MALADES PRÉSENTANT UNE FISTULE VÉSICULAIRE
Observations de fermeture extra-péritonéale de fistule vésiculaire.
Obs. 1 (Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, tome XXVIII, p. 30, 1924).
Mlle Marthe Gu.…, 39 ans.
Opérée, le 2 juillet 1924, pour ictère chronique par rétention.
Il n’y a pas de calculs dans la voie biliaire principale.
La vésicule est grosse, sans calculs.
On pense à une stase cholédocienne par cholédocite ou pancréatite chronique.
Une fistule biliaire persiste.
Un examen bactériologique de la bile donne une bonne réponse.
L’obturation temporaire de la sonde ne donnant aucun trouble, on pratique une fermeture extra-péritonéale de la fistule, le 26 novembre 1924.
La malade sort le 8 décembre 1924 la fistule fermée.
- Obs. 2 (Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, tome LXIL, p. 48, 1928).
Mlle Chart, 36 ans.
Opérée le 11 juillet 1928 par le Professeur Gosset, pour ictère chronique par rétention et on pensait à calcul du cholédoque.
On tombe sur une vésicule énorme, très distendue, à parois souples, contenant 100 grammes de bile jaune foncée, sans calculs vésiculaires.
Après ponction de la vésicule on explore le cholédoque par palpation externe : on ne sent aucun calcul.
Cholécystostomie. ;
Une fistule biliaire persiste.
L’examen bactériologique de la bile est favorable.
L’obturation de la sonde ne donnant aucun trouble, on ferme la fistule suivant la technique habituelle, le 24 octobre 1928.
La malade sort le 10 novembre 1928, la fistule complètement fermée.
Obs. 3 (Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, tome XCV, p. 12, 1931).
Mme Don, 50 ans.
Opérée le 31 mai 1931, par le Professeur Gosset, de cholécystostomie pour pancréatite chronique.
Une fistule vésiculaire persiste.
Pas de troubles après la fermeture temporaire de la sonde.
Fermeture, le 15 décembre 1931, par la technique habituelle.
La malade sort le 31 décembre 1931, la fistule fermée.
Obs. 4 (Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, tome XCIV, p. 90, 1931).
M Los, 34tans.
Cholécystostomie, le 22 juillet 1931. L'opération avait été décidée pour un état cholémique progressif.
On ne trouve pas de calculs.
Une fistule persiste.
Pas de troubles après fermeture temporaire de la sonde.
Fermeture de la fistule le 25 novembre 1931.
Incision de la cicatrice, contournant l’orifice de la fistule. Excision du trajet pariétal et suture au catgut de l’orifice vésiculaire sans ouvrir le péritoine, Soie 0 bis sur la peau.
Le malade sort le 7 décembre 1931.
Obs. 5 (Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, tome LXXX, p. 11, 1930).
M. Lag.…, 52 ans.
Opéré, le 5 mars 1930, pour ictère progressif par rétention.
Il n’y a pas de calculs du cholédoque.
Cholécystostomie.
Ï persiste une fistule biliaire qui a le diamètre d’une lentille. La sonde y pénètre de 6 mm. Pas d’obstacle sur le cholédoque.
Opéré le 30 juillet 1930 : libération de la fistule, résection intrapariétale de celle-ci. Fermeture de l’orifice vésiculaire au catgut. Soie sur la peau.
Le malade sort le 1 août 1930, la fistule totalement fermée.
Obs. 6 (Docteur CosTANTINI, d’Alger) (Comptes rendus du Congrès Français de Chirurgie, 1923).
M... Jean, âgé de 31 ans, entre le 23 avril 1923, pour violentes douleurs dans la région épigastrique.
Il y à dix mois notre malade a été opéré d’un kyste hydatique du foie. L’opération fut faite sans incident et la guérison paraissait complète au bout d’un mois.
En février, puis deux fois en avril 1923, ce malade présente des
crises douloureuses sous forme de coliques, siégeant dans l’hypocondre droit et à l’épigastre.
Après ces crises, apparition d’un ictère franc, avec selles décolorées, urines foncées et fièvre. En même temps, prurit intense. Chaque fois, le malade se met au lit, se purge, tous les phénomènes disparaissent entre cinq et vingt jours.
Dans l'intervalle de ces crises, troubles digestifs marqués par une sensation de fièvre, et des digestions pénibles trois à quatre heures après les repas.
A son entrée, le malade ne présente pas d’ictère, pas de fièvre, il est très amaigri.
Bientôt, une crise douloureuse apparaît, suivie d’ictère et de fièvre. É
L'examen des urines montre des pigments biliaires et de l’urobiline, |
La fièvre est élevée à 39°5. L’ictère est franc. Les selles sont décolorées. -
Devant cet ictère et cette fièvre qui ne cède pas après quinze jours d’application de glace, nous nous décidons à intervenir.
Opération le 31 mai 1923. — Anesthésie éther. La vésicule biliaire est grosse. Ses parois sont épaissies. Elle est bridée par des adhérences que nous sectionnons facilement.
