MALADES PRÉSENTANT UNE FISTULE CHOLÉDOCIENNE

Observations de malades présentant une fistule biäliaire, chez qui on a pratiqué lablation d’un calcul oublié après l’avoir repéré par la radiographie lipiodolée.

@bs. 1 (CoTTE (1). Bull. et Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, séance du 24 juin 1925).

Cette observation concerne une femme de 49 ans que j'avais opérée le 7 novembre 1924 pour une angiocholite aiguë avec ictère et fièvre à grandes oscillations. L'intervention conduite aussi rapidement que possible, en raison du mauvais état général de la malade, avait consisté en une cholécystectomie avec drainage du cholédoque. L’exploration rapide du cholédoque n’avait montré aucun calcul à l’intérieur du canal ; la vésicule suppurée était remplie de petits calculs. J’avais donc pensé qu’it s'agissait d’une lithiase vésiculaire avec angiocholite et foie infectieux probable.

Après cette intervention, la malade fut assez longue à se rétablir. Un mois après l’opération, la température était revenue à la normale, L’ictère disparut lentement, mais les matières restèrent très longtemps décolorées. À deux ou trois reprises différentes, il sembla que les choses fussent sur le point de se rétablir, les matières se colorant en même temps que l’écoulement de bile par la fistule devenait moins abondant. Au mois de février cependant, la situation restant stationnaire, j’eus recours à l’exploration du cholédoque après injection de lipiodol. Cet examen fait sous l'écran montra que le cholédoque était très dilaté. A sa partie inférieure, on voyait nettement l’existence d’un obstacle que le lipiodol, du fait des contractions énergiques du cholédoque, arrivait à contourner en passant tantôt à droite, tantôt à gauche de l’obstacle. La radiographie prise peu après l’injection montra nettement qu’il s’agissait d’un calcul siégeant sur une ligne passant au niveau de l’apophyse transverse de la quatrième vertèbre lombaire.

L'intervention faite le 3 mars permit en suivant le trajet d’arriver assez facilement sur le cholédoque et d’enlever le calcul, que je pus refouler, après décollement du duodénum, jusqu’au niveau de la brèche cholédocienne.

Les” suites de l'intervention furent très simples. Toutefois, bien que les matières, aient repris leur coloration normale. avant d’enlever le drain que j'avais laissé dans le cholédoque, je fis une nouvelle exploration au lipiodol. L’injection poussée par le drain en T montra que rien ne s’opposait plus à l'écoulement de la bile. À la radioscopie, il était même curieux de constater que, comme le pylore, le sphincter d'Oddi s'ouvrait rythmiquement pour laisser échapper chaque fois une bouchée de lipiodol qui, une fois arrivée dans le duodénum, traversait celui-ci à toute allure. La radiographie montra sur le flanc gauche de la deuxième lombaire une traînée opaque due au passage du lipiodol à ce moment.

La perméabilité des voies biliaires assurée, le drain fut enlevé séance tenante. La malade guérit ensuite très rapidement.

Obs. II (COTTE, II, Bull. et Mém. de la Société Nationale de Chirurgie, 24 juin 1925).

Ce cas a trait encore à un calcul du cholédoque oub'ié lors de la première intervention dans les conditions suivantes

Il s’agit d’une femme de 56 ans, qui m'avait été adressée pour une lithiase biliaire avec ictère chronique.

Dans ses antécédents, on relevait l’existence d’une dysenterie, en 1918, et d’une pleurésie sèche, en juillet 1924. Au mois d’octobre suivant, elle eut une première crise de coliques hépatiques avec frissons, grands accès fébriles, ictère et décoloration des matières. Cette crise ne dura que trois jours. En novembre et en décembre, malgré le traitement institué, elle eut deux nouvelles crises sans que, dans leur intervalle, la malade ait jamais retrouvé une santé parfaite. À partir de ce moment, les crises devinrent de plus en plus fréquentes ; la malade resta subictérique ; mais, à son entrée à l'hôpital, elle n’avait plus de fièvre.

À l’examen, le foie augmenté de volume dépassait largement les fausses côtes. La vésicule n’était pas perçue. La malade très amaigrie présentait un état général assez précaire et j’intervins très rapidement pour drainer son cholédoque.

L'intervention faite le 17 janvier montra l’existence d’une cholécystite calculeuse avec péricholécystite qui se traduisait par un œdème périvésiculaire qui facilita beaucoup la libération de la vésicule. En décollant la vésicule de la fossette cystique, je trouvai un calcul mou qui était situé dans le tissu cellulaire interhépatocystique. En outre, ouvrant la vésicule que je venais d’enlever, je vis, à son intérieur, de petits amas fibrineux arrondis dont il était difficile de saisir l’origine. Enfin, dans l’épaisseur même des parois, il y avait de rares nodules ayant les mêmes caractères. Le cholédoque ne me parut pas très dilaté ; la palpation ne me permit

pas de sentir le calcul. Aussi bien, ne voulant pas prolonger indéfiniment l'intervention en raison du mauvais état général de la malade, je terminai rapidement l'opération par un drainage du cholédoque.

Les suites de l’intervention furent assez simples. Au bout de quelques jours, les matières se colorèrent à nouveau ; le drain fut enlevé le dixième jour et, le 24 février, la malade rentra chez elle ; sa fistule était fermée, mais les matières étaient souvent peu colorées et l’état général était encore peu brillant. Entre temps, le laboratoire d’anatomie pathologique m’avait informé que les nodules trouvés dans l’épaisseur des parois vésiculaires étaient formés autour d’un œuf de parasites qui furent identifiés au laboratoire de M. le Professeur Guiart : il s’agissait d’œufs de douves (fasciola hepatica). Je pensai donc que les troubles observés étaient le fait de ce parasite qui avait dû établir son gîte dans les voies biliaires et je supposai qu'avec le temps tout finirait par rentrer dans l’ordre. Au lieu de cela, peu de temps après son retour chez elle, la malade eut de nouvelles crises hépatiques. A deux ou trois reprises, la fistule s’ouvrit spontanément, puis se ferma. L’état général restait peu satisfaisant. Aussi, désirant me rendre compte de l’état des voies biliaires, je fis prévenir la malade de revenir me voir dès que sa fistule se rouvrirait. C’est dans ces conditions qu'elle revint dans mon service à fin avril. À ce moment la fistule laissait écouler peu de bile ; les matières étaient décolorées ; il n’y avait pas de température. Immédiatement, je fis un examen au lipiodol qui fut injecté directement par la fistule. On vit ainsi, sous l'écran, que les voies biliaires obstruées étaient excessivement dilatées en amont, cette dilatation se poursuivant jusque dans les voies biliaires intra-hépatiques. Toutefois, malgré l’existence de cet obstacle, le lipiodol passait en petite quantité dans le duodénum et sur la radio on voit que la silhouette du duodénum est, grâce à la pénétration du lipiodol, nettement perceptible. A Ja partie inférieure du cholédoque, en un point se projetant au niveau de l’apophyse de la quatrième lombaire, on voit qu’il existe deux calculs superposés, que l'intervention nous permit de trouver et d'enlever. Sur la radio, on voit encore une sorte de coupure qui existe entre les deux portions du cholédoque et qui ferait croire à un secfion de ce conduit. L’intervention faite le 2 mai pour enlever les calculs ne montra aucune solution de continuité du canal. Je suis donc très embarrassé pour l'expliquer, d'autant qu’elle se retrouve sur le cliché qui a été fait douze jours plus tard, alors que le drain en T était encore en place. Sur celui-ci, on constate que la dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques a déjà beaucoup diminué. Il n’y a plus trace de calculs et à l’écran

on pouvait voir que le lipiodol passait facilement dans l'intestin. Sur le cliché qui a été pris dix minutes environ après l'injection, il y en a déjà une quantité notable dans le grêle. S’il n’y en à pas davantage, c’est que, comme nous l’avons dit tout à l’heure, les voies biliaires ne se vident que par gorgées, le rythme en étant réglé par l’ouverture et la fermeture du sphincter d’Oddi.

Pour terminer l’histoire de cette malade, j’ajouterai seulement que, les voies biliaires étant libres, le drain fut enlevé le lendemain, après s'être assuré qu’il n'y avait plus de rétention de lipiodol. Très rapidement, la fistule se ferma et la malade put rentrer chez elle complètement guérie. .

I n’est pas douteux que, dans ce cas, l’exploration au lipiodol n’ait été grosse de conséquences car, étant donné la notion qu’on avait d’une lésion parasitaire, on aurait peut-être été poussé à la traiter médicalement plus que chirurgicalement et la malade aurait probablement fini par succomber avec des calculs dans le cholédoque.

Obs. III (Jacques-Charles BLocx, inédite).

Mme B..

3 ans auparavant, cholécystectomie par X. 6 mois après, ia malade présente un ictère par rétention.

Une cholédocotomie est pratiquée. On retire un calcul et on laisse un drain dans le cholédoque. Une fistule biliaire totale persiste et la malade vient consulter à l’Hôtel-Dieu.

