ANASTOMOSE DU TRAJET FISTULEUX AU TUBE DIGESTIF

Observations de fistulo-gastrostomie (ou duodénostomie).

Obs. 1 (H. WiLziamMs, Annals of Surgery, vol. LXXXIX, n° 6, mai 1929, p. 942-946, avec 1 figure).

Un enfant de 4 ans est admis, le 28 août 1912, à l'Hôpital de Mas sachussets, pour une tumeur de l’hypocondre droit, qu’on avait d’abord prise pour une tuberculose mésentérique, puis pour une tumeur du rein droit. Il avait eu quelques vomissements depuis deux ans ; la tumeur était apparue depuis deux mois, et l’état s’aggravait beaucoup depuis deux semaines.

Première opération (le 3 septembre 1912) (Marsupialisation d’un volumineux kyste sous-hépatique).

L'intervention permit de constater qu’il s'agissait d’un kyste sous-hépatique à liquide verdâtre (peut-être dû à un rétrécissement congénital du cystique). Ce kyste adhérait en haut au foie et en bas au côlon. Il était tellement fixé en arrière qu’on dut se borner à le marsupialiser.

Le petit malade guérit avec persistance d’une fistule biliaire ; il passait cependant un peu de bile dans l’intestin.

Dans la suite, la fistule tend à se fermer, par alternatives, avec poussées de température et d’ictère.

Le 7 mai 1913, l’enfant entre de nouveau à l'hôpital avec une fistule biliaire, au niveau de sa cicatrice, et des selles décolorées. Il présente même du moelena. Il est très pâle et on retrouve sur la peau quelques taches ecchymotiques. Le temps de coagulation est de 4 minutes 1/2. On pratique des transfusions pour lutter contre cette tendance à saigner et on lui fait prendre de la bile de bœuf pour suppléer à la bile perdue par la fistule. 7 semaines plus tard, l’enfant était complètement remonté, il avait repris du poids et était en état de supporter une nouvelle intervention.

Deuxième intervenion (H. WicziAMs) (Implanation directe au trajet fistuleux dans le duodénum).

Cette opération fut pratiquée le 25 juin 1913. C’est la première fistulo-duodénostomie réalisée en Amérique avec succès. Incision pratiquée suivant la cicatrice, en circonscrivant l’orifice fistuleux cutané. On trouve des grosses adhérences épiploïques à la paroi et autour du trajet.

Le trajet est suivi. Il mène d’abord sur un cystique oblitéré et

sur une vésicule atrophiée, en forme de sablier. La vésicule et le canal cystique sont enlevés. Continuant plus loin lexploration du trajet fistuleux, on constate qu’il aboutit au cholédoque. Un stylet, introduit par le trajet fistuleux dans le segment supérieur du cholédoque, passe facilement jusque dans l’hépatique. Par contre, la partie inférieure du cholédoque, que l’on pouvait suivre à la palpation jusqu’au duodénum, était oblitérée et ne pouvait être son: dée.

Une incision fut alors faite au duodénum, et le trajet fistuleux fut anastomosé à la première portion du duodénum par deux plans de sutures : l’interne au catgut et l’externe à la soie, sans tube de caoutchouc. La plaie a été drainée. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires :

Le lendemain, les selles conservaient une grande quantité de bile. Bonnes suites. Guérison sans incidents. Le petit malade sort le quarantième jour, la fistule complètement fermée et les selles colorées.

Suites éloignées : |

Ce malade a été revu en 1928, c’est-à-dire 15 ans plus tard, alors qu’il était étudiant à l'Ecole de droit. Il est toujours bien portant, sans apparence de rétrécissement ou d'infection ascendante. Il a eu seulement, en 1927, quelques douleurs et vomissements, mais dus à une appendicite aiguë, comme le montra une nouvelle opération qui permit d'enlever un appendice enflammé avec du pus à sa pointe.

Obs. II (PAuUCHET, Pratique Chirurgicale, fasc. V, 1926, p. 86).

Un malade que j’opérai en 1910, fit une fistule. Je le réopérai el pour cela je disséquai le trajet; j’arrivai ainsi à isoler un tube de tissu cicatriciel jusque dans la profondeur ; la fistule était son axe; j’arrivai ainsi dans le voisinage du cholédoque, que je ne vis pas. Ce canal artificiel fut taillé aux dépens d’adhérences inflammatoires d’épiploon. Ce trajet, libéré et organisé, disséqué avec soin, me parut saignant et vivace sur une longueur de 3 centimètres. Je pratiquai une petite incision sur le duodénum et j’implantai ce canal fistuleux dans l'intestin.

