SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Souvent, dans les fistules déjà anciennes, le malade a consulté son médecin pour troubles digestifs occasionnés par la déglutition des aliments à la sauce purulente. La suppuration du sinus étant entretenue par des accidents rhino-pharyngés passagers ou par le passage d’éléments septiques de la cavité buccale par le trajet fistulaire. Ces poussées évolutives aiguës se manifestent par des crises douloureuses. fort pénibles. Le pus qui s’écoule par la fistule amène une odeur d’une particulière fétidité très désagréablement ressentie par le malade. À

Chaque mouchage fait couler quelques gouttes de pus dans la bouche; le sinus se vidant à la fois par l’ostium et par la fistule. L'introduction du spéculum dans la narine laisse voir le méat moyen obstrué par le pus et l'examen de la bouche montre une gencive privée d’une ou plusieurs dents. À cet endroit, la muqueuse du rebord alvéolaire est rouge et son -point le plus inférieur est coiffé par une tache jaunâtre de pus liquide masquant l’orifice de la fistule. On nettoie au porte-coton et la muqueuse apparaît bourgeonnante, cerclant un pertuis à bord rouge vif dans lequel-l’introduction du stylet n’est pas tou-

jours aisée. Après quelques tâtonnements, on ren-

et NON rs

contre un os dénudé, puis le stylet file brusquement vers le haut. On sent alors'son extrémité libre dans la cavité sinusale.

Lorsqu'on l’enlève, la goutte de pus se reforme aussitôt.

On obtient d’ailleurs le même résultat en priant le malade de souffler fortement, bouche et narines fermées.

Il n’est pas-rare dans les fistules