Le Docteur Jacques-Charles Bloch voit la malade pour la première fois, à ce moment. Une radiographie lipiodolée montre un obstacle au niveau de l’implantation du cholédoque dans le duodénum. Le lipiodol ne passe pas dans le ducdénum. On porte le diagnostic de calcul oublié et on décide de réintervenir le 29 février 1932.

Anesthésie à l’éther.

Incision de Rio Branco contournant la cicatrice verticale paramédiane, à l’extrémité supérieure de laquelle se trouve la tistule. On tombe sur de nombreuses adhérences épiploïques au-dessous de la cicatrice, qui présente en outre une éventration. On libère progressivement le trajet fistuleux, dans lequel on a mis une sonde en caoutchouc. Ouverture du trajet fistuleux au ras du cholédoque.

En haut, la bile sort normalement. On explore le segment inférieur avec une sonde en gomme ; elle butte assez bas.

La palpation de la deuxième portion du duodénum permet de sentir un calcul oublié de l’ampoule de Vater.

Duodénotomie : incision de la papille. Extraction du calcul. On vérifie la perméabilité du segment inférieur du cholédoque ainsi libéré et on y laisse un drain de Kehr.

On suture transversalement le duodénum. On laisse un drain et des mèches dans le foyer.

Suites opératoires : Sont bonnes, mais un peu mouvementées, Tout d’abord, les premiers jours, la malade, qui était déjà d’un certain âge, présente des signes sérieux d'insuffisance hépatique. On fait de l'insuline et du sérum glucosé. Néanmoins, par un traitement énergique, ces signes s’atténuent.

Le cinquième jour, petite fistule duodénale qui se ferme spontanément le douzième jour. Puis, le quinzième jour, les selles se recolorent. Un léger sphacèle de l’angle du lambeau cutané s’arrange rapidement et la malade sort complètement guérie.

Obs. IV (HaAmanT (1). Revue Médicale de l'Est, t. 59, p. 37, 15 janvier 1931).

Mme V.., 34 ans.

Antécédents d’ictère survenant par crises, avec douleur de l’hypocondre droit.

Le 1° mai 1930, la malade présente une série de crises subintrantes avec douleurs violentes et un ictère s’installe. La vésicule est palpable.

Opération le 19 mai 1930 : Incision le long du bord externe du grand droit. Grosse vésicule remplie de liquide et de calculs. Pas de calcul du cholédoque au cours d’une recherche minutieuse. Cholécystectomie rétrograde ; drainage 4 jours.

Suites opératoires : Les selles se recolorent, l’ictère disparaît. 3 semaines après, la fistule persiste. On essaye sans résultat l’épreuve de Meltzer-Lyon. 3

On pratique une exploration lipiodolée. La colonne s’arrête au niveau de la portion moyenne du cholédoque. Une radio prise 3 jours après montre que le lipiodol n’a pas passé dans le duodénum. D'ailleurs, le lipiodol a été rejeté en grande partie par ia fistule.

Deuxième opération le 16 juillet.

On suit le trajet fistuleux. Grosses adhérences sous-hépatiques. On arrive à séparer l’estomac du foie. La petite courbure mène sur le petit épiploon. On trouve le cholédoque très dilaté ; on s’en assure par une ponction fine qui ramène de la bile.

Incision du cholédoque : on retire à la curette de la boue biliaire en grande quantité, sans calcul volumineux. On arrive à passer l’explorateur jusque dans le duodénum. Drain de Kehr. Drainage du foyer.

Suites : Bonnes.

Le septième jour, le drain est retiré. Les selles sont colorées. Petit écoulement, qui persiste quatre mois. Puis la fistule se tarit.

Obs. V (HAMaANT) (II) (Revue Médicale de l'Est, t. 59, janv. 31).

Mme X.., 50 ans.

Crises d’ictère avec douleurs de l’hypocondre droit.

La deuxième crise s’est accompagnée d’un ictère tenace avec poussée de température à 40°.

Intervention : Grosse vésicule qui contient de la bile blanche avec un gros calcul äu cystique que l’on retire. En raison de l’état général, on ne retire pas la vésicule.

Cholédocotomie et ablation de plusieurs calculs. Drainage de Kehr.

Suites opératoires : Favorables : l’état général se remonte ; la température baisse. Puis, par sécurité, on fait l'examen systématique par radiographie lipiodolée. Nous n’avons pas eu à le regretter, car elle nous montre une colonne lipiodolée s’arrêtant par une ligne festonnée qui permet d'affirmer l'existence de 3 petits calculs juxtaposés.

Avec une pince courbe à calculs, et très prudemment, on pénètre alors par la fistule et on arrive à extraire assez simplement les 3 calculs, après ablation desquels la bile s’écoule dans l'intestin. Aucune anestyésie n’a été nécessaire.

La malade guérit sans intervention complémentaire.

Opérations palliatives pour préparer le malade avant de réintervenir pour rétablir le cours de la bile.

Obs. 1 (SAUVAGE, de Grenoble. Presse Médicale, 30 novembre 1929).

M. P..., 65 ans.

Souffre de coliques hépatiques depuis une dizaine d’années.

En 1928, crises douloureuses plus sévères, avec accès fébriles sérieux et même frissons. Pas d’ictère, mais état général très atteint.

Intervention : On tombe sur une vésicule contenant des calcuis et du liquide purulent. Cholécystectomie.

Cholédocotomie : pas de calculs appréciables. Drainage.

Suites opératoires inquiétantes, puis l’état général s'améliore peu à peu. La température tombe.

Après l’ablation du drainage, qui avait été prolongé, des accidents sérieux surviennent, nécessitant la dilatation du trajet tistuleux. Un abcès biliaire est incisé entre temps.

Puis, hémorragie profuse et grosse anémie du fait du décours de la bile. Vu l’état du malade, on ne pouvait songer à rétablir le cours de la bile par dérivation interne. J’eus alors l’idée de pra-

tiquer une gastrostomie et de dériver, en dehors de l’abdomen, par l’orifice du drain sous-hépatique, la bile dans l’estomac.

Je m’assurai, en recueillant la bile dans un récipient placé sous l’aisselle du côté opposé, que la force de progression du flux biliaire était largement suffisante pour franchir la différence de niveau existant entre la future gastrostomie et l’orifice de la fistule biliaire.

La gastrostomie fut pratiquée suivant Ie procédé de Fontan avec une sonde de Nélaton n° 16.

Le quatrième jour, j’unissais le drain sous-hépatique à la sonde gastrique au moyen d’un raccord en verre et la bile prit immédiatement le chemin de l’estomac. Dès ce moment, de jour en jour, j’assistais à une véritable résurrection de mon malade. La soif ardente dont il souffrait disparut presque immédiatement. Les urines devinrent abondantes, l'appétit revint, les forces se rétablirent assez rapidement pour permettre au malade de prendre ses repas à table dès le quinzième jour. Le prurit disparut et les selles commencèrent à se recolorer. Il n’y a aucuns troubles hépatiques ; cependant une ceinture à soufflet est nécessaire pour protéger la prothèse.

Nous avons revu ce malade au bout de 4 mois, sans troubles du côté gastrique. Il faut évidemment refaire le pansement tous les 4 jours, pour nettoyer le tube de verre.

Cette opération est évidemment un procédé de nécessité et de pis-aller qui peut rendre des services, ne serait-ce que pour préparer des malades avant de réintervenir, pour rétablir le cours de la bile par dérivation interne.

Obs. 11 (TIESENHAUSEN, Zentralblatt fur Chirurgie, 1928, n° 14, ÉUL D: -836):

Femme de 54 ans, opérée pour cholécystite le 5 février 1927.

Vésicule turgescente, sans calcul, mais nettement atteinte : Cholécystectomie.

Pas de calcul cholédocien ; maïs, vu l’état général, on draine ia voie principale. Le laboratoire révèlera d’ailleurs ultérieurement l’existence de colibacilles dans la bile en grande quantité.

Suites opératoires : On incise, 20 jours plus tard, un petit abcès pariétal. Mais les selles restent acholiques et l’état général est très mauvais.

Vu la persistance de la fistule et l’état général de plus en plus déficient, on essaye de donner à la malade de la bile per os. Elle la vomit. On décide alors de dériver la bile vers l’estomac par une dérivation extra-abdominale.

Le 3 avril 1927 : Gastrostomie à la Witzel ; mais nous introdui-

sons la sonde jusque dans le duodénum à travers le sphincter Pylorique. :

Quelques jours après, nous relions la sonde de gastrostomie au drain sous-hépatique par un raccord en verre, mais la dérivation fonctionne mal par suite de fuite. Nous injectons alors dans le duodénum, grâce à la sonde de gastrostomie qui pénètre jusque dans le duodénum, de la bile recueillie. Les selles se recolorent. L'état général s'améliore et on peut réintervenir 3 semaines plus tard pour rétablir le cours de la bile par dérivation interne.

Opérations de réparation.

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une opération de restauration par le procédé de cholédocotomie dilatatricz=. ;

Obs. I (Professeur HARTMANN. Comptes rendus du Congrès Français de Chirurgie, 1923).