Le pédicule hépatique est aisément découvert. Le cholédoque est très gros. La palpation ne fait sentir de calcul ni dans la vésicule ni dans la partie accessible de la voie principale.
Le duodénum s'étale remarquablement et de suite nous voyons encadrée par lui la tête du pancréas qui est très volumineuse, mais de couleur normale. La palpation montre qu’elle est dure. Il y a, à n’en pas douter, un gros foyer de pancréatite.
Le cholédoque est certainement comprimé par la glande augmentée de volume. Nous décidons de faire une cholécystostomie de drainage.
Suites opératoires assez bonnes. Par la fistule s’écoule de la bile blanche et du mucus puis le flot biliaire arrive le deuxième jour.
Dès lors la température baisse. Le malade, qui était dans un état de faiblesse extrême, reprend ses forces progressivement.
La fistule donne abondamment. Au bout de trois semaines les selles commencent à se recolorer.
Depuis cette époque l’augmentation de poids est progressive.
Qüant à la fistule, elle donne de moins en moins, cependant elle demeure sous forme de petit orifice punctiforme qui laisse passer une certaine quantité de bile. Les selles sont toujours bien colorées. :
La radio élimine tout calcul.
Le 23 août, nouvelle opération dans le but de fermer la fistule. Le fond de la vésicule est dégagé et à son niveau l’orifice fistuleux est suturé,
Quarante-huit heures après, le pansement est souillé de bile.
Cet état dure 4 jours, puis l’écoulement biliaire diminue et la fistule se ferme progressivement.
Le 5 septembre, la plaie opératoire est cicatrisée.
Le malade se lève et nous quitte en parfait état le 15 septembre 1923. 11 ne souffre plus ; le facies est florissant, les forces sont revenues. La digestion est facile et les selles sont normales.
Observations de cholécysto-gastrostomie pour fistule vésiculaire.
Obs. 1 (Professeur GossET, Thèse de Lubin, 1926).
Mme V…, 46 ans. Entre pour la première fois à l’hôpital le 18 mars 1921 pour ictère.
Le 1° janvier 1921, sans cause apparente, brusque douleur dans l’hypocondre droit, irradiant bientôt à tout l'abdomen, à la région lombaire, à l’épaule droite. Cette douleur, qui s’accompagne de frissons, dure 2 à 3 heures. Pendant 6 jours, la douleur apparaît de la même façon, durant 2 à 3 heures, puis elle cesse. Maïs, à ce moment, une poussée thermique à 41 se produit, précédée d’un grand frisson avec céphalée violente. Le lendemain, la température est redevenue normale ; mais, trois jours après, nouvelle poussée thermique, ictère franc avec prurit, décoloration des matières.
Depuis cette période, ictère constant, mais variant d'intensité. La température monte le soir à 38 ou même 40. Constipation, deux vomissements. À l’examen, on trouve le foie gros et douloureux à la palpation.
3 avril : La fièvre persiste, oscillante. La malade s’affaiblit et maigrit, le météorisme augmente.
6 avril : La fièvre baisse. La palpation, devenue plus facile, permet de reconnaître une grosse vésicule.
Temps de coagulation : 1040”.
On pose le diagnostic de calcul du cholédoque.
Première opération le 18 avril 1921 (Professeur Gosset)}. Anesthésie rachidienne à la scurocaïne,
Diagnostic opératoire : Pancréatite de la tête, compression du cholédoque.
Nature de l'intervention : Cholécystostomie.
Incision transversale. On aperçoit une grosse vésicule piriforme, un cholédoque dilaté. On ne sent pas de calculs. Foie normal. On ponctionne la vésicule et on retire une centaine de grammes de bile très foncée. Le pancréas est gros, très dur. Il y a, au niveau de l’ampoule de Vater, une tumeur grosse comme une noisette, qui n’a pas la dureté d’un calcul, incluse dans l’ampoule même, donnant l’impression d’un petit polype. On a, à ce moment, la tentation de faire une taille duodénale pour aller à ce petit polype (?) pédiculé, mais il y a une lésion pancréatique tellement forte, avec induration de la tête, que le drainage de la vésicule s’impose.
Dans ces conditions, on amène la vésicule au dehors, on la fixe à la gaine profonde du droit, puis à la gaine antérieure, enfin à la peau, car la malade a eu de la fièvre et il y a intérêt à faire un drainage vésiculaire longtemps maintenu. On résèque un peu de fond de la vésicule pour examen histologique. On fixe la vésicule par quatre points en haut, en bas, à droite et à gauche, aux muscles, puis à la peau. Drain. Soies sur la peau.
Suites opératoires : Ecoulement de bile très abondant ee les premiers jours, plus d’un litre. 500 gr. de sérum glucosé intrarectal les deux premiers jours. Température à 38°7 le soir du troisième jour ; légère congestion des bases : cataplasmes sinapisés.
Examen microscopique de la bile prélevée lors de l’opération : Gram : quelques amas de bacilles courts, à bouts arrondis encapsulés, Gram négatif.
Cultures (gélose et bouillon) : développement de cultures pures de bacille de Friedlander.