Suiles opératoires :

Le malade, revu 15 ans après, n’a jamais présenté de poussées d’angiocholite.

Obs. 111 (F. H. LAHEy, The Journal of the American Medical Association, vol. LXXX, n° 13, p. 893-894, 31 mars 1923). Première opération : 4 août 1922 (cholécystectomie et cholédocotomie de drainage).

Un homme de 28 ans est opéré de cholécystectomie avec drainage du cholédoque, pour cholécystite et pancréatite. Le drain est enlevé le quatorzième jour, mais la bile continue à passer entièrement par la plaie, avec décoloration des matières.

Deuxième opération : 19 octobre 1922 (fistulo-duodénostomie),

Comme on est certain que le canal commun n’a pas été coupé ni blessé dans la première opération, il semble probable que la persitance de la fistule soit due à un rétrécissement. Une seconde intervention est exécutée deux mois et demi après la première. L’orifice et le trajet de la fistule sont soigneusement disséqués, en leur conservant une certaine épaisseur de tissus avoisinants. La recherche du cholédoque et de l’hépatique les montre entourés d’une teile masse de tissus cicatriciels qu’on renonce à les disséquer. La partie du trajet fistuleux qui court le long de la face inférieure du foie n’est pas libérée de celui-ci; mais la partie qui s'étend du bord libre du foie à la paroi abdominale est implantée dans le duodénum. Après avoir seulement réséqué la collerette de peau, la fistule disséquée représente maintenant un tube de tissus qui peut s'étendre de ses adhérences sous-hépatiques au duodénum que l’on a mobilisé. Une petite ouverture est pratiquée sur le bord supérieur du duodénum pour recevoir un petit drain très court (juste de 2 cm. 5 de long), mais d’un calibre suffisant. Après avoir fait pénétrer ce drain, de la moitié de sa longueur, dans le dusodenum, il y est fixé. L’autre moitié du drain est introduite dans le trajet fistuleux. Puis l’extrémité du trajet, ainsi descendue le long du drain, est suturée, par quelques points séparés au catgut chromé, au duodénum. On termine alors par un enfouissement en bourse, après avoir inversé la paroi duodénale, en poussant sur le drain qui y est fixé, comme sur un moignon d’appendice.

La portion libre du trajet est alors recouverte d’épiploon. Le ventre est refermé sans drainage.

Suites opératoires : À

La plaie se cicatrise vite sans la moindre trace de bile dans le pansement. Les selles se recolorent d’emblée.

Revu 5 mois après, le malade a guéri sans incidents.

Gbs. IV (HowaARD LILIENTHAL, Annals of Surgery, vol. 77, juin 1923, p. 765-766).

Première opération en 1917 : cholécystostomie.

I1 s’agit d’une femme de 31 ans, qui a été opérée déjà d’une cholécystostomie en 1917. Le résultat fut bon pendant quelques années. Mais, en 1921, la malade souffre de l’hypocondre droit, avec même plusieurs accès fébriles élevés. On décide alors d’intervenir en période d’apyrexie.

Deuxième opération : le 27 octobre 1921 (cholécystectomie et cholédocotomie).

Ablation d’une vésicule malade. La cholédocotomie permet d’extraire de nombreux calculs, bien que la malade n’ait jamais été ictérique. Après exploration au stylet des deux segments cholédociens, on termine par un drainage de la voie principale (le drain maintenu par un catgut à l’incision du cholédoque).

Suites opératoires : ;

Après l’ablation du drain, la fistule continue à couler. Deux mois après, l’état étant identique, on décide de réintervenir.

Troisième opération : 18 décembre 1921 (fistulo-gastrostomie).

Incision transversale le long de la cicatrice circonscrivant l’ori- £ce cutané de la fistule. On libère le trajet. On trouve que l’estomac est moins adhérent que le duodénum et se laisse mieux amener. On pratique une petite gastrostomie sur la face antérieure de la région prépylorique, environ au tiers de la distance qui sépare la petite courbure de la grande courbure. On décide d’attirer l’extémité du trajet fistuleux dans la lumière stomacale, afin de suturer l’orifice gastrique au pourtour du tube fistuleux. 11 semble, en effet, qu’on puisse éviter ainsi le rétrécissement ultérieur que l’on pourrait avoir en suturant l’orifice circulaire du trajet à l’orifice stomacal.