Femme de 42 ans, chez laquelle, le 14 mai 1922, je fais une cholécystectomie rétrograde pour une vésicule pleine de calculs avec un volumineux calcul du bassinet. Après l’opération, fistule biliaire externe, décoloration des matières qui, par moments seulement, étaient légèrement colorées. Le 31 août, les 18, 19, 29 septembre, à la suite de l’obturation temporaire de la fistule, frisson, 39°5, 40° ; depuis le milieu d’août, les garde-robes sont constamment décolorées.

Opération le 10 octobre 1922 par M. Hartmann. Une bougie étant introduite dans la fistule, on fait sur l’ancienne cicatrice une incision se recourbant en U au-dessus de l’orifice fistuleux ; ouverture du ventre. Le duodénum, adhérant à la fistule et à la paroi abdominale antérieure, est séparé avec le bistouri, bientôt aidé du décollement avec le doigt. Au cours de ce décollement, le trajet fistuleux se rompt et l’on peut constater qu’il se termine dans une petite ampoule dans laquelle s’ouvre le bout inférieur du cholédoque perméable, comme le montre le passage d’une bougie jusque dans le duodénum. Au-dessus de cette cavité, se trouve une masse calleuse au niveau de laquelle on ne voit aucun orifice ; pas une goutte de bile ne s'écoule ; cheminant en avant de cette masse, en décollant les parties, on arrive à la face inférieure du foie où l’on trouve un canal ayant toutes les apparences de l’hépatique dilaté. Incision longitudinale de ce canal ; immédiatement, écoulement d’un liquide grisâtre, trouble. Un stylet introduit de haut en bas dans l’incision de ce canal est arrêté à 1 cm. 5 au-dessus de la

partie terminale du bout inférieur du cholédoque. Incision sur le stylet, de haut en bas de la masse fibroïde, jusques et y corpris le cul-de-sac terminal de l’hépatique. Dans la gouttière ainsi constituée, on place la branche horizontale d’un tube en T dont les extrémités s'engagent d’une part dans l’hépatique, d’autre part dans le bout inférieur du cholédoque ; la longue branche du tube en T sortant par la plaie abdominale. Quelques catguts reconstituent la voie principale au-devant de la petite branche de ce tube. Drain sous-hépatique, réunion du reste de la plaie abdominale en un plan avec des fils de bronze.

Suites immédiates : Pendant les jours qui suivent l’opération, la bile sort à la fois par le drain sous-hépatique et par le tube de l’hépatique. Le onzième jour, les selles commencent à se recolorer. Le vingtième, on enlève le tube en T. Les selles se recolorent progressivement, puis la fistule se ferme définitivement.

Suites éloignées : La malade, présentée complètement guérie à la Société de Chirurgfe, le 13 décembre 1922, continue à bien se porter le 6 octobre 1923.

Obs. II (Professeur Tixier. Comptes rendus du Congrès Français de Chirurgie, 1923).

Mme G... est envoyée à la Clinique chirurgicale le 23 septembre 1920 avec le diagnostic de cholécystite.

C’est une femme de 54 ans, très amaigrie, au teint pâle, non ictérique, qui présente depuis 2 mois un état infectieux très grave ; la douleur est fixée à droite sous le foie. A ce niveau masse dure, bosselée, grosse comme le poing ; c’est une énorme vésicule ; il n’y a pas d’ictère, pas de décoloration des fèces, donc empyème de la vésicule.

Intervention le 25 septembre. Incision para-médiane droite au milieu d’adhérences inflammatoires très épaisses en certains points. On découvre une énorme vésicule. Ponction : pus verdâtre, purée de pois (200 gr.) ; très gros calcul noir ovalaire extrait du cystique. Simple fixation des lèvres vésiculaires à la paroi. L’état général est trop mauvais pour faire plus. Malgré des complications pulmonaires graves, la malade voit peu à peu son état général se transformer, mais elle conserve une fistule biliaire qui coule abondamment. Il n’y a point d’ictère, point de décoloration des matières ; elle veut rentrer chez elle.

C’est seulement près de trois ans après, en mai 1923, qu’elle vient demander la cure radicale de sa fistule biliaire, surtout parce que des ulcérations cutanées très douloureuses se sont établies.

L'état général est satisfaisant, pas de température ; les matières

sont colorées. On peut donc espérer une cure radicale opératoire.

23 mai 1923 :. Incision de Kehr. Après fermeture en bourse de l’orifice externe de la fistule biliaire, rapidement en sous-séreuse, je libère la vésicule, le canal cystique jusqu’au confluent. Le choiédoque apparaît distendu, tellement bleuté qu’on dirait, à cause de la souplesse remarquable de ses parois, qu’il s’agit de la veine porte. Le cystique est ouvert, on introduit par son intermédiaire un stylet dans ce gros conduit, il s’écoule de la bile ; c’est donc bien le cholédoque.

On fend largement le confluent : en haut, on voit aisément l’abouchement de l’hépatique largement dilaté. On tente en bas ile cathétérisme du cholédoque : impossible de passer dans le duodénum ni une pince, ni une sonde cannelée, ni le plus petit des stylets. Cependant, on ne perçoit pas de calcul. Le cholédoque est tellement souple et tellement dilaté que je puis introduire très facilement mon petit doigt jusqu’à l’ampoule de Vater. II n’y a donc pas de corps étranger : c’est un rétrécissement.

I1 faut se rendre compte par l’intérieur du duocdénum de l’état de l’ampoule. Large duodénotomie longitudinale. I] est difficile de reconnaître l’ampoule par la face intestinale, car rien du côté de la muqueuse n’attire l’attention. Enfin, sur un petit stylet qui pénètre à frottement dans la papille, j'incise largement l’abouchement du cholédoque. Véritable méatotomie avec sutures au catgut de la muqueuse du cholédoque à la muqueuse intestinale. Un drain est introduit dans le cholédoque; il est poussé jusque dans le duodénum ; il ressort à la paroi. Fermeture du duodénum. Un drain dans l’hépatique. ;

Fermeture presque totale de la paroi par laquelle sortent seuls les deux tubes de drainage de l’hépatique et du cholédoque.

La malade, qui était très amaigrie, est shockée. Pour lutter contre la dénutrition considérable que cause le drainage total de la bile, je fais recueillir par le drain de l’hépatique la bile aseptiquement et je l’injecte dans le drain qui va jusque dans le duodénum. Amélioration rapide. Le 23 mai, ablation de deux drains. La cicatrisation de la paroi est complète le 15 juin ; la malade quitte le service le 24 juin.

(Cholédocotomie dilatatrice sur tube de verre et drainage transvatérien). ; Agé de 52 ans, la malade entre, le 29 mars 1928, avec le diagnostic dé lithiase cholédocienne. L Le début de l’affection remontait à 15 ans; crises très fré-

quentes ayant nettement les caractères cholédociens ; douleur annoncée par des frissons, suivie le lendemain d’ictère. Dans l’intervalle des crises, l’hypocondre droit restait douloureux à {a pression.

Les crises douloureuses devinrent plus violentes en janvier 1928, entraînant en quelques mois un amaigrissement de 6 kgs et une asthénie marquée. La malade est vue avec un ictère assez foncé, une température de 38°, un foïe dépassant quelque peu le rebord costal.

Première intervention, le 3 mai 1928 (Professeur Bérard, Docteur Mallet-Guy) : laparotomie oblique sous-costale. Vésicule modérément dilatée, à paroi épaissie, contenant quelques calculs : cho:c cystectomie. L’exploration prolongée de l’hépatique et du cholédoque ne révèle pas de calculs et le cathéter passe dans le duodénum. La palpation de la tête du pancréas découvre un noyau dur, du volume d’une olive : pancréatite probable. Drain de Kehr ; petite mèche,

Suites opératoires simples : rapidement l’ictère disparaît et l’écoulement biliaire s’éclaircit.

Une première radioscopie cholédocienne montre une voie principale très dilatée, grosse comme le pouce mais paraissant se vider très bien : dès les premières minutes, le lipiodol passe dans le duodénum.

On tente alors de supprimer le drainage : trois jours après, il doit être rétabli, devant la récidive des signes cholédociens. El s’écoule alors dans les premières 24 heures, 450 cc. de bile. L'état s'améliore, mais la fistule persiste très abondante, l’écoulement journalier se maintient maintenant entre 350 et 550 cc. La température reste subfébrile, la malade maigrit, une décision s’impose.

Un nouvel examen radioscopique ne permet plus, le 1° juin, de retrouver le passage du lipiodol dans le duodénum : 10 cc. remplissent le cholédoque qui s’anime de quelques contractions inefficaces, mais dès que l’on pousse l’injection, se dessinent les voies intra-hépatiques. Deux clichés confirment ces données et précisent les détails de la terminaison cholédocienne qui présente, audessous du gros lac de stase, un trajet étroit et très irrégulier.