Vésicule : Examen histologique : le chorion est très fortement congestionné : on y voit de très nombreux capillaires, souvent très dilatés. Il présente de plus une tendance à la sclérose ; on y trouve des fibres conjonctives qui s’orientent généralement autour des faisceaux.
Quelques polynucléaires figurent parmi les éléments qui infiltrent le chorion. La sous-séreuse, légèrement sclérosée, renferme de gros vaisseaux dilatés.
Les fils sont enlevés le neuvième jour. À partir du neuvième jour, la bile s’écoule régulièrement par le drain : 1 litre 1/2 environ par jour. Les selles sont colorées, les urines sont claires. Pas de nausées.
La malade sort le 16 mai 1921, allant bien.
13 juillet 1921 : Pas de modification dans l’état général : la bile s’écoule toujours au taux de 1 litre 1/2 par jour. Pas de fièvre. Digestions assez bonnes. Pas d’amaigrissement.
19 octobre 1921 : Depuis 8 jours, les selles se décolorent et, l'écoulement de bile n’est plus que de 1/2 litre.
11 janvier 1922 : Aucun trouble fonctionnel.
L'examen bactériologique de la bile est fait le 12 février et le 10 mars : colibacilles et staphylocoques.
Le 24 mai 1922 : La fistule existe toujours, l'écoulement de bile a augmenté. Les selles sont cependant un peu colorées. La malade se sent très affaiblie, se plaint d’inappétence et de démangeaisons sur tout le corps.
Elle entre à nouveau à l'hôpital.
Urée sanguine : 0,25 0/00.
Deuxième opération le 29 mai 1922 (Professeur Gosset).
Diagnostic opératoire : Tumeur de l’ampoule de Vater. Nature de l'intervention : cholécysto-gastrostomie.
Incision transversale, en contournant par une incision elliptique le trajet fistuleux ; on pénètre dans le ventre. On libère complètement la vésicule et comme elle est encore très longue, on résèque l'extrémité qui était abouchée à la peau, et on anastomose cette vésicule dans l’estomac avec un premier plan de suture non perforant à la soie fine. Puis on ouvre l'estomac par une petite incision qui n’est pas même grande comme une pièce de 0 fr. 50 et on suture au catgut à points séparés. On va ensuite explorer le duodénum afin de voir les modifications des lésions. Il y a toujours un très gros noyau de l’ampoule de Vater comme il y a un an, dur, inenlevable. L’anastomose est faite à trois travers de doigt du pylore à peu près.
Suites opératoires très bonnes.
Les selles se recolorent. Les fils sont enlevés le douzième jour et la malade sort le 21 juin 1922.
Octobre 1922 : Les selles sont colorées ; il n’y a plus de douleurs. La malade a fait une cure à Vichy.
En octobre, elle a eu un accès de fièvre avec frisson et vomissement de bile. Plus de démangeaisons. Elle a engraissé de 3 kgs 100.
La malade n’a pas été revue depuis cette époque.
Obs. II (Professeur Gosser. Thèse de Lubin, 1926).
Mme H.., 56 ans. Entre pour la première fois à l'hôpital le 25 février 1922.
De 1913 à 1920, toutes les cinq semaines, répétition d’une crise doudureuse de l'hypocondre droit, sans jamais de fièvre ni d’ictère.
De 1920 à 1922, crises plus rapprochées, durant 3 à 4 jours, avec vomissements de bile et parfois un peu d’ictère, mais sans décoloration des matières.
Le dimanche 17 février 1922, la malade a eu une crise. Le jeudi, ictère cutané et selles décolorées.
L'état général est bon. Bon appétit, digestion parfaite, pas d’amaigrissement.
Signes physiques : Sensibilité de la région vésiculaire, particuiièrement dans la zone pancréatico-cholédocienne.
Coagulation : 5’.
Formule leucocytaire
Formes de transition — 11.
Mono : 17.
BOLAN EE GSE LE EN B 21 — 71:
Azotémie : 0,27 0/00.
Un tubage duodénal est pratiqué le 26 février 1922.
On fait une instillation de sulfate de magnésie (25 cc.).
Conclusions : bile vésiculaire très sombre, très épaisse.
Première opération le 8 mars 1922 (Professeur Gosset).
Anesthésie rachidienne.
Incision transversale. Vésicule épaissie, On la ponctionne et on retire environ un demi-verre d’une bile vert brunâtre. On sent des calculs au niveau du col de la vésicule. On ne sent pas de calculs dans le cholédoque. Etant donné l’état du myocarde, l’hypotension considérable, on va au plus vite et on fait une cholécystostomie.
Suture de la paroi vésiculaire au péritoine et à l’aponévrose et de l’orifice vésiculaire à la peau.
Suites immédiates : Avec la caféine, la strychnine, on peut soutenir suffisamment le cœur.
Depuis l'opération : Ecoulement regulier et abondant de bile surtout la nuit (au moment de l’arrêt du péristaltisme duodénal). Jamais de crises douloureuses, jamais d’ictère, pas de crise d’angiocholite.
10 mai 1922 : Examen bactériologique de la bile : colibacille, staphylocoque.
