois après l’opération : donc pas assez suivis (Brewer, Simon, Voelcker III, Erdmann II).
— 6 guérisons complètes, les malades ayant été revus longtemps après l’opération (au moins un an) n’ayant présenté depuis aucun trouble biliaire :
— (Jenkel) revu 4 ans après.
— (Wilms I) revu 15 mois 1/2 après.
— (Brin) revu 1 an après.
— (Savariaud) revu 1 an après.
— (Pauchet) revu 7 ans après.
— (Jopson) revu 1 an 1/2 après.
Par un fait curieux, chez 4 de ces malades, le drain a été enlevé ou éliminé :
— Dans le cas de Brin, le drain est tombé le quinzième jour.
— Dans celui de Savariaud, la sonde est éliminée le vingtième jour par les selles.
— Dans le cas de Wilms I, le tube n’est plus retrouvé à la radio un mois après l’opération.
— Enfin dans celui de Jenkel, le tube a été retiré par la plaie, au bout de 3 semaines, par un fil que l’on avait passé en anse sur le drain.
Cette remarque faite, il est permis de se demander si les troubles qui surviennent secondairement ne sont pas
dus à l’obturation du drain laissé indéfiniment dans les voies biliaires.
B) Recherchons maintenant les résultats éloignés après la transplantation du trajet fistuleux sur le tube digestif :
— Nous avons pu retrouver 28 cas où l’on a pu étudier les suites opératoires :
— 1 cas de Stubenrauch (Chirurg. Congress. Deutsch Gesselsch. f. Chir., Berlin, 1906).
— 1 cas de Williams (Annals of Surgery, vol. 89, juin 1929, p. 942).
— 1 cas de Pauchet (Prat. chirurgicale, fasc. 5, 1926).
— 1 cas de Lahey (J.A.M.A. vol. 80, 1923, p. 893).
— 1 cas de Lilienthal (Annals of Surgery, vol. 77, 1923, p. 765).
— 1 cas de Nüssbaum (Zentralblatt für Chirurgie, 1924, an. 51, p. 2520).
— 1 cas de Saint-John (Annals of Surgery, vol. 83, p. 855, juin 1926).
— 1 cas de Weir (Proc. Staff. Meeting Mayo Clinic, 6 mars 1929, t. 4, p. 76).
— 1 cas de Roeder (Annals of Surgery, 91, p. 144, janvier 1930).
.. — 1 cas de Bani (I! Policlinico Sez. Pratica, mai 1930, an. 37, p. 659).
— 9 nouveaux cas de Lahey (Annals of Surgery, 92, oct. 1930, p. 649).
— 1 cas de Waugh (Brit. J. Surgery, vol. 18, p. 581, avril 1931).
— 4 cas de Walters (J.A.M.A., 96, p. 1121, avril 1931).
— 1 cas de Biombi (Minerva Med., 2, p. 695, nov. 1931).
— 1 cas de Lowelace (South Western Med. vol. 16, p. O2 AVE 192).
— 1 cas de Brechot (Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir. de Paris, 22 juin 1932).
— 1 cas de Lagoutte et Rousselin (Lyon Chirurgical, t. 29, p. 191, mars-avril 1932).
- Sur ces 28 observations, nous avons pu noter les constations suivantes :
—— Dans 13 cas, guérison complète, les malades ayant été revus longtemps après l’opération (au moins un an après), n'ayant présenté depuis aucun trouble biliaire :
— (Williams) revu 15 ans après.
— (Pauchet) revu 15 ans après.
— (Saint-John) revu 21 mois après.
— (Banni) revu 1 an après.
— (Waugh) revu 1 an après.
— (Biombi) revu 1 an après.
— 6 cas de Lahey, dont 2 revus 7 et 8 ans après.
— (Walters) revu 2 ans après.
— 2 malades revus deux ans après l’opération complètement guéris, mais sans pouvoir préciser s'ils étaient exempts de troubles (Lowelace, Weir).
— 2 récidives (Von Stubenrauch, Lahey).
— 4 cas que l’on peut traiter de guérison incomplète, car surviennent de temps en temps des petits signes de stase des voies biliaires ou de légère angiocholite, avec poussées de température, léger ictère et poussées douloureuses :
— 2 cas de Walters.
— 1 cas de Lahevy.
— 1 cas de Lagoutte et Rousselin.
— Enfin 7 malades guéris, mais trop peu suivis (Nussbaum, Lahey, Lilienthal, Roeder, Brechot, Hildebrandt, Walters).
CONCLUSIONS
Nous pouvons constater :
1° Que la différence du nombre des guérisons complètes et définitives est en faveur de la transplantation du trajet fistuleux : 13 contre 6.
2° Par contre nous trouvons parmi les cas de guérisons incomplètes (avec poussées douloureuses et ictériques) :
— 9 cas après la dérivation par tube de caoutchouc intercalaire.
DA
— Et 4 cas seulement après l'implantation du trajet fistuleux.
3° Bien plus, alors que nous ne trouvons aucun cas de rétrécissement complet au niveau du trajet transplanté, nous trouvons deux cas d’obstruction complète, après anastomose hépatico-digestive sur tube de caoutchouc, qu’il s'agisse d’obstruction de ce dernier ou de rétrécissement du néo-canal.
Nous voyons que les résultats obtenus à distance entre ces deux opérations semblent plutôt en faveur de la transplantation du trajet fistuleux.
Il ne faut pas oublier en effet que si la méthode avec prothèse caoutchoutée a donné de beaux résultats immédiats, malheureusement les cas ont été trop peu suivis pour que l’on puisse infirmer la possibilité d’obstruction du drain ou de rétrécissement ultérieur.
— Il faut insister d’autre part :
— sur la difficulté, — sur la gravité, de ces réinterventions pour fistule biliaire.
— Il est certain que l’anastomose du trajet fistuleux, directement à l’estomac ou au duodénum, est beaucoup plus simple; elle ne réclame pas, en effet, la découverte difficile du segment supérieur de la voie biliaire, et ne demande qu’un minimum de manœuvres.
— Enfin et surtout, c’est une opération beaucoup moins choquante que l’anastomose sur prothèse caoutchoutée, d'autant plus qu’il s’agit de malades dont l’état général est précaire.
— Il semble donc, comme le concluent A. Gosset et D. Petit-Dutaillis, dans leur Rapport au Congrès de Vichy (1932), que l’anastomose du trajet fistuleux au tube digestif est la méthode de choix, lorsqu'on réintervient pour une fistule biliaire post-opératoire.
MENCIÈRE 1