Le 16 juin 1928, réintervention (Professeur Bérard, Docteur Mallet-Guy). Il n’y a certainement ni calcul, ni cancer pancréatique en évolution ; il persiste une zone indurée au niveau de la tête du pancréas, telle que lors de la première exploration, et qui représente certainement l’obstacle en cause. Le cathéter à boule le franchit avec un ressaut et passe dans le duodénum : un tube de verre est placé à bout de pince dans la zone rétrécie, sa tête émergeant dans le duodénum. Drain de Kehr complémentaire.

Les suites opératoires sont parfaites : dès les premiers jours, l'écoulement biliaire tend à diminuer, puis de nouveau remonte à 900 cc. Le 29 juin, une exploration radioscopique contrôle la perméabilité du drainage transvatérien, le tube restant lui-même invisible. Ablation du drain de Kehr. Peu à peu, les selles se colorent, l’écoulement rapidement diminue, se tarit de jour en jour, puis définitivement le 3 juillet, cette fois sans incident. La malade quitte le service le 12 juillet.

Elle est revue le 19 septembre 1928 ; en bon état, ayant repris 2 kgs, n’ayant pas refait de jaunisse, n’ayant présenté aucun trouble digestif ; depuis trois semaines, elle peut vaquer aux soins du ménage. |

Pendant 6 mois, l’état fut ainsi partait, mais à la fin de janvier 1929 réapparaissent des crises douloureuses, quelques épisodes fébriles et quelques poussées de subictère. On revoit la malade le 20 mars 1929: elle accuse une aggravation des douleurs depuis 15 jours, l’on note un point douloureux net dans le secteur pancréatico-cholédocien et l’on conseille un tubage duodénal.

Un tubage duodénal pratiqué le 11 avril 1929, donne à jeun 5 cc. de liquide duodénal foncé et un peu trouble. L’injection de Meltzer-Lyon donne très rapidement 15 cc. de liquide semblablement trouble et foncé.

Le 13 avril, la malade accuse une amélioration très nette, de fait le teint est moins jaune, les douleurs ont disparu. Elle réclame un deuxième drainage médical : l’épreuve de Meltzer-Lyon, non douloureuse, donne cette fois en 20 minutes 40 cc. de bile jaune d’or.

La malade revient se montrer le 8 mai 1929, signalant une crise douloureuse très intense, suivie de subictère, d’une élévation thermique à 40° et Survenue il y a 15 jours. Depuis, elle signale une grosse amélioration, ne souffre plus.

Ce mieux s’est maintenu ; l’opérée est revenue à la consultation le 10 juillet 1930 en excellent état. |

Depuis neuf mois, à diverses périodes, la malade a présenté quelques épisodes douloureux peu intenses, du reste, et ne s’accompagnant ni d’élévation thermique ni de subictère. Elle n’a pas cessé de s’occuper de son ménage. Elle a repris la plus grande partie du poids qu’elle avait perdu en 1928 ; elle présente d’ailleurs un bon appétit et suit d’une façon assez large le régime qui lui a été prescrit.

I1 faut noter enfin que le tube de verre placé dans le cholédoque n’a jamais été retrouvé dans les selles.

Observation de malade présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une opération restauratrice avec un procédé de plastie.

Obs. 1 (A. WoLFF, cité par EISENDRATH et par S. HuAR»).

Cholécystectomie.

Cinq jours après, la fistule biliaire s'accompagne de décoloration totale des selles. On est dans l’obligation de réintervenir; la ligature avait porté sur la voie biliaire principale. Drainage de cette voie.

Deux mois après, on fait une opération plastique en anastomosant le fond de la vésicule avec la portion distale du cholédoque.

Au bout de 4 ans, la malade est revue en bonne santé.

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une réparation de la voie biliaire sur tube de caoutchouc, comme prothèse interne, avec suture « quand même » ou sans suture.

Obs. 1 (FINNEY, cité par ELior, par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES) Fistule biliaire ancienne, succédant à des opérations antérieures. Oblitération complète du cholédoque. Résection sur une longueur de 2 cm. 5. Suture impossible. On passe un tube entre les deux extrémités du canal. Epiplooplastie.

Suites : bonnes. L’opéré va bien depuis deux ans; mais il à eu l’an dernier quelques douleurs et un ictère léger passager.

Obs. 11 (KEHR, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Fistule biliaire après cholécystectomie datant de un mois. On place un tube entre les deux segments du canal. On amarre autour du tube, à sa partie moyenne, une anse de soie qui permet d’enlever le tube sans incident au bout de 4 semaines.

Suites immédiates bonnes ; pas de mention de résultat éloigné.

Obs. III (VOELCKER I, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Fistule biliaire totale après extirpation d’un cancer de la vésicule chez une femme de 47 ans.

24 jours après la première intervention, on réopère.

Il existe un écart de 3 cm. entre les deux bouts de la voie biliaire sectionnée. On y place un tube qui descend par l’ampoule de Vater dans ie duodénum. Ce tube est ensuite sorti du duodénum par une incision et conduit à l’extérieur. Enfouissement du tube à la Witzel, au niveau du point de sortie hors de l'intestin.

Suites : Ablation du drain le cinquième jour. Guérison le dixhuitième jour sans fistule ni ictère. Non suivi.

Obs. IV (VoELcKER II, cité par LECÈNE et GAUDART D'ALLAINES).

Cholécystectomie difficile. Fistule biliaire.

On réopère le sixième jour après la première intervention. II manque 1 à 2 cm. de cholédoque ; on passe une sonde de Nélaton entre les deux canaux et on suture au catgut par-dessus.

Insuccès complet — la fistule récidive. Voelcker voit le malade à ce moment et il l’opère 4 mois 1/2 après. Il trouve deux trajets fistuleux, conduisant à une perte de substance de 2 cm. Le segment inférieur de la voie biliaire est obstrué par l’ancien tube. On passe un drain en caoutchouc qui, unissant les deux bouts, est conduit jusque dans l'intestin. Tout autour, on rapproche au catgut.

Suites : Le tube est enlevé le quatrième jour.

Le malade sort en bon état le vingtième jour.

Obs. V (LYLE, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie. Fistule biliaire. 6 mois après opération difficile (adhérences), on passe un tube entre les deux bouts que l’on trouve avec peine. Le segment inférieur du tube est glissé jusque dans le duodénum. Epiplooplastie et enfouissement par le ligament suspenseur.

Suites : Le malade va bien pendant 2 ans 1/2, puis est réopéré pour un obstacle des voies biliaires par un autre chirurgien. :

Obs. VI (GINSBURG et SPEESE, cités par LECÈNE et GAUDART D’AL- LAINES).

Cholécystectomie ; blessure de la voie biliaire principale. Fistule biliaire.

9 jours après, on place un tube en T entre les deux bouts. La branche horizontale est enveloppée dans un lambeau aponévrotique pris à la paroi abdominale. Toute la bile passe par le tube à l’extérieur.

Réopération 2 mois après : le tube en T s’est déplacé. On le remplace par un simple tube perdu, unissant les deux bouts du canal. On renforce la suture autour du tube avec un lambeau épiploïque. 3 mois après, on réopère le sujet pour des douleurs abdominales : on ne peut enlever le tube et on referme l’abdomen. Le malade guérit après une fistule temporaire. Guérison maintenue au bout de 4 mois 1/2,

MENCIÈRE 14

Obs. VII (ERDMANN (I), cité par SERGE HUARD).

Trois jours après une cholécystectomie : ictère et fistule biliaire.

Réintervention 6 mois après : sclérose et oblitération du cholédoque sur un pouce et demi. Résection. Drain à demeure entre les deux bouts, sur lesquels on fait une plastie avec un bout d’épiploon.

Non suivi.

Obs. VIII (HYBBINETTE (III), Acta Chir. Scandinav., vol. 69, p. 327, 1932).

Mme A. M. 32 ans.

Lithiase biliaire depuis 12 ans.

Première opération le 22 novembre 1929 : cholécystectomie. Vésicule contenant du liquide purulent avec des calculs. Grosses difficultés.

Suites opératoires : Il ne s'écoule qu’une quantité insignifiante de bile par l'intestin, la plus grande partie passe dans le pansement.

Cinq semaines après l’opération, diarrhée avec moelena, pâleur. Des petites transfusions améliorent l’état de la malade.

La bile inonde toujours le pansement.

Le 15 janvier, on fait une radio lipiodolée. La colonne de lipiodol injecte la fistule, tombe sur un trajet étroit qui se trouve aliongé de haut en bas, et se continue difficilement par un mince filet, en haut avec le bout supérieur et les deux branches du canal hépatique, en bas avec le bout inférieur. Le lipiodol passe dans le duodénum. On pense à une blessure de la voie principale et à un écart entre les deux bouts.

Deuxième opération le 17-1-30.