Pour réaliser ce projet, on enfonce une aiguille droite à travers la grande courbure de l’estomac, pour y faire pénétrer une grosse soie que l’on fera ressortir par l’orifice de gastrostomie pour aller la fixer ensuite, par un point circulaire, sur la collerette cutanée de l’orifice fistuleux. Une traction exercée sur cette soie fait pénétrer dans l’estomac le trajet fistuleux et son ouverture ; on peut ainsi suturer le pourtour de l’orifice gastrique au pourtour du tube fistuleux par 4 ou 5 points séparés de catgut chromé. On termine par un enfouissement en bourse de la paroi gastrique. La soie de traction, qui a été coupée avant la fermeture complète de la gastrostomie, est retirée par son point de pénétration au niveau de la grande courbure. Un drain dans le foyer. Fermeture de la paroi abdominale en 2 plans,

Suites opéatoires :

Quelques vomissements de bile le lendemain. Le pansement est légèrement souillé de bile pendant quelques jours. Puis la fistule se ferme complètement.

Revue 2 mois après, la malade esi guérie complètement sans aucune douleur et sans la moindre trace d’ictère.

Obs. V (SAINT JoHN, Annals of Surgery, vol. 83, p. 855-857, juin 1926).

Un homme de 31 ans présentait depuis deux mois de l’ictère

avec selles décolorées et asthénie. Il eut en outre, quelques jours plus tard, une.crise de colique hépatique avec douleur irradiant à l’épaule et dans l’hypocondre droit, avec vomissements. Puis amélioration passagère.

Un mois avant son admission, survient une recrudescence de la douleur dans l’hypocondre droit. Puis nouvelle crise de colique hépatique.

Il présente, au moment de son admission à l'Hôpital Presbytérien, de l’ictère avec selles peu colorées, mais surtout des signes de cholécystite aiguë surajoutée : température 39°, défense de l’hypocondre droit, globules blancs 13.500 (poly: 76), qui commandent l’opération d'urgence.

Première opération : 5 avril 1924 : cholécystectomie.

Dès l'ouverture de l’abdomen, on tombe sur une vésicule de couleur grise, énorme, recouverte de fausses membranes, avec une infiltration œdémateuse apparente de ses parois. Aucune solution de continuité: pas de bile dans la cavité péritonéale. La vésicule était si distendue qu’on dut faire plusieurs fois l’aspiration avant de l’enlever. Le cystique examiné ne montre ni dilatation, ni caiculs à la palpation.

Cholécystectomie directe : On libère la vésicule du foie où elle est très adhérente ; mais on trouve des adhérences encore plus importantes autour du cystique. Le cystique fut lié et pincé, le canal commun étant invisible et apparemment non englobé. Drain dans le foyer. Fermeture de la paroi.

A l’examen anatomo-pathologique de la pièce, il s’agit d’une poussée aiguë au cours d’une cholécystite chronique ancienne.

Suites opératoires :

Le deuxième jour : le pansement n’est pas souillé. Le troisième jour, le pansement est inondé de bile et l’ictère devient plus foncé. Depuis ce temps, la fistule biliaire persiste, avec matières décolorées.

Deuxième opération : 16 juillet 1924 (fistulo-gastrostomie).

On tombe sur des adhérences épiploïques, mais surtout sur de grosses adhérences sous-hépatiques entre la face inférieure du foie, d’une part, et, d'autre part, le côlon transverse, le duodénum, même l'estomac.

Un stylet introduit dans le trajet fistuleux passe immédiatement sous la face inférieure du foie, où la lumière du trajet se perd dans les adhérences. La région prépylorique de l’estomac est invisible, mais pas le duodénum. On dissèque la portion distale du trajet et, conservant la collerette cutanée qui présente environ 1 cm. de marge, on l’implante dans la région prépylorique.

Pour cela, on fait à ce niveau, sur la face ant. de l’estomac,

une incision longue de 3 centimètres environ. On fait pénétrer, dans cet orifice gastrique, la collerette cutanée de l’orifice fistuleux préalablement disséqué et on la suture, sur tout son pourtour, à la muqueuse gastrique par des points séparés.

Puis, on fait glisser le plan séro-musculaire de l’orifice gastrique au-dessus de la collerette cutanée. Ce plan séro-musculaire, recouvrant ainsi la suture muco-cutanée, est alors fixé au pourtour du trajet lui-même. Epiplooplastie par-dessus. Fermeture de l’abdomen sans drainage.

Suites opératoires :

Plaie guérie par première intention, sans aucune trace de bile dans le pansement. Les selles se sont recolorées et l’ictère a disparu. Le malade sort le trente-sixième jour.

