IT. — EN PRÉSENCE D’UNE FISTULE CHOLÉDOCIENNE

Il faut conduire le traitement en trois étapes successives:

— Dans une première étape, il faut tout d'abord essayer les petits moyens (Procédé de Pribram, épreuve de Melt- . zer-Lyon, injection intra-veineuse de sulfate d’atropine). Ces procédés ne pourront certes agir que s’il s’agit de spasme des voies biliaires ou d’amas de calculins. Mais, comme ils sont simples, bénins et peuvent donner de beaux résultats, il importe de commencer par eux. Souvent, en effet, cette étape du traitement suffira pour fermer la fistule.

— Dans une deurième étape, les petits moyens n’ont pas donné de résultats : c’est l'étape de l'examen radiographique.

‘1° Il importe tout d’abord d’éliminer la possibilité d’un calcul oublié, car son ablation est formelle. La radiographie après injection lipiodolée en précisera le siège, ce qui facilitera l'intervention.

2° Mais il peut s’agir d’un rétrécissement.

La radiographie lipiodolée permettra d’en suivre l’évolution :

a) Une prolongation du drainage des voies biliaires, de 15 jours à 3 semaines, peut suffire pour faire rétrocéder un rétrécissement inflammatoire (pancréatite chronique ou cholédocite).

b) Mais, si le rétrécissement persiste deux à trois mois, il faut le considérer comme définitif.

Il peut s’agir d’une solution de continuité, d’un rétrécissement cicatriciel, d’un rétrécissement inflammatoire, véritable séquelle de pancréatite rebelle.

— Dans une troisième étape, le rétrécissement des voies biliaires est définitif. Il faut rétablir le cours de la bile.

On a proposé de nombreuses interventions (de restauration ou de dérivation). Mais, dans le cas particulier où l’on réintervient pour une fistule biliaire, il faut insister sur les adhérences rencontrées et les difficultés opératoires.

Il faut donc considérer que pratiquement :

1° La suture circulaire du cholédoque n'est praticable que si l’on réintervient très peu de temps après l'intervention initiale, pour que l’on puisse retrouver les deux bouts dans un état satisfaisant. Enfin, même dans ces cas, il vaut mieux par sécurité, la pratiquer sur prothèse de caoutchouc.

Elle a donc de très rares indications.

2° Lorsqu'on réintervient longtemps après l'opération initiale, pour une fistule biliaire persistante, et que l'on tombe sur de grosses difficultés opératoires :

a) Nous citerons comme procédés d’exception :

— la résection suivie de restauration;

— la cholédocotomie dilatatrice;

— J’hépatico-duodénostomie latéro-latérale;