On suit facilement le trajet fistuleux jusqu’à la région Porte, où il se termine dans une petite cavité. Après quelques recherches dans cette cavité, on trouve le moignon supérieur rétracté haut, qui n’a qu'un cm. de long. On peut sonder, par son intermédiaire, les canaux hépatiques. Dans la partie inférieure de cette cavité, on trouve aussi le bout inférieur du cholédoque, rattaché au bout supérieur par un mince pont de paroi postérieure. On peut y introduire une sonde semi-rigide n° 20 et la faire passer dans la papille jusqu’au duodénum. Le moignon supérieur est rétréci, au point de ne pouvoir laisser passer qu’une mince bougie filiforme. On le dilate jusqu’à y laisser passer une bougie n° 20. On peut ainsi rapprocher les deux moignons ; on introduit une sonde de Nélaton n° 13 dans leur lumière respective. En bas, la sonde descend dans le duodénum et s’engage même d’une façon rectiligne jusque

hote

dans la portion descendante du duodénum, On s’en assure au palper. Ceci pour faciliter l'élimination de la sonde.

On suture les deux bouts du cholédoque sur cette sonde par 6 points séparés au catgut.

On draine le foyer. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires : Après la persistance de l'écoulement de bile dans le pansement, pendant quelques semaines, la fistule se ferme.

On essaye de suivre l’évolution du tube de caoutchouc à la radio :

— le cinquième jour après l’opération, le tube n’avait pas bougé.

— 1 mois après, il était toujours au même endroit.

Puis, 2 mois 1/2 après l’opération, le drain est éliminé dans les selles.

La malade est revue 2 ans 1/2 après l’opération, bien portante et ne présentant aucun trouble biliaire depuis l’opération.

Opérations de dérivation

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une anastomose latéro-latérale entre la paroi inférieure d’un cholédoque dilaté (juste au-dessus d’un obstacle bas situé) et le duodénum.

Obs. 1 (SoupauLrT, Comptes rendus de la Clinique Chirurgicale de la Salpétrière, t. LXII, 1928, p. 125).

M..1:::Ma:5 250" ans.

Le 31 juillet 1928 : cholécystectomie et drainage : depuis ce temps, la fistule du cholédoque persiste, donnant passage à un abondant écoulement de bile.

Urines claires, selles peu colorées.

Opéré le 8-11-28 (rachianesthésie) : Excision et suture de l’orifice fistuleux. Ouverture de l’abdomen suivant l’ancienne cicatrice. Il y a quelques adhérences épiploïques qu’on libère. Sous le foie, adhérence d’une anse jéjunale dans la région du hile ; on la libère aux ciseaux sans la blesser, mais le trajet fistuleux est ouvert et la bile s’écoule. On tamponne. Libération du pylore: on voit alors nettement une brèche cholédocienne, admettant le bout du petit doigt. Vers le haut, la bile qui vient est claire; vers le bas, elle est mélangée de flocons purulents. La sonde en gomme ne peut passer ; la sonde cannelée pénètre avec difficulté. Pourtant, le doigt ne sent ni calculs, ni noyaux de pancréatite. Cholécodo-duodénos-

tomie.

Amarrage des deux organes l’un à l’autre par 3 soies. Suture du duodénum à 4 cm. au delà du pylore, à points séparés à la soie. On coud les lèvres postérieures des 2 orifices. Un drain n° 30 est passé dans le bout supérieur du cholédoque et dans le duodénum.

Sur lui, on ferme à points séparés à la soie les lèvres antérieures des 2 orifices, en soignant bien les angles et en fixant en place, au moyen de 2 catguts, le drain intérieur.

Enfin, on assure la suture par une série de soies de rapprochement. Mèche de part et d’autre et fermeture de la paroi en un plan,

Le malade sort le 21 novembre 1928.

Obs. Il (HYBBINETTE (1), Acta Chir. Scandinav., vol. 69, 1932, p. 327-336).

Mme H. R., 73 ans.

Depuis 10 ans, cette malade présente des crises de coliques hépatiques fréquentes. La dernière crise se complète par un ictère avec rétention (selles décolorées).

Première opération : le 17 décembre 1925.

On trouve une vésicule bourrée de calculs.

Cholécystectomie : le cholédoque est gros comme un doigt et contient une quantité importante de calculs plus ou moins agglomérés. :

Cholédocotomie très basse, presque derrière le bord supérieur du duodénum. Un calcul est enclavé dans la papille (gros comme une noix). On parvient difficilement à l’extraire.

{)n termine par un drainage de la voie biliaire.

Suites opératoires : Après la suppression du drainage, la bile passait dans l’intestin ; mais, cependant, continuait à couler dans le pansement.

7 semaines après l’ablation du drain, la fistule biliaire coule toujours. Malgré l’âge de la malade, on décide de réintervenir.

Deuxième opération : On suit le trajet fistuleux jusqu’au bord supérieur du duodénum. À ce niveau, on libère le cholédoque. On tombe sur la brèche de cholédocotomie située très bas, presque derrière le bord supérieur du duodénum. La sonde introduite vers le haut montre que le canal est libre ; par contre, il est obstrué dans son court segment rétro-pancréatique par un bloc de pancréatite. é

On réalise une anastomose latéro-latérale entre l’orifice situé au pied du cholédoque dilaté et le duodénum, où on pratique l’orifice presque sur son bord postéro-supérieur, après l’avoir récliné. Ainsi, le duodénum viendra recouvrir en quelque sorte la bouche

d’anastomose, que l’on a établie un peu comme une bouche de gasto-entérostomie,

Suites opératoires :

— Immédiatement après l’opération, la bile s’écoule dans l’intestin ;

— Jusqu'au quatorzième jour, traces de bile dans le pansement.

— Puis la fistule se ferme complètement et la malade sort.

Cette opérée, malgré son âge, vécut 5 ans, sans aucun troubles biliaires et mourut d’un néoplasme de l’S iliaque.

Observation de malade présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une implantation du cholédoque ou de l’hépatique dilaté dans le jéiunum.

Obs. 1 (NORDMANN, cité par SERGE HUARD).

Au cours d’une cholécystectomie, le canal cystique est absent. La vésicule biliaire s’abouche directement dans la voie biliaive commune.

La pose d’une pince au delà du réservoir biliaire amène la section des canaux hépatique et cholédoque au riveau du carrefour. Suture bout à bout.

Dans la suite, fistule biliaire.

Réintervention deux mois après ; on reconnaît le cholédoque bouché au niveau de la suture : hépatico-jéjunostomie.

Suites opératoires : inconnues.

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une implantation hépatico-duodénale ou gastrique avec suture pure et simple, sans tube interne.

Obs. 1 (TERRIER et GoOSSET, rapportée par le Professeur Gosset, dans son rapport au Congrès français de Chirurgie, 1908).

Cholécystostomie pour angiocholite aiguë infectieuse. Sept mois après, cholécystectomie et drainage de l’hépatique. Rétrécissement cicatriciel du cholédoque avec fistule biliaire. Hépatico-duodénostomie. Guérison.

Il s’agit de Mme F..., 30 ans. En juillet 1905, elle présente une température élevée et les jours suivants, on sent, en un point correspondant au siège de la vésicule biliaire, une tuméfaction douloureuse au palper. La douleur s’étend, en outre, à toute la région hépatique. Nombreux et violents frissons avec température oscillant entre 39°5 et 40°. À partir du 24 octobre, la douleur s’accentue, elle est maintenant spontanée et continue, des vomissements

surviennent, fréquents et empêchant toute alimentation. La température monte à 40°6, avec frissons et mauvais état général. Pas d’ictère. Le 30 octobre, M. Terrier pratique la cholécystostomie.

La température tombe à 38° le soir de l'intervention et à 37° le lendemain.

Sortie de la maison de santé le 27 novembre.

Les selles sont régulières, normales, quoique peu colorées. L'état général laisse encore à désirer : inappétence, langue blanche, légère élévation de la température du matin à 37°2, 37°4.

La malade essaie de faire quelques promenades ; mais la température s'élève alors la nuit jusqu’à 38° et même 38°8 et on oblige la malade à garder le lit et à reprendre le régime lacté {7 décembre).

Cependant, malgré le drainage de la vésicule, presque tous les soirs, il y a une ascension thermique atteignant 38° environ. De plus, la malade maigrit ; elle a de l’inappétence et de l’insomnie presque complète. Il est vrai que la fistule biliaire ne fonctionne pas régulièrement ; le pansement reste sec toute la journée et ne contient de la bile que le matin ; la bile s’est écoulée pendant la nuit.

Vers la fin du mois d’avril, l’état s’aggrave, la température s’élève et des frissons apparaissent. Cependant, la fistule biliaire fonctionne toujours, ce qui explique que la malade n’est pas ictérique bien que ses matières soient décolorées.

Le 4 mai, la malade ressent deux grands frissons avec une température de 39°2.

On décide une seconde intervention.

Opération, le 9 mai 1906. Opérateur : M. le Professeur Terrier, assisté de M. Gosset.

La malade est placée en hyperextension, un billot sous la région lombaire. Incision de Kehr, descendant à 3 centimètres audessous de l’ombilic. On circonserit la fistule biliaire et on l’excise avec la peau voisine. On arrive sur la vésicule ; avec une pince de Kocher, on la ferme au niveau du trajet fistuleux et on commence à la libérer. Cette vésicule est très adhérente au foie et au côlon transverse ; mais les adhérences sont molles et se laissent assez facilement décoller.