Revu 21 mois après l'intervention : très bon état, a repris du poids et jamais le moindre ictère n’est apparu. Selles toujours normales.

Il a repris son travail depuis 16 mois, sans l’avoir interrompu un seul jour.

Obs. VI (Professeur NussBaAuM, Zentralblatt für Chirurgie, 1924, an, 51, n° 46, p. 2520-2521).

Il s’agit d’une fistule biliaire datant de un an et demi avec décoloration des selles.

Opération :

Incision transversale à 3 travers de doigt au-dessous de la fistule. L’abdomen ouvert, on extériorise l’orifice de la fistule de la paroi ; puis on suit et dissèque le trajet dans les adhérences soushépatiques, en lui conservant toute l’épaisseur de ses parois. On arrive ainsi au bord supérieur du duodénum. On libère ainsi le trajet sur 4 centimètres. On résèque la collerette cutanée, On transplante l’extrémité du trajet sur le duodénum avec une suture analogue à celle de Sampson pour l’urêthre.

On termine en inclinant progressivement le trajet fistuleux sur le duodénum et en pratiquant un enfouissement à la Witzel. Une mèche dans le foyer.

Suites opératoires :

Les selles se recolorent le cinquième jour. La fistule est fermée le douzième jour. Le malade n’a pas été revu.

Obs. VII (C. A. RŒDER, Annals of Surgery, vol. 91, janvier 1930, p. 144-147).

Il s’agit d’une femme de 38 ans.

Première opération (novembre 1928). Cholécystectomie ; 7 jours après l’intervention, un écoulement biliaire survient et persiste.

Deuxième opération (2 mois plus tard). Cholédoco-duodénostomie. "

On décide d'intervenir pour supprimer cette fistule biliaire. On trouve une blessure du canal commun. On l’anastomose au duodénum.

Suites opératoires :

Quelques jours plus tard, la suture lâche avec signes péritonéaux qui obligent à drainer. Il persiste une fistule biliaire et duodénale,

Rœder voit alors la malade pour la première fois en mars 1929. Elle est très amaïigrie et très faible. On fait faire plusieurs transfusions. On donne du bicarbonate de soude pour rendre au tube digestif le degré d’alcalinité qu’il a perdu du fait de l’absence d'écoulement biliaire. L’écoulement duodénal qui se produit en effet par la fistule bilio-duodénale, est tellement acide que la peau a été détruite sur une large surface.

8 semaines plus tard, la malade a retrouvé un chimisme sanguin normal; la peau est redevenue en état. On décide d’opérer.

Troisième opération (mai 1929, Rœder). Fistulo-duodénostomie.

Après avoir disséqué le trajet fistuleux, on constate qu’à 5 centimètres environ de la paroi abdominale, il se bifurque en un canal allant vers le duodénum, et un autre se continuant vers ie canal commun. L’extrémité inférieure de celui-ci est séparée du duodénum par une distance d’environ 7 centimètres.

On supprime la fistule duodénale. On sectionne le trajet fistuleux biliaire au-dessus de sa bifurcation et on l’anastomose au duodénum avec des points séparés au catgut chromé.

Examen anatomo-pathologique dù fragment de trajet fistuleux, réséqué : nombreuses plages d’épithélium cylindrique avec nombreuses formations glandulaires.

Suites opératoires :

Elles furent très bonnes, la maladé gagnant du poids et la fistule restant fermée.

Revue 4 mois après l’opération, le résultat se maintient parfaitement.

Gbs. VIII (WaLrErs, The Journal of the American Medical Association, vol. 96, 4 avril 1931, p. 1121-1124).

Il s’agit d’un homme de 59 ans.

Première opération (en janvier 1929): cholécystectomie pour cholécystite calculeuse.

Suites opératoires : À

Récidive de la lithiase : nouvelle crise douloureuse et ictère. On réintervient.

Deuxième opération (juin 1929): cholédocotomie permettant l’'ablation d’un calcul oublié. Drainage du cholédoque.

Suites opératoires :

Dix jours après l’ablation du drainage, le malade se plaint de nouvelles douleurs vives dans l’hypocondre droit et la bile souille de nouveau le pansement. Une fistule biliaire s’organise, avec des alternatives de fermetures et de poussées d’ictère.

Walters voit ce malade pour la première fois, à cette époque, et décide d’intervenir.

Troisième opération (28 décembre 1929) (Docteur Walters) : Fistulo-duodénostomie.

Le duodénum adhére au trajet fistuleux. Celui-ci mène dans la région des voies biliaires communes. Le pancréas est gros et induré. dissection du trajet fistuleux. On y introduit un petit drain de 2 cm. 5 de long. Puis on transplante la fistule dans le duodénum.

