I. — EN PRÉSENCE D’UNE FISTULE VÉSICUIAIRE

Il faut éliminer la fistule muqueuse (où la cholécystectomie est indiquée) et la fistule fotale (où il y a sûrement un obstacle sur la voie principale et où lPindication diffère suivant qu’il s’agit d’un calcul ou d’un rétrécissement).

Il s’agit presque toujours de fistule vésiculaire partielle. Il faut considérer trois cas :

Dans un premier cas (le plus fréquent) la fistule vésiculaire est due à une difficulté de cicatrisation. muco-muqueuse, difficulté due à l’éversement des lèvres de la fistule et à leur fixation à la paroi. Le plus souvent il suffira de pratiquer une simple fermeture -extra-péritonéale. Mais encore faut-il absolument prendre les précautions suivantes : S ;

1° S'assurer de la coloration des selles;

2° faire un prélèvement de la bile pour examen bac tériologique;

3° s'assurer de la perméabilité de la voie principale en essayant la fermeture transitoire de la fistule avec un fausset :

— Si aucun trouble ne se produit, on est autorisé à pra-

tiquer la fermeture définitive;

— Si des troubles surviennent (poussées douloureuses et thermiques) il y a un obstacle sur la voie biliaire. Il est alors judicieux de pratiquer une radio lipiodolée pour préciser le siège et la nature de l'obstacle.

Deuxième cas : la fistule vésiculaire est due à un obstacle sur la voie principale. Etant donné les indications encore admises aujourd’hui de la cholécystostomie, il s’agit:

— exceptionnellement d’un calcul oublié,

— presque toujours d’une pancréatite chronique ou d’une cholédocite sténosante. La cholécystostomie a été pratiquée en présence d’un ictère par rétention où l’exploration opératoire a éliminé tout calcul; il se peut ainsi que la pancréatite chronique n’ait pas rétrocédé malgré le drainage des voies biliaires.

La conduite à tenir est la suivante :

1° Dans le cas exceptionnel de calcul oublié :

— calcul du cystique : cholécystectomie,

— calcul de la voie principale : cholédocotomie pour enlever le calcul, suivie de cholécystectomie pour supprimer la fistule vésiculaire.

2° Dans le cas de rétrécissement par pancréatite chronique ou cholédocite sténosante : Savoir attendre, car ce rétrécissement inflammatoire peut rétrocéder. Cependant si le rétrécissement est définitif : dériver le cours de la bile par une cholécysto-gastrostomie.

Troisième cas : L’obstacle responsable de la persistance de la fistule vésiculaire est parfois dû à un trouble physio-pathologique comme l’ont montré Bérard et Mallet-

Guy. Il serait préférable avant de fermer une fistule vésiculaire d’éliminer ces deux facteurs par la radioscopie, après injection lipiodolée.

Il s’agit :

1° De la difficulté d'évacuation du cystique (vésicule de stase).

2° De la difficulté d'évacuation du cholédoque (le cholédoque est rigide, incontractile, par cholédocite scléreuse mais non sténosante; celle-ci s'accompagne de vésicule intolérante pour lutter contre l’inertie cholédocienne).

Ces deux troubles physio-pathologiques peuvent donc être responsables :

— non seulement de la fistule vésiculaire,

— mais aussi des troubles douloureux et cholémiques, qui ont indiqué la chelécystostomie.

On conçoit que fermer la fistule vésiculaire dans ces cas, ce serait faire réapparaître les troubles initiaux.

Leurs indications sont bien différentes :

1° Dans la vésicule de stase, il s’agit surtout de difficulté d'évacuation du cystique : cholécystectomie.

2° Dans la vésicule intolérante, il s’agit surtout de difficulté d'évacuation cholédocienne : cholécysto-gastrostomie.