Le cystique étant libéré jusqu’à sa terminaison, on le sectionne au ras du cholédoque. On lie l’artère cystique et on enlève d’un bloc, en les faisant basculer de bas en haut, cystique et vésicule biliaire. On incise le cholédoque en bas et l’hépatique en haut, la boutonnière biliaire mesurant un centimètre et demi, On explore alors les voies biliaires qui sont légèrement afrophiées dans leur ensemble, laissant juste passer une boule olivaire n° 12. Ni

l'exploration de l’hépatique, ni celle du cholédoque ne révèlent d’obstacle ; on. place une sonde de Nélaton n° 10). On met quatre mèches et on referme la paroi.

Suites opératoires. — Les suites opératoires sont normales.

Le drain hépatique donne 125 grammes de bile le premier jour ; puis donne 250, 500, 425, 250, 100 grammes de bile les jours suivants. Le cinquième jour, on retire une première mèche ; le huitième jour, on retire la deuxième; le onzième jour, on retire la dernière mèche et le drain.

Les selles se sont montrées à partir du quatrième jour, d’abord complètement incolores, puis, le huitième jour, selles légèrement colorées. Puis, de nouveau, selles incolores pendant 8 jours; à partir de ce moment, plusieurs selles légèrement colorées.

Les urines se maintiennent aux environs de 1.090 grammes par jour, toujours sans sucre, ni albumine, ni pigments biliaires et avec 13 grammes d’urée par jour.

L’examen de la bile fait à plusieurs reprises montre toujours une grande toxicité, tuant toujours aussi rapidement la souris et contenant toujours du streptocoque et du coli-bacille.

La fistule biliaire ne donne presque plus rien et, de temps en temps, tous les cinq ou six jours seulement, donne lieu à un léger écoulement.

Le 15 juin, 34 jours après l’opération, la malade est reprise de frissons, la température s’élève et on dilate le trajet de la fistule qui était à peu près complètement oblitéré. Pendant trois jours, on met une laminaire dans le trajet. Les selles sont toujours incolores, il n’y a pas d’ictère et pourtant il s’écoule une très faible quantité de bile.

La dilatation de la fistule et l’issue de la bile ainsi facilitée n’amène cependant pas d’abaissement de la température qui oscille aux environs de 38° avec des ascensions à 39° après les frissons. Ceux-ci se répètent presque journellement ; l’état général devient plus mauvais et il devient évident que la malade, abandonnée à elle-même, va rapidement décliner.

M. Terrier, devant la menace des accidents qui vont en augmentant d'intensité et de fréquence, décide une nouvelle intervention.

Troisième opération, le 12 juillet 1906. Opérateurs : M. le Professeur Terrier assisté de M. Gosset.

Un billot sous la région lombaire, on fait à la malade l’incision en baïonnette en circonscrivant le trajet du premier drainage. On dissèque ce trajet en s’en servant comme fil conducteur et on est conduit, après avoir libéré les adhérences, sur un point rétréci, véritable . virole cicatricielle, faisant presque

complètement le tour du canal et siégeant à l’union de l’hépatique et du cholédoque, au point où l’on avait, lors de l'intervention précédente, fait la boutonnière pour le passage du drain. On sectionne cette virole du côté de l’hépatique et immédiatement audessus on trouve une dilatation ampullaire du volume d’une noisette, contenant de la bile et du pus collecté. Immédiatement audessus de cette dilatation, on voit la bifurcation de l’hépatique ; si bien qu’en somme la longueur totale de ce qui représentait l’hépatique était au maximum de 2 cm.

Du côté du cholédoque, on est dans l’impossibilité absolue d’entrer le moindre explorateur. On se décide alors à en faire l’exploration complète et méthodique. Pour cela, on pratique le décollement du duodénum, qui se fait simplement et normalement. On voit alors le cholédoque dans toute son étendue jusqu’à son entrée dans le pancréas. La tête du pancréas explorée semble d’une souplesse normale, ne révélant aucune induration. On dégage, de bas en haut, le choiédoque et, à sa partie toute supérieure, on le trouve complètement fermé. On a alors les voies biliaires dans toute leur étendue : en haut, un hépatique très court, induré; en bas, un cholédoque très rétréci, également induré et, entre les deux, une zone de tissu cicatriciel de 5 à 6 millimètres de hauteur ; c’est la partie postérieure du rétrécissement en virole dont la partie antérieure a été sectionnée au début.

On met dans l’hépatique un drain n° 12 et on le fixe avec soin à la lèvre de l’hépatique, car celui-c1 est tellement court que le drain tomberait immédiatement. Dans le cholédoque on ne peut mettre qu’un drain n° 10. On rabat le duodénum qu’on fixe à sa place par un surjet à la soie fine. Puis, entre les deux drains qui sortent du canal et émergent par la plaie superficielle, on fait ure plastie de façon à tâcher de reconstituer aussi complètement que possible la paroi antérieure du canal qui manque. On y parvient avec de l’épiploon et on a ainsi un canal à peu près complet, duquel émergent, par deux orifices voisins, les deux drains.

On place 4 mèches de protection.

Fermeture de la paroi à trois étages à la soie fine.

Suites opératoires. — Les suites immédiates sont assez graves : la température reste aux environs de 38°. Le drain hépatique donne de 150 à 200 grammes de bile. Les vomissements chloroformiques durent quatre jours.

Selles incolores le troisième jour; le cinquième jour, on retire le drain de l’hépatique ; le dixième jour, on retire les deux dernières mèches. Après l’ablation de la dernière mèche, la malade a un grand frisson, sa température monte à 40°.

Le treizième jour, la malade a une selle légèrement colorée.

La température reste tout le temps aux environs de 38°, variant entre 37°6 et 38°. le soir. Les urines sont peu abondantes, entre 5 et 700 grammes par jour, toujours normales comme composition, excepté au point de vue de l’urée, toujours très faible : 9 grammes par jour.

La bile est toujours septique, renferme encore ëüu streptocoque et du colibacille, mais ne tue plus la souris aussi rapidement.

Le vingt et unième jour, la malade a de la diarrhée, diarrhée qui persiste pendant 9 jours. Les frissons reparaissent tous les 3 ou 4 jours.

On redilate le trajet avec des laminaires et on replace un drain n° 10. Les frissons se répètent journellement, on met un drain n° 20. Cet état se prolonge tout le mois d’août, et de septembre sans modifications. La malade maïgrit beaucoup et continue à maigrir en octobre, avec deux crises de diarrhée,

Devant l’état précaire de la malade, qui n’a nullement été améliorée par la dernière intervention, M. Terrier intervient une quatième fois le 5 novembre 1906.

Quatrième opération, le 5 novembre 1906. Opérateur : M. Terrier assisté de M. Gosset.

La malade étant en hyperextension du tronc, on repasse dans l'ancienne cicatrice en contournant la fistule. On arrive sur le trajet fistuleux entouré d’adhérences. On place une sonde cannelée dans le trajet et on peut ainsi libérer ce trajet des adhérences qui se font avec l’épiploon et le duodénum d’une part, avec la face inférieure du foie d’autre part. On arrive à isoler un trajet long d’environ 5 centimètres et d’un diamètre de 15 millimètres. On sectionne le trajet au niveau de son extrémité périphérique, c’est-à-dire au niveau de la paroi abdominale et on en continue la libération jusqu’à son origine, c’est-à-dire au niveau de l’hépatique, on se retrouve dans des conditions normales. La bile coulant continuellement. on introduit une petite mèche de gaze dans l’hépatique. On fait alors l’exploration des canaux avec l’explorateur métallique à boule olivaire n° 20. Celui-ci ne pénètre pas. On sectionne la paroi jusqu’au point où bute l’explorateur. c’est-à-dire à 1 centimètre. On voit alors et on sent un rétrécissement fibreux à ce niveau. Ce rétrécissement étant sectionné, la boule olivaire n° 20 pénètre facilement jusqu’au hile du foie. L’hépatique a doublé de diamètre et triplé de longueur depuis la dernière intervention. Néanmoins, il est encore trop court pour pouvoir atteindre le duodénum. On décolle donc l’angle duodénal et on l’attire un peu en haut, au devant de l’extrémité inférieure de l’hépatique. On fait alors une anastomose terminale à points séparés avec un premier plan séro-séreux et un second surjet total,

ce qui est facilité par l’épaississement de l’hépatique. L’implantation terminée, on vérifie son étanchéité, qui est absolue. On met par précaution une petite mèche et un drain n° 25 au contact, et on referme la paroi après avoir réséqué la peau fistulisée. Deux étages à la soie fine ; de la soie sur la peau.

Suites opératoires. — Toujours des vomissements pendant les 3 jours consécutifs à l’opération. Le troisième jour, garde-robe de coloration normale et, à partir de ce moment, les selles restent toujours colorées.