Suites opératoires : .

De légères traces de bile souillent le pansement pendant un mois. Puis la fistule est complètement fermée ; les selles sont colorées.

Revu 8 mois après : bon état. Cependant, de temps en temps, il présente des petits signes (subictère, légère douleur, température) très éphémères, mais qui traduisent tout de même: soit une stase passagère dans le trajet fistuleux transplanté, soit une légère infection ascendante.

Obs. IX (Bant, 11 Policlinico, Sez Pratica, an. XXXVII, n° 18, 5 mai 1930, p. 659-661).

Première opération (23 mars 1928). Cholécystectomie.

Un homme de 26 ans est opéré de cholécystectomie par voie rétrograde pour des accidents de cholécystite. L'opération a été difficile et une fistule biliaire s'établit ; on essaye de la refermer par une intervention.

Deuxième opération (18 juillet 1928). Libération d’une coudure du cholédoque.

Anesthésie à l’éther.

Au cours de cette opération, on libère le trajet ; il est très adhérent en bas, à la portion prépylorique de l’estomac, puis il gagne la face inférieure du foie, vers le hile. On constate alors une coudure du cholédoque, par suite d’adhérences entre le moignon du cystique et l’hépatique. Cette libération du cholèdoque semble suffisante pour que l’on pense avoir levé l’obstacle. On termine en laissant une mèche.

Dans les suites opératoires : la fistule biliaire ne disparaît pas. C’est alors que trois mois après le malade est amené à l'hôpital

Saint-Jean, de Rome, restant toujours porteur de sa fistule biliaire. On décide. de réintervenir.

Troisième opération (6 février 1929). Fistulo-duodénostomie.

Rachianesthésie.

Incision suivant l’ancienne cicatrice circonscrivant le trajet fistuleux. On suit le trajet le long de la face inférieure du foie jusqu’au carrefour. On voit sourdre la bile au niveau d’une ancienne blessure du canal hépatique. Devant le bloc d’adhérences, à ‘e niveau, il est impossible de retrouver le bout inférieur. On achève de libérer soigneusement le trajet fistuleux du foie, du côlon transverse et du duodénum. On libère le duodénum; on fait sur sa paroi une incision. On introduit alors, de la moitié de sa longueur, un petit drain en gomme dans le trajet fistuleux. On fait pénétrer ce dernier, ainsi préparé, dans l’orifice duodénal. On suture la paroi duodénale en 2 couches sur le trajet fistuleux. On protège le tout avec un fragment d’épiploon.

Un drain dans le foyer. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires :

Les suites furent excellentes. Le malade est sorti, la fistule complètement fermée, le vingt-cinquième jour. Trois mois après (mai 1929), une radiographie montre que le tube de gomme s’est éliminé.

Revu un an après l’opération, le maiade n’a eu aucune récidive d’écoulement biliaire.

Obs. X (G. E. Waucx, Brit. J. Surgery, vol. XVIII, avril 1931, p. 581-584).

Homme de 74 ans.

En avril 1928, il a subi une prostatectomie, depuis laquelle il présente de l’incontinence d’urine.

En décembre 1928 : cholécystectomie d’urgence, la vésicule étant sphacélée. Depuis cette époque, il persite une fistule biliaire. Maigré l’âge et l’état de bronchite chronique, on décide d’opérer.

Opération (février 1929) (Waugh). Fistulo-duodénostomie.

Protoxyde. On complète par une loco-régionale pour donner le moins d’anesthésique possible.

Incision suivant la cicatrice. On isole le trajet fistuleux, situé à la place du petit épiploon, entre le foie et l’estomac. L’orifice de Winslow est obstrué. On sépare cette masse fibreuse du bord supérieur du duodénum. On peut ainsi apercevoir, au-dessous, le trajet émergeant du canal hépatique droit. Au-dessous de ce point, les voies biliaires sont absentes ou englobées dans la masse fibreuse. L'ouverture de la fistule est détachée de la peau et la collerette cutanée est réséquée. Après avoir mobilisé la deuxième portion du

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tube de caoutchouc. Suture de la paroi duodénale sur le trajet et protection de cette suture par épiplooplastie.

Suites opératoires :

À l'exception d’une légère suppuration de la paroi, les suites opératoires furent bonnes. Les selles se sont recolorées immédiatement. L’ictère s’atténua, puis disparut complètement. La fièvre, à type bilio-septique, tomba.

La malade sortit, la fistule fermée, deux mois après l’opération.

Une radiographie faite 2 mois après l’opération montra que le tube de caoutchouc était resté à sa place. Lors de radiographies ultérieures, on ne l’a plus retrouvé.

Cette malade a été revue un an après l’opération : bon résultat.

Obs. XII (BRÉCHOT, Bull. et Mémoires de ia Société Nationale de

Chirurgie, séance du 22 juin 1932).

Une malade, qui avait été opérée ailleurs de cholécystite, présentait une fistule biliaire.

Mauvais état général : malade amaigrie et presque cachectique. On est donc décidé à faire une intervention aussi minime que possible.

On circonserit l’orifice de la fistule. Libération du trajet fistuleux de la paroi abdominale. Soulevant alors la lèvre interne de l’incision pratiquée, j’ai libéré des adhérences pariéto-gastriques. J’ai introduit dans le trajet fistuleux, sans en pousser plus loin la dissection, une sonde de Nélaton à bout coupé. J’ai enfoui dans l’estomac l’extrémité de la sonde pénétrant l’orifice fistuleux, sur une longueur de 5 cm. environ, à la Witzel.

Les suites furent parfaitement simples : le lendemain, la malade eut un vomissement de bile. Les jours suivants, il n’y en eut aucun.

Actuellement la plaie est cicatrisée (22 juin 1932). La malade :’est plus subictérique.

Obs. X111 (MAGNUS, cité par Nicozas, in Medizinische Klinik, n° 21, 1923/%p. 721);

Cholécystectomie il y a un an. Fistule biliaire. Dissection du trajet, en conservant une collerette cutanée de 2 pfennigs environ. On libère le trajet sur une sonde. On l’anastomose au duodénum, en prenant la collerette cutanée dans les sutures. Epiplooplastie. Un drain et mèches dans le foyer.

Suites opératoires :

Pendant 24 heures, la bile s'écoule encore dans le pansement. On enleva la mèche et le drain le quatrième jour ; puis l’écoulement de la bile se tarit. Les selles deviennent brunes. Pas d’ictère,

pas de température. La malade va très bien 6 semaines après l’opération. ; Non suivie.

Observations de transplantation d’une fistule artificiellement établie.

Elles sont données par WALTERS (Journal américain Medical Àssociation, 96, 1121-1124, 4 avril 1931) :

Premier cas (Obs. XIV).

Une femme de 43 ans, opérée en décembre 1924 pour un ictère chronique. On diagnostique un rétrécissement complet des voies biliaires. On établit une fistule externe.

On réintervient le 13 mars 1928, pour transplanter le trajet sur ie duodénum.

Suites opératoires :

Fermeture de la fistule un mois après. Les selles sont normalement colorées.

En 1929, à la suite d’une grippe, poussées ictériques et douloureuses, qui disparaissent rapidement. Depuis cette époque, jusqu’en septembre 1930, la malade est en excellente santé, sans aucuns troubles biliaires.

Deuxième cas (Obs. XV).

Une femme de 47 ans présente une fistule biliaire à la suite d’une cholécystectomie.

Opérée le 11 mars 1930, on tombe sur un gros bloc d’adhérences, englobant les voies biliaires. Le canal hépatique sus-jacent est ouvert. Une fistule biliaire externe s’établit autour du drain.

Le 8 mai 1930, on réintervient pour transplanter la fistule dans l'estomac. On laisse la fistule adhérer à la face inférieure du foie, comme l’a suggéré Lahey.

Suites opératoires :

Le seizième jour, la malade sort, la fistule fermée, les selles colorées.

Revue 6 mois après l’opération, la malade ne présentait aucun trouble.

Troisième cas {Obs. XVI).

Une femme de 43 ans présente une fistule biliaire à la suite d’une cholécystectomie,

Opérée en février 1928, le trajet fistuleux est de mauvaise qualité. On établit une nouvelle fistule biliaire’ externe, comte premier temps du traitement.

Le 7 mars 1929, on pratique le deuxième temps, c’est-à-dire la transplantation dans le duodénum.

Suites opératoires :

Très bons résultats.

Revue 6 mois après, elle a présenté des crises douloureuses et ictériques passagères.

Quatrième cas (Obs. XVII).

Femme de 50 ans, opérée pour ictère chronique par rétention. En présence d’un rétrécissement des voies biliaires, on établit une fistule externe en drainant le canal hépatique.

Trois mois après, on fait la transplantation dans l’estomac.

Suites opératoires :

Mort par insuffisance hépatique. La rétention biliaire avait été levée très tardivement chez cette malade, lors de la première opération.