Les 26, 27, 28 et 30 mai : Injection de 2 cc. 1/4, puis 2 ec. 1/2 de vaccin colibacille (4 injections).
La fistule biliaire n’ayant aucune tendance à se guérir, on se décide à réintervenir le 2 juin.
Deuxième opération le 2 juin 1922 (Professeur Gosset).
Cholécysto-gastrostomie.
Incision elliptique circonscrivant l’orifice de la vésicule. On ne sent rien dans le cholédoque. Le pancréas est très gros. On abouche la vésicule dans l’estomac en faisant un tout petit orifice sur celui-ci et on suture au catgut.
Suites bonnes. Les fils sont enlevés le 20 juin et la malade quitte l'hôpital le 15 juillet en très bon état.
Suites éloignées : La malade est revenue le 31 janvier 1926, soit
2 ans 1/2 après sa cholécysto-gastrostomie. La malade a suivi un régime strict, et son état général est resté très bon sans jamais d’ictère. Cependant, du 13 au 16 janvier 1926, elle a eu une légère crise douloureuse avec vomissement de bile et diarrhée biliaire. Elle s’en est parfaitement rétablie et va très bien depuis le 16 janvier, L’appétit est conservé, les selles sont normalement colorées.
Obs. IE (Perrr-DuraizLis. Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, t. LX, p. 121, 1928).
Il s’agit d’un homme de 34 ans, M. G.… Fistule biliaire après cholécystostomie pratiquée en juin 1925, pour angiocholite et cholécystite chronique.
Opéré le 12 août 1928.
Excision de l’ancienne cicatrice de laparotomie transversaie. Libération de la fistule vésiculaire de la paroi. Abouchement de l’orifice vésiculaire (après avivement des bords) dans la paroi antérieure de l’antre pylorique. L’abouchement est fait par une couronne de points séparés perforants, un deuxième plan circulaire séro-séreux, à la soie. Fermeture complète sans drainage.
Le malade sort le 18 août 1928.
Obs. IV (Lœwy. Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de ia Salpétrière, t. XLVII, p. 43, 1927).
Il s’agissait d’une femme de 59 ans, Mme S.. Cholécystostomie le 28 février 1927. Il subsiste une fistule.
On réintervient le 7 mai 1927 : Incision sur l’ancienne cicatrice, circonscrivant l’orifice fistuleux. Après pénétration en péritoine libre, en dehors de l’adhérence vésiculaire de la paroi, on peut libérer des adhérences épiploïques sur la vésicule. Celle-ci est grosse, sans calculs. Une pince sur le fond de la vésicule ; où la détache de la paroi. On suit le cystique jusqu’au cholédoque. Pas de calcul. Le pancréas est très induré. Cholécysto-gastrostomie. Fermeture de la paroi en deux plans sans drainage.
Obs. V (CosTanNTINI. Comptes rendus du Congrès français de Chirurgie, 1923).
L..., âge de 44 ans, est entré le 14 novembre 1921, avec tous les signes d’un ictère complet par rétention.
il se trouve dans un état des plus graves. L’ictère est complet, légèrement variable cependant. Le foie est énorme, douloureux. On observe de nombreux accès de fièvre bilio-septique. L'état général est mauvais, l’amaigrissement est important.
Première opération (cholécystostomie) le 15 décembre 1921. Incision en baïonnette. Vésicule normale. Foie très volumineux.
Ho
Au niveau du carrefour sous-hépatique, bloc d’adhérences, empêchant toute exploration cholédocienne. Des essais de dégagement demeurent infructueux.
On pratique alors une cholécystostomie.
Amélioration immédiate. La fièvre disparaît. De même l’ictère. L'état général s'améliore beaucoup.
Lorsque nous voyons le malade quatre mois après, la fistule donne abondamment. Elle paraît totale car les selles sont habituellement et continuellement décolorées. Malgré cela, l’état général est vraiment bon. Le malade se sent des forces, Nous proposons une intervention qui est acceptée.
Deuxième opération (cholécysto-gastrostomie) le 19 avril 1922. Anesthésie à l’éther. Incision transversale circonscrivant la fistule biliaire. Celle-ci est de suite dégagée et on met un fil pour empécher l'issue de la bile. Le péritoine ouvert, nous rencontrons de suite le bloc d’adhérences qui avait gêné l’opération lors de Ja première intervention. Néanmoins, nous dégageons aisément le fond de la vésicule biliaire ; mais, malgré tous nos efforts, nous n’arrivons pas à découvrir le pédicule hépatique. Le duodénum est noyé dans des adhérences.
Parti pour explorer les voies biliaires et enlever un calcul probable de l’ampoule de Vater, par la voie transduodénale, nous nous trouvons obligé de reculer et de faire une opération de dérivation.
La première portion du duodénum est dépéritonisée. L’estomac se présente dans la plaie. Nous choiïsissons, pour ces raisons, la cholécysto-gastrostomie que nous pratiquons à 5 ou 6 centimètres du pylore.
Fermeture de la paroi. Nous laissons cependant une mèche entourant un petit drain.
Pendant le réveil, vomissements de bile très fréquents. Ces vomissements dureront 3 jours. Les suites opératoires sont d’ailleurs simples. Le petit drain est supprimé le huitième jour.
Un mois après, notre malade quitte l’hôpital. Les selles sont colorées, l’état général est bon. Néanmoins, nous notons des régurgitations bilieuses après les repas et la présence d’urobiline dans l’urine.
En mars 1923, le malade nous fait appeler ; il présente à nouveau une crise hépatique. Les douleurs sont sourdes et continues. La fièvre oscille entre 38° et 39°5. Il existe un ictère marqué, les selles sont colorées. Localement, nous constatons une masse arrondie, dure, douloureuse, qui est certainement la vésicule biliaire. Cette crise dure quinze jours. Elle cède au régime lacté et à l’application de glace.
‘Trois semaines après le refroidissement de cette crise, nous proposons au malade une troisième intervention.
Troisième opération (cholécysto-duodénostomie) le 17 avril 1923. Anesthésie à l’éther. Incision transversale sur la cicatrice.
Nous nous trouvons en présence du même bloc d’adhérences. Nous dégageons cependant le fond de la vésicule, puis une partie du corps ; nous ne rencontrons pas de calcul. Du fond, part un tractus qui se dirige vers l’estomac et qui est coudé. Nous pensons que c’est un canal qui répond à l’anastomose précédemment faite, entre la vésicule et l’estomac. On comprend que la bile ne puisse passer que difficilement par ce trajet que, d’ailleurs, nous respectons.
Nous continuons nos tentatives de libération d’adhérences, bien décidé à ouvrir le duodénum pour aborder l’ampoule de Vater ; mais la tâche nous paraît bientôt impossible à mener à bien, sans faire courir un gros danger à notre malade. La face antérieure de la première portion du duodénum étant dégagée, la vésicule se présentant tout contre elle, nous établissons une large anastomose entre la vésicule et le duodénum. Nous laissons une mèche pour drainer et nous fermons.
Suites opératoires d’abord simples. Puis, le troisième jour, température à 39°. Nous enlevons la mèche ; de la bile s’écoule. Une fistule s'établit et met dix jours à se fermer. En même temps, la température demeure élevée et il y a un peu d’ictère. Puis tout rentre dans l’ordre et notre malade sort de l’hôpital le 13 mai 1923, en bon état.
Nous le revoyons le 17 août. L’état général est parfait. Les selles sont bien colorées. Il n’y a pas trace d’ictère. Le poids est de 61 kilogrammes, poids qu’il accusait avant sa maladie.
Cholécystectomie pour trouble physico-pathologique dénommé vésicule de stase, responsable de la persistance d’une fistule vésiculaire.
Obs. (GourLLoup-MaLLET-Guy, Lyon Chirurgical, juillet-août 1930):
Notre opérée est une religieuse âgée de 47 ans, qui depuis 1917 avait présenté les signes d’un ulcère duodénal : pendant deux ans elle avait souffert par périodes, de la région épigastrique, douleurs qui ne la préoccupaient pas, disparaissant en quelques jours, séparées par de longues périodes d’accalmie et qui peu à peu s’atténuèrent et disparurent.
En 1923, alors que la malade était à Beyrouth, survinrent de graves hémorragies gastro-duodénales, qui, se répétant, laissèrent
pendant deux jours la malade sans connaissance. Puis tout rentra dans l’ordre.
. À la suite d’une période de surmenage, le syndrome douloureux réapparut, localisé à droite de l’ombilic, avec sensation de transfixion lombaire, et fit porter au Professeur Cade le diagnostic d’ulcus duodénal ancien avec périduodénite, avec indication opératoire.
L'examen clinique révélait dans la moitié droite de l’épigastre : douleur et résistance de la paroi.
La radioscopie (Docteur Chassard) confirmait le diagnostic de périduodénite, indiquant un temps d’arrêt entre la première et la deuxième portion du duodénum. Estomac et pylore abaissés, très mobiles.
Le 21 janvier 1929, intervention (Docteur Goullioud) sous anesthésie locale, complétée par l’administration de Schleich. Incision médiane épigastrique : le foie abaïissé recouvre la moitié de l’épigastre. On ne voit pas la vésicule. Adhérences très nettes le long de la deuxième portion du duodénum, remontant jusqu’au foie. Gastroentérostomie postérieure trans-mésocolique et pylorectomie d’exclusion, emportant un anneau de 6 à 7 cm.
Suites simples, mais il reste dans l’esprit du chirurgien l’arrière-pensée de troubles vésiculaires possibles. De fait la malade, revue le 11 juin 1929, se plaint d’avoir vu réapparaître des douleurs dans l’hypocondre droit, surtout deux heures après le repas vers minuit. Phénomènes migraineux, nausées ; le soir souvent un peu de température : 38°-38°1. Aucune trace d’ictère, une nouvelle radioscopie ne montre aucun trouble de fonctionnement de l’anastomose, et une radiographie du carrefour biliaire ne décèle point de calcul.
On réintervient le 29 juin 1929. Anesthésie au Schleich. Incision de Mayo. Grosse vésicule dont la palpation, pas plus que celle des voies principales, ne révèle de calcul. La dissection des adhérences périduodénales montre bien à l’angle supérieur du duodénum la cicatrice indurée de l’ulcère duodénal. Le foie présente des zones de sclérose nette.
L'ouverture du fond de la vésicule laisse échapper une bile épaisse, et permet de vérifier l’absence de calcul. Cholécystostomie.
Les suites sont régulières et la malade a retiré un réel soulagement de l'intervention : les douleurs ont pratiquement disparu, une reprise de poids de 2 kilos a été constatée, mais une fistule biliaire s’est installée, fistule partielle compatible avec une coloration normale des matières, malgré l'abondance de l’écoulement.
Le 22 janvier 1930, la fistule persistant toujours avec les mêmes caractères, une exploration radiologique du transit biliaire est faite (Docteur Mallet-Guy).
20 cc. de lipiodol dessinent une grosse et longue vésicule que l’on voit se contracter, mais sans que ces contractions aboutissent au passage du cystique ; 20 cc. sont injectés à nouveau sans plus de succès, bien qu’une tension assez forte règne dans la vésicule pour faire refluer le lipiodol à l’orifice fistuleux. Ce n’est qu’un quart d'heure après que quelques taches se dessinent sur le cystique et le cholédoque. On injecte de nouvau 20 cc. de lipiodol. Le cholédoque devient bien visible, d'aspect normal, non dilaté, en fuseau régulier. On ne voit pas l’ampoule de Vater, mais le passage du sphincter d’Oddi se fait aisément.
Ce type très spêcial de transit biliaire caractérise un état de stase vésiculaire, rendu manifeste par l’examen de 2 clichés pris à 20 minutes d’intervalle ; sur le deuxième, qui donne l'état des voies biliaires, 3/4 d’heure après le remplissage de la vésicule, celle-ci apparaît encore distendue, allongée, très opaque, pleine de lipiodol. Normalement, on le sait, 20 cc. suffisent à remplir la vésicule, qui se vide entièrement en 1/4 d’heure.
La malade signale que d’ailleurs il s’écoule généralement par la fistule une bile très foncée, et que lorsque la sonde p'acée dans l’orifice s’obstrue, les douleurs réapparaissent.
L'analyse de 3 heures en 3 heures de l’écoulement fistulaire donne les renseignements suivants :
Le 22 janvier :
de 18h. 4 219 :10/ec. bile A de 21 h. à 24 h. : 25 ce bile A.
Le 23 janvier :
dé 0h. à 8 h. : 35 cc. bile A:
de 3 hr 4100h 40m CcecMbilerE de 0h. + 9h 235 cc bile Bb:
dé ha 12h 5 %ecc bille À
de 12 h. à 15 h. : 3 cc. mucus incolore.
de 15 h. à 18 h. : 2 cc. mucus incolore.
Ces données confirment lee qu'avait fournies l’étude du transit biliaire, indiquant que l’état de stase vésiculaire n’est point lié à une hypersécrétion muqueuse mais à l’existence d’un obstacle anatomique cysticopyélique. Il s’agit sans doute d’une coudure dépendant de la péritonite sous-hépatique, péri-ulcéreuse.
Une cholécystectomie est décidée et pratiquée le 28 janvier (Docteurs Goullioud et Mallet-Guy). La libération de la vésicule se fait assez aisément : très dilatée, elle est libre de tout calcul, ainsi que le cystique qui est perméable. Aucun écoulement de bile ne vient troubler les suites opératoires qui sont des plus simples. La malade, dont nous avons eu tout dernièrement des nouvelles, ne se plaint d'aucune récidive douloureuse. Il y a tout lieu de penser que la guérison sera définitive.
Cholécysto-gastrostomie pour troubles physiologiques dénommés incontractilité cholédocienne, avec vésicule intolérante, responsables de la persistance d’une fistule vésiculaire.
Obs. (PATEL-MALLET-Guy, Lyon Chirurgical, juillet-août 1930).
Femme de 48 ans, ayant eu une excellente santé jusqu’en 1924. Cinq grossesses, dont quatre menées à bien, avec enfants bien portants. Aucune maladie n’est relevée dans ses antécédents, aucun passé digestif.
5 42 ans débute l’affection qui la conduira quatre fois sur la table d’opération : ce sont des crises de coliques hépatiques nettes, -avec douleurs vives, irradiées dans l’épaule droite. Il semble que certaines d’entre elles aient été accompagnées de frissons discrets et suivis, — mais la malade n’est pas très affirmative à ce sujet, — de subictère conjonctival et de coloration légère des urines. La température fut prise à plusieurs reprises et ne dépassa jamais BYE |
D’emblée l’affection semble sévère ; pendant deux ans la malade souffrit presque chaque semaine. Les crises devenant plus fréquentes encore, se répétant parfois même chaque jour, l’état général s’altérant, un amaigrissement sensible s’accusant, elle décide de consulter un chirurgien.
Une première intervention est pratiquée en novembre 1926, à l'Hôpital Sainte-Foy : cholécystostomie ayant permis l’ablation de cinq calculs. Les douleurs ont disparu, mais une fistule biliaire persiste, abondante, non totale.
En juin 1927, cholécystorraphie sous anesthésie locale, suivie à brève échéance de la réapparition des crises douloureuses, aussi vives qu'après la première intervention, et qui tendent rapidement à devenir presque quotidiennes.
La malade réclame une nouvelle intervention, qui, pratiquée en novembre 1929 - réouverture de la bouche cutanéo-vésiculaire — ne suffit pas à faire rétrocéder le syndrome douloureux qui semble cependant avoir perdu de son intensité.
C’est alors en janvier dernier qu’elle entre à l’Hôtel-Dieu salle Gensoul. Une exploration fonctionnelle des voies biliaires est entreprise (Docteur Mallet-Guy). La malade passe à cet effet dans Île service du Professeur Bérard.
A. Le 21 janvier, un examen radioscopique du transit biliaire est pratiqué.
10 cc. de lipiodol injectés par la fistule suffisent à remplir non
MENCIÈRE 12
20 cc. de lipiodo!l dessinent une grosse et longue vésicule que l’on voit se contracter, mais sans que ces contractions aboutissent au passage du cystique ; 20 cc. sont injectés à nouveau sans plus de succès, bien qu’une tension assez forte règne dans la vésicule pour faire refluer le lipiodol à l’orifice fistuleux. Ce n’est qu’un quart d'heure après que quelques taches se dessinent sur le cystique et le cholédoque. On injecte de nouvau 20 cc. de lipiodol. Le cholédoque devient bien visible, d'aspect normal, non dilaté, en fuseau régulier. On ne voit pas l’ampoule de Vater, mais le passage du sphincter d’Oddi se fait aisément.
Ce type très spécial de transit biliaire caractérise un état de stase vésiculaire, rendu manifeste par lexamen de 2 clichés pris à 20 minutes d’intervalle ; sur le deuxième, qui donne l’état des voies biliaires, 3/4 d’heure après le remplissage de la vésicule, celle-ci apparaît encore distendue, allongée, très opaque, pleine de lipiodol, Normalement, on le sait, 20 cc. suffisent à remplir la vésicule, qui se vide entièrement en 1/4 d’heure.
La malade signale que d’ailleurs il s’écoule généralement par la fistule une bile très foncée, et que lorsque la sonde p'acée dans l’orifice s’obstrue, les douleurs réapparaissent.
L'analyse de 3 heures en 3 heures de l'écoulement fistulaire donne les renseignements suivants :
Le 22 janvier :
de 18 h. à 21 h. : 10 cc. bile A.
de 21h" àa1240h #25 "ce rbile A Le 23 janvier :
de 0h. à 8h. : 35 cc. bile A.
de 3 h. à 6 h. : 40 cc. bile B.
de- 6"h.-à. 9 h.-:35 cc. bile-B.
deN9h a12 he Ce Dile de 12 h. à 15 h. : 3 cc. mucus incolore.
de 15 h. à 18 h. : 2 cc. mucus incolore.
Ces données confirment cos qu'avait fournies l’étude du transit biliaire, indiquant que l’état de stase vésiculaire n’est point lié à une hypersécrétion muqueuse mais à l’existence d’un obstacle anatomique cysticopyélique. Il s’agit sans doute d’une coudure dépendant de la péritonite sous-hépatique, péri-ulcéreuse.
Une cholécystectomie est décidée et pratiquée le 28 janvier (Docteurs Goullioud et Mallet-Guy). La libération de la vésicule se fait assez aisément : très dilatée, elle est libre de tout calcul, ainsi que le cystique qui est perméable. Aucun écoulement de bile ne vient troubler les suites opératoires qui sont des plus simples. La malade, dont nous avons eu tout dernièrement des nouvelles, ne se plaint d'aucune récidive douloureuse. Il y a tout lieu de penser que la guérison sera définitive.
Cholécysto-gastrostomie pour troubles physiologiques dénommés incontractilité cholédocienne, avec vésicule intolérante, responsables de la persistance d’une fistule vésiculaire.
Obs. (PaATEL-MaLLEeT-Guy, Lyon Chirurgical, juillet-août 1930).
Femme de 48 ans, ayant eu une excellente santé jusqu’en 1924. Cinq grossesses, dont quatre menées à bien, avec enfants bien portants. Aucune maladie n’est relevée dans ses antécédents, aucun passé digestif.
4 42 ans débute l’affection qui la conduira quatre fois sur la table d'opération : ce sont des crises de coliques hépatiques nettes, avec douleurs vives, irradiées dans l’épaule droite. Il semble que certaines d’entre elles aient été accompagnées de frissons discrets et suivis, — mais la malade n’est pas très affirmative à ce sujet, — de subictère conjonctival et de coloration légère des urines. La température fut prise à plusieurs reprises et ne dépassa jamais SH
D’emblée l’affection semble sévère ; pendant deux ans la majade souffrit presque chaque semaine. Les crises devenant plus fréquentes encore, se répétant parfois même chaque jour, l’état général s’altérant, un amaigrissement sensible s’accusant, elle décide de consulter un chirurgien.
Une première intervention est pratiquée en novembre 1926, à l'Hôpital Sainte-Foy : cholécystostomie ayant permis l’ablation de cinq calculs. Les douleurs ont disparu, mais une fistule biliaire persiste, abondante, non totale.
En juin 1927, cholécystorraphie sous anesthésie locale, suivie à brève échéance de la réapparition des crises douloureuses, aussi vives qu'après la première intervention, et qui tendent rapidement à devenir presque quotidiennes.
La malade réclame une nouvelle intervention, qui, pratiquée en novembre 1929 -— réouverture de la bouche cutanéo-vésiculaire — ne suffit pas à faire rétrocéder le syndrome douloureux qui semble cependant avoir perdu de son intensité.
C’est alors en janvier dernier qu’elle entre à l’Hôtel-Dieu salle Gensoul. Une exploration fonctionnelle des voies biliaires est entreprise (Docteur Mallet-Guy). La malade passe à cet effet dans Île service du Professeur Bérard.
A. Le 21 janvier, un examen radioscopique du transit biliaire est pratiqué.
10 cc. de lipiodol injectés par la fistule suffisent à remplir non
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seutement la vésicule qui se vide instantanément, tandis qu’une sensation douloureuse nette est accusée par la malade, mais encore tout l'arbre biliaire depuis l’ampoule de Vater jusqu'aux ramifications intrahépatiques de troisième grandeur. Presque d’emblée le lipiodol passe dans le duodénum. Il n’y a pas d’obstacle sur la voie principale, pas d’image de calculs
1° Un quart d’heure après l’injection dont nous venons de dé-. crire le transit, il ne reste plus rien dans la vésicule et seulement des traînées opaques discontinues dans l’hépatocholédoque.
2° Un nouveau cliché pris tout de suite après une réinjection de 10 cc. de lipiodol confirme la réplétion instantanée de flarbre biliaire. Il permet d’analyser la morphologie du cholédoque : non dilaté, présentant un dessin absolument régulier, il suit un trajet assez anormal : sur 3 cm. il se dirige horizontalement en dedans, puis se coudant à angle droit, descend verticalement le long du bord droit de la première lombaire, pour se couder à nouveau à son bord inférieur, et se diriger horizontalement en dehors vers le duodénum.
3° Dix minutes après, un dernier cliché apporte quelques précisions complémentaires sur l’ampoule de Vater qui est normale et confirme les renseignements obtenus.
B. le 23 janvier le {ubage duodénal montre la présence de bile claire, bile À dans le duodénum, tandis que par la fistule s’écoule une quantité abondante et inusitée de bile foncée. Aucune chasse duodénale n’est obtenue par l’épreuve de Meltzer-Lyon qui, par contre, stimule l’excrétion de la bile B par la fistule. Ce n’est qu’au bout d’un quart d'heure que l’on peut recueillir par le tube un peu moins de 10 cc. de bile jaune d’or, qui a la signification de bile C, bile hépatique.
II est donc permis de conclure de ces différentes recherches que :
1° Il n’existe pas d’obstacle élevé sur la voie biliaire principale ;
2° Il n’existe pas non plus à l’origine de la fistule un état de stase vésiculaire, entretenue par un obstacle du cystique, ou une hypersécrétion muqueuse ;
3° Une cholécystectomie est formellement contre-indiquée par les réactions vésiculaires intolérantes ;
4° La lésion en cause paraît représentée par un état très spécial du cholédoque, rigide, coudé, adhérent, incontractile, incapable de jouer son rôle normal dans l’excrétion biliaire.
Une cholécysto-gastrostomie est alors pratiquée (Professeur Patel) le 29 janvier 1930 : incision en T circonscrivant l’orifice de la fistule et dont la branche verticale descend le long du grand droit. Dissection aisée de la vésicule. L’exploration du pédicule hépatique et du pancréas ne montre ni tuméfaction ni calcul.
Anastomose au niveau de l’antre pylorique incisé parallèlement aux fibres circulaires. Epiplooplastie.
Suites opératoires simples : pas de vomissements bilieux. Disparition totale des phénomènes douloureux qui n’ont plus reparu depuis l’intervention.
Nous avons pratiqué le 26 février 1930, un examen radiologique de l’estomac qui présente une motricité et une évacuation normales. L'épreuve de la sangle ne détermine aucun reflux dans la vésicule anastomosée. L’examen de quatre clichés pris en position debout et en décubitus — tout de suite après ingestion de baryte et une heure après — ne montre aucune image anormale. Le tubage gastro-duodénal simultané indique qu’il existe peu de bile à jeun dans l’estomac, que l’anastomose ne semble jouer que de façon intermittente. Dans le duodénum, s’excrète toujours une certaine quantité de bile claire.
L’opérée a été revue, le 3 avril 1930, en parfait état. Elle n’a plus présenté d’épisodes douloureux, digère bien. La reprise de poids est évidente.
Je RE