La température, qui avait baissé à 37° les deux premiers jours, s'élève à 38° et s’y maintient depuis ce moment. Mais les oscillations sont beaucoup moins grandes qu'auparavant : à peine 1/2 degré entre le matin et le soir.

Le sixième jour, on retire le drain, le huitième on retire les fils et une partie de la mèche, le douzième jour on retire le reste de la mèche,

Les urines restent aux environs de 700 grammes, mais l’urée baisse encore et l’analyse ne révèle que 3 grammes d’urée par 24 heures.

La malade a été revue en 1933 en bonne santé, soit 27 ans après.

Obs. II (Professeur GOSsSsET, cité dans la thèse de LumiN, 1926).

Mme Cr…., 49 ans. Entre salle Terrier le 8 janvier 1923 pour fistule biliaire.

— De 1914 à 1922, quatre crises de coliques hépatiques très fortes, surtout celle de 1919 qui a été suivie d’un ictère de 15 jours.

— En 1922, forte crise de colique hépatique suivie de plusieurs autres aussi fortes et se répétant tous les 3 ou 4 jours pendant une période de 6 semaines. Pendant ces crises, ictère et fièvre, disparaissant avec la douleur. Vomissements.

A la suite de ces crises répétées, la malade est opérée par le Docteur X..: ablation de la vésicule biliaire et drainage du cholédoque ; extirpation de 25 calculs de la grosseur de petits pois.

Après l’opération, la plaie se referme, la malade va bien pendant une période de 7 semaines.

Au bout de ce temps, forte crise ressemblant à une crise de colique hépatique et durant quelques heures. Fièvre à 40° et ictère cessant l’un et l’autre avec les douleurs. Très fortes douleurs irradiant dans le côté droit, dans le dos et dans l’épaule. Après cette crise, il se fit une fistule externe par laquelle s’écoule la bile.

Depuis le 1° janvier 1923, la bile s’écoule abondamment, les selles sont à peine colorées, subictère.

Opération le 24 janvier 1923 ; opérateur : Professeur Gosset. Hépatico-gastrostomie.

Incision transversale ne suivant pas l’ancienne incision. On voit un foie très adhérent, dont on décolle le bord antérieur; la fistule comme un conducteur conduit sur la voie biliaire, dans laquelle on ne sent pas de calculs. La bile vient en abondance. On aspire. On reconnaît qu’il s’agit d’une blessure au niveau du carrefour. On voit le bout supérieur dans lequel la sonde urétrale passe librement ; puis le bout inférieur qui est le cholédoque oblitéré. La meilleure manière d’en sortir est d’isoler le canal commun et de l’aboucher dans l’estomac par une série de points perforants avec du catgut chromé et, par-dessus, on fait une suture à la soie fine. Petit drain au contact de l’anastomose., Fermeture de la paroi à la soie.

Suites. — Pas d'écoulement de bile pendant 6 jours après l’opération. Dans la suite, léger écoulement de bile qui cesse 18 jours environ après l’opération.

La malade sort en très bon état. Les selles sont colorées. Les douleurs persistent dans la région sous-hépatique, de moins en moins marquées.

Dans les 5 à 6 mois qui suivent l’intervention, douleurs dans l’'hypocondre droit, que la malade compare à des douleurs névralgiques. Puis tout cesse ; guérison complète.

Suites éloignées : Nous avons revu cette malade le 31 janvier 1926, soit 3 ans après son opération. Son état général est excellent. Elle a engraissé de 18 livres, n’a jamais plus eu d’ictère ni vomissements alimentaires ou biliaires. Elle se plaint seulement de digestions parfois un peu pénibles.

Obs. III (Mac EACHERN, cité par Serge HuARD).

Femme de 23 ans, opérée par un autre chirurgien en janvier 1918.

Cholécystectomie ; cinq mois après, tistule biliaire avec décoloration des matières.

Deuxième opération : mars 1921.

Dissection difficile en raison des adhérences. On trouve le bout supérieur de l’hépatique sectionné, mais pas l’inférieur.

Hépatico-duodénostomie, Guérison.

Non suivie.

Obs. IV (SavarrAUD (II), cité par HuARD).

Mme X.…, 58 ans. Cholécystite calculeuse chronique.

Cholécystectomie le 19 mars 1920, par voie rétrograde.

On coupe le canal qui part de la vésicule, entre une pince et une ligature ; puis, en tirant sur la vésicule, on lie un deuxième conduit qui est reconnu pour être l’artère, car la section est rose et non pas jaune.

On enlève la vésicule, dont les parois sont épaisses de plusieurs millimètres et qui contient une trentaine de calculs. L’un d'eux, de forme ovoïde, occupe le bassinet de la vésicule ou, plus exactement sans doute, le canal cystique dilaté.

L'opération a été très facile, l’hémorragie a été nulle et on a parfaitement vu ce qu’on faisait ; on avait donc l’impression d’une sécurité parfaite si, au moment où on a rasé avec les ciseaux la face postérieure de la vésicule, on n’avait pas vu une légère coloration jaunâtre qui semble indiquer qu’un canal biliaire a été sectionné, à moins qu’il ne s’agisse d’une petite perforation de la vésicule.

Par prudence, on met une sonde de Pezzer au contact de la ligature du cystique.

Suites opératoires : Le lendemain de l’opération, inondation de bile et, depuis, toute la bile coule dans le drain.

Réintervention le 20 avril 1921.

On découvre le bout supérieur de l’hépatique sectionné; on ne trouve pas le bout inférieur. On implante ce bout supérieur dans l'estomac.

Guérison.

@bs. V (Wizms (IV), cité par S. HuaRp).

Cholécystectomie.

Le cholédoque se bouche par du tissu cicatriciel et nécessite une réintervention.

Abouchement de l’hépatique à l’estomac.

Suites opératoires inconnues.

Obs. VI (HYBBINETTE (Il), Acta Chir. Scandinav., vol. 69, 1932, p. 327).

Mile H. E. J...

Depuis 2 ans, crises de lithiase biliaire. Jamais d’ictère.

Le 25 octobre 1928 : cholécystectomie. La vésicule est grosse, contient trois gros calculs et ses parois sont épaissies. Au cours de l'opération, on blesse le cholédoque ; suture. On termine en laissant un Mikulicz et un drain.

Suites opératoires :

— Les jours suivants, la bile s’écoule en grande abondance à l'extérieur; cependant, une partie s’achemine vers l'intestin.

— Durant 14 jours, la quantié de bile passant dans l'intestin diminue progressivement pour ne plus y passer du tout.

Un mois plus tard, le 11 décembre, on réintervient pour la fistule biliaire.

La fistule peut se suivre jusque sous le foie et l’on rencontre un

moignon de cholédoque, long de 2 cm. par lequel on peut sonder les deux canaux hépatiques (car l’hépatique est divisé très bas).

Il existait donc une section complète de la voie biliaire. Le bout distal du cholédoque ne peut être retrouvé. On relève alors le duodénum, qui semble facile à mobiliser, vers la face inférieure du foie. On suture le cholédoque dans une incision pratiquée sur la paroi duodénale : c’est en somme une anastomose cholédoco-duodénale termino-latérale par simple suture.

I y avait tout au plus, vu la situation nouvelle du duodénum, une tension minime. j

Suites opératoires : Pendant 4 jours, la bile coule dans lintestin. Puis elle s'arrête d’y couler pour inonder le pansement.

Quelques signes péritonéaux font retirer les mèches et la bile s'écoule davantage.

Une semaine après, hématémèse et moelena.

Mort le dix-neuvième jour.

Obs. VII (Joachim BERENDES, Zentralblatt für Chirurgie, 1925, t. I, n® 2), p. 1994-1355).

Mme Sch..

Ictère avec diagnostic de lithiase.

Le 3 décembre 1924, cholécystectomie ; la vésicule contient des calculs. Cholédocotomie et ablation d’un calcul du cholédoque, responsable de l’ictère. On draine le cholédoque.

Suites opératoires :

La fistule biliaire ne se ferme pas dans les semaines qui suivent et les selles deviennent décolorées.

Deuxième intervention le 31 mars 1925.

On suit le trajet fistuleux jusqu’à la voie biliaire. On tombe sur une poche biliaire très dilatée. Est-ce le cholédoque dilaté ou une poche biliaire néoformée au contact de l’extrémité supérieure du cholédoque ? Il s’agit vraisemblablement d’une distension énorme du bout supérieur du cholédoque qui s’est obstrué à son extrémité. On le dissèque sur 1 à 2 cm. On incise doucement l’extrémité de ce moignon : un mince filet de bile sous tension s'écoule. On aspire immédiatement et on pose 4 points d’arrêt autour de son ouverture. On attire l’estomac, on y pratique une petite incision. On introduit dans l’orifice stomacal ainsi amené, le moignon cholédocien avec ses 4 fils d’arrêt ; ceux-ci sont passés alors, à travers la paroi gastrique de dedans en dehors. Puis on les solidarise à la face externe de l’estomac.

On complète la suture par quelques points séparés.

On laisse une mèche au contact de la suture. On ferme l’abdo-

men.