Gbservation de fistulo-entérostomie extra-abdominale.

Ii s’agit d’une fistule biliaire après cholécystectomie pour cholécystite calculeuse chez un sujet âgé.

Opération, anesthésie locale :

Laparotomie : section de l’iléon à un mètre environ de l’angie duodéno-jéjunal et exclusion d’une anse, suivant le procédé en Y. L’extrémité de l’anse exclue est suturée à son extrémité. On garde les fils longs. Incision de la peau autour de la fistule et transversalement jusqu’à la ligne médiane.

On fait passer l’anse exclue sous le muscle droit, entre lui et le feuillet postérieur de sa gaine. On pratique une petite incision sur une face de l'intestin, puis une deuxième sur la face opposée.

. Une sonde est alors introduite par ces deux incisions, traversant littéralement l'intestin, puis pénétrant dans le trajet fistuleux. On suture alors l’orifice fistuleux sur l’incision latérale de l'intestin. Cette suture est ainsi pratiquée sur la sonde pénétrant dans la fistule.

La sonde introduite dans le trajet fistuleux traverse l’intestin, puis sort par la contre-incision opposée. Elle permet ainsi le drainage de la bile et sera aisément enlevée secondairement.

On a pratiqué un petit trou sur la sonde, à l’endroit même où elle traverse l’intestin, pour que la bile puisse s’y écouler quand la sonde est fermée.

Vers la quatrième semaine, l’opérateur a retiré la sonde et a suturé la contre-incision intestinale par quelques points.

Suites opératoires :

Le pansement est souillé de bile pendant quelque temps. Puis la fistule se ferme.

Revu trois mois après, le malade va bien.

Obs. XIX (LacourTE et RoussELIN, Lyon Chirurgical, mars-avril 1932, t. 29, p. 191-196).

Mme F.., 45 ans, entre en novembre 1929 à l’'Hôtel-Dieu du Creusot. Le début de l’affection actuelle remonte à 15 ans, avec une colique hépatique très violente. Malgré un régime très sévère, nouvelles crises. Jusqu’en 1919, état de santé relativement favorable, mais avec douleurs intermittentes dans l’hypocondre droit. À partir de mai 1929, les douleurs augmentent. En juillet, le 17, colique hépatique extrêmement violente, qui dure plusieurs jours. Le 22 &t le 23, les vomissements deviennent fécaloïdes, puis la crise s’atténue, et le 28, la malade trouve dans ses selles un gros calcul biliaire à facettes. Après cet épisode douloureux et dramatique, la malade continue à souffrir beaucoup sous les fausses côtes droites et a perdu 10 kilogrammes; elle se décide à une intervention.

Le 12 novembre 1929, anesthésie générale à l’éther. Laparotomie par incision verticale pararectale droite, continuée par en haut par une incision rejoignant l’appendice xyphoïde, le long du rebord costal. Sous le foie, on trouve une masse rétractée sur des calculs et adhérente au duodénum. Après décollement, celui-ci est isolé et l’orifice fistuleux suturé. On cherche à isoler la masse et à décoller le cystique. Maïs il est impossible de voir les trois canaux. La cholécystectomie terminée, on s’aperçoit que le cholédoque et l’hépatique ont été sectionnés. En réalité, la portion des voies biliaires rétractée sur les calculs comprenait la vésicule, le cystique et Ia région du carrefour.

Un drain en T de Kehr est introduit par les deux bouts, cholédocien et hépatique, et ces deux canaux sont suturés tant bien que mal sur le tube de caoutchouc.

Les suites opératoires furent assez mouvementées. La malade à, pendant plus d’un mois, de grands frissons avec grandes oscillations thermiques. Le drain de Kehr est laissé en place pendant plus d’un mois, en raison de cet état infectieux. Puis, la température redevenant normale, il est enlevé et une fistule biliaire totale avec décoloration complète des selles s’établit. L'état général reste précaire. La malade maigrit encore, n’a pas d’appétit, elle est complètement asthénique.

Le 11 février 1930, la fistule étant bien caractérisée, avec un tout

petit orifice cutané, on procède à la cure radicale, qui est conduite de la façon suivante : Taille d’une collerette cutanée tout autour de l’orifice fistuleux, de façon à le bien isoler, mais sans chercher à disséquer le trajet en profondeur. Taille d’un large volet cutané en suivant l’ancienne cicatrice et en rejoignant en bas l’ombilic. Ce lambeau est disséqué en dedans jusqu’à la ligne médiane. Laparotomie médiane sus-ombilicale. Section du grêle, à vingt centimètres de l’angle duodéno-jéjunal. Anastomose en Y du bout proximal dans l’anse libre, à quinze centimètres en aval de la section. Le bout distal est fermé, passé à travers le mésocôlon et amené sous la peau jusqu’à l’orifice fistuleux. Implantation latérale de l’orifice, dans l'intestin et suture. Une petite sonde introduite préalablement dans le trajet fistuleux passe dans l'intestin et ressort par un petit orifice à quatre centimètres plus bas. Le ventre est fermé en piusieurs plans au niveau dela laparotomie médiane, à travers laqueile sort l’anse qui vient à la fistule. Le volet cutané est rabattu et suturé. En sorte que l’anse intestinale qui va conduire la bile à l’intestin est d’abord sous-cutanée, puis traverse la paroi et ensuite le mésocôlon.

Les suites opératoires furent des plus simples. La petite sonde est enlevée au bout de 48 heures et le petit orifice intestinal se ferme spontanément. Les matières sont tout de suite colorées. Depuis, la malade a encore eu des poussées d’angiocholite avec frissons et une fois avec subictère, mais sans décoloration des matières.

Depuis mars 1931, elle est complètement apyrétique et, revue en juillet 1931, elle est parfaitement bien. Elle ne souffre plus, les fonctions digestives s’accomplissent normalement, L’état général est excellent.

À l’examen, on trouve sous la peau, allant de la ligne médiane à la région sous-costale droite, l’anse intestinale animée à certains moments d’ondes péristaltiques et où il se produit quelques gargouillements.

Observation de réintervention pour traiter une fistule biliaire secondaire à la marsupialisation d’un kyste hydatique. Obs. 1 (Corte, Soc. Chirurgie de Paris, séance du 24 juin 1925).

I1 s’agit d’un sujet serbe de 28 ans, sur lequel je n’avais que peu de renseignements; il avait été opéré à Oran, en 1923. Il était entré dans mon service pour une fistule biliaire intarissable consécutive à l’ablation d’un kyste hydatique et qui avait résisté à deux interventions réparatrices. Elle avait donné lieu à une cholerragie pendant 9 mois; puis la fistule se ferma une première fois, puis

MENCIÈRE 16

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CONCLUSIONS

L — Les fistules biliaires externes post-opératoires peuvent survenir après toute opération sur les voies biliaires,

I faut distinguer :

— avant tout : les fistules vésiculaires (aprés cholécystostomie) ; les fistules cholédociennes (aprés cholécystectomie ou cholédocotomie).

— exceplionnellement : les fistules parenchymateuses (après marsupialisafion d’un kyste hydatique, par exemple).

IL. — Au point de vue étiologique, les fistules biliaires post-opératoires sont beaucoup plus rares qu'autrefois, #1 cela, pour diverses raisons :

— la rareté de la cholécystostomie, dans le traitement de la lithiase;

— Ja connaissance approfondie des différentes anomalies du carrefour cystico-cholédocien;

— les précautions qu’il est classique de prendre :

d’une part, pour éviter de léser la voie principale (bien

reconnaître les éléments du Trépied),

d'autre part, pour éviter d'oublier un petit calcul (pal-

pation externe du cholédoque, mais aussi : exploration intérieure et aspiration au niveau de la bifurcation hépatique).

Retenons donc qu’actuellement les fistules biliaires dofvent être exceptionnellement imputées à une lésion accidentelle de la voie principale, qu’elles sont parfois dues à un calcul oublié, mais qu’il y a des causes que l’on ne peut éviter :

SOA

—— Ja pancréatite chronique réalisant un rétrécissement

extrinsèque,

— Je petit calcul masqué derrière un gros bloc de pancréatite,

— la cholédocite sténosante.

III. — Au point de vue anatomo-pathologique, il faut bien opposer : |

1° La fistule vésiculaire, labiée, dont les lèvres muqueuses sont éversées et fixées à la paroi;

2° La fistule cholédocienne, avec long trajet.

Il en résulte qu’au point de vue pathogénique, la fistule vésiculaire n’est pas toujours due à un obstacle sur la voie principale, tandis que la fistule cholédocienne a toujours pour responsable un obstacle de la voie biliaire.

IV. — Au point de vue du diagnostic, il faut insister sur l'importance de la radiographie (ou de la radioscopie) après injection lipiodolée pour préciser l’existence d’un obstacle, mais aussi son siège et sa nature.

V. — Le traitement des fistules biliaires post-opératoires offre un gros intérêt :