Suites opératoires bonnes : les premières selles sont recolorées et l’ictère disparaît.

Aucun trouble gastrique.

Malade non suivi.

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une implantation hépatico-duodénale ou gastrique sur tube de caoutchouc avec sutures aussi exactes que possible.

Obs. 1 (Mac GLANNAM, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES). Fistule biliaire secondaire à une cholécystectomie. Anastomose du canal biliaire avec le duodénum sur un tube. Suites : Très rapidement, double fistule biliaire et duodénale,

mortelle.

Obs. 11 (Mac ARTHUR, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES). LAINES).

1° Cholécystostomie.

2° Cholécystectomie : fistule biliaire. 3° Anastomose du bout supérieur avec le duodénum sur un tube.

Suites : mort après 2 ans de guérison : néoplasme gastrique.

Obs. III (Mayo-RoBsonN, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES). Fistule biliaire totale chez une femme de 28 ans. Anastomose cholédoco-duodénale sur un tube en os.

Suites : un mois après, excellent état. La fistule est fermée.

Obs. IV (SAMBORSKY, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie. Fistule biliaire infectée depuis deux mois et demi. Opération difficile. Rétrécissement du carrefour biliaire ; au-dessus, canal hépatique dilaté et fistuleux. Anastomose hépaticoduodénale sur un tube long de 8 cm. Epiplooplastie. Blessure de la veine porte suturée.

Suites : mort rapide ; un peu de sang dans le péritoine.

Obs. V (GUIBÉ, cité par LECÈNE et GAUDART D'ALLAINES).

Fistule biliaire totale après une cholécystectomie datant de deux mois.

1° Hépatico-duodénostomie par implantation avec deux plans de suture.

Echec : la fistule reparaît de suite.

2° Un mois après, hépatico-duodénostomie sur un tube de caoutchouc n° 18. La fistule est définitivement fermée. Le malade meurt lentement de cachexie deux mois après.

Gbs. VI (ERDMANN (Il), cité par S. HuanR»).

Cholescystectomie : ictère et fistule biliaire.

Réopération 6 mois plus tard. On trouve une blessure de la voie biliaire principale.

Anastomose hépatico-duodénale sur tube.

Guérison.

Observations de malades présentant une fistule biliaire chez qui on a pratiqué une prothèse de la voie biliaire principaie par un tube de caoutchouc intercalaire, avec implantation gastrique ou duodénale sans suture directe.

Obs. 1 (H. BRix, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Fistule biliaire consécutive à une cholécystectomie, chez un malade de 70 ans.

5 mois après l’opération :

Difficultés considérables pour arriver sur la lésion.

On voit le canal hépatique. On l’incise et on y glisse un tube n° 20. L’autre bout est passé et fixé par quelques catguts dans je coude sous-hépatique du duodénum.

Suspension du duodénum à la capsule du foie. Mèches.

Suites :

— Le douzième jour, colique et évacuation de bile à l’extérieur pendant quelques jours.

— Le drain tombe le quinzième jcur. Le malade va très bien depuis un an, sans accidents. .

Obs. II (SAVARIAUD, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

— Cholécystectomie chez une femme de 58 ans.

Fistule biliaire opérée 13 mois après.

Découverte du canal hépatique : on y passe une sonde n° 15. De l’autre côté, on passe la sonde dans l’antre pylorique.

Mèches abdominale et lombaire.

Suites :

Un peu de bile par la plaie pendant 8 jours. Elimination de la sonde le dixième jour.

Depuis un an, malade bien portante; elle aurait eu deux ou trois affections légères (sans précision).

Obs. Hi (WizMs (I), cité par LECÈNE et GAUDART D'ALLAINES).

Cholécystectomie pour lithiase (malade de 52 ans).

Fistule biliaire intermittente avec température et ictère.

Anastomose de la fistule avec le duodénum à l’aide d’un tube. Enfouissement à la Witzel.

Au bout de 10 jours, le drain s’élimine et il se constitue une large fistule biliaire et intestinale. Wilms fait une jéjunostomie et peu à peu les fistules se ferment.

Suites :

15 mois 1/2 après, la guérison persistait.

Gbs. IV (WrzMs (II), cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie pour une vésicule calculeuse perforée (28 ans). Fistuie biliaire opérée 2 mois après. Découverte difficile. On passe un tube entre la fistule et le duodénum.

Suites :

La fistule se reproduit : le drain est évacué par la plaie.

20 jours après, on réintervient. Le drain est fixé à l’orifice du canal et enfoui à la Witzel dans le duodénum.

Suites : !

Normales. Guérison maintenue 8 mois après.

Obs. V (WizMs (III), cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie. Fistule biliaire et tièvre.

a) 6 jours après, on met un drain entre les deux segments du canal. [nsuccès. à

b) 4 mois 1/2 après, suture bout à bout des deux segments : insuccès,

c) 7 mois après, anastomose par un tube entre la lumière du bout supérieur et l’estomac. Enfouissement à la Witzel. Epiplooplastie. :

Tout va bien, puis l’ictère revient.

d) 6 mois après, on découvre très péniblement un conduit biliaire ; on y met un tube de 8 cm. de long et on le conduit dans l'estomac. Enfouissement à la Witzet. On rapproche les tissus environnants.

Suites :

Très bonnes. La plaie se ferme. Selles colorées. Guérison maintenue après 7 mois.

Obs. VI (TUFFIER, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES),. Phlegmon biliaire ouvert. Fistule biliaire.

Découverte de la fistule. On passe un tube entre le canal hépa-

tique et le duodénum. Un fil passé en anse permet d’enlever le tube le vingtième jour.

Suites :

Bonnes. Puis, après 2 ans de guérison, ictère progressif, douleurs et fièvre. Mort assez rapide, malgré la création d’une fistule biliaire.

Obs. VII (BREWER, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie. Fistule biliaire.

75 jours après, dissection difficile de la fistule. On voit l’ouverture du canal hépatique. On y met un drain que l’on passe dans le duodénum. Epiplooplastie. Mèche.

Suites :

Selles colorées de suite, un peu de bile par la plaie le treizième jour. Suites bonnes, sans date éloignée précisée. On ne trouva pas le tube.

Obs. VIII (JENKEL, cité par LECÈNE et GAUDART D’'ALLAINES).

Cholécystectomie pour lithiase (52 ans). Fistule biliaire opérée 8 mois 1/2 après. Il manque 8 cm. entre l’hépatique au confluent supérieur et le duodénum, que l’on ne peut mobiliser. Anastomose à distance avec un tube gros comme un petit doigt; tube fixé en haut à l’hépatique, en bas enfouissement à la Witzel.

Suites :

Trois semaines après, Jenkel enlève le tube ; il se crée une fistule intestinale qui se ferme progressivement. Amélioration et guérison maintenue 4 ans après.

Obs. IX (SIMON, cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES). Cholécystectomie. Fistule biliaire opérée 2 mois après. Libération de la fistule. Cholédoque rétréci par un pancréas très

dur. Anastomose entre le canal et le duodénum à l’aide d’un tube. Suites :

La bile coule d’abord par la plaie, puis la fistule se tarit; en

8 semaines, la plaie est fermée, l’ictère a disparu.

Obs. X (VozLckER (III), cité par LECÈNE et GAUDART D'ALLAINES).

Cholécystectomie (41 ans). Fistule biliaire opérée un an et demi après.

Adhérences nombreuses et abcès. On anastomose la fistule avec le duodénum ; plus bas, le tube sort du duodénum et fait issue par la plaie pariétale. Double enfouissement à la Witzel. Le tube est libre sur 4 cm. de long.

Suites :

MENCIÈRE

Ablation du drain le quatorzième jour : fistule duodénale fermée spontanément en 3 semaines.

La malade sort guérie au bout de 5 semaines.

Obs. XI (ERDMANN (III), cité par LECÈNE et GAUDART D’ALLAINES).

Cholécystectomie. Ictère et fistule biliaire.

Opération 6 mois plus tard. On trouve une blessure du canal biliaire. On place un tube entre l’hépatique et le duodénum. Le tube est recouvert par les tissus environnants et l’épiploon ; il est éliminé un mois plus tard.

Non suivi.

Obs. XII (PAUCHET, Pratique Chirurgicale, fasc. 5, 1926).

Fistule biliaire depuis 3 mois.

Séparation pénible des organes adhérents dans la direction du cholédoque qu’on finit par trouver. Son diamètre était égal à celui d’un crayon. Sa recherche demande trois quarts d’heure, du fait d’un gros suintement sanguin. Introduction, dans son bout supérieur, d’un fragment de sonde Nélaton n° 16, que l’on fixe avec un catgut. Ouverture du duodénum où l’on implante l’autre extrémité de la sonde. On termine par un enfouissement à la Witzel. Drainage. Fermeture de la paroi.

Suites :

Le malade a parfaitement guéri. La guérison se maintient depuis 7 ans.

Le sujet n’a jamais remarqué à quelle époque se fit l’élimination du tube de caoutchouc dans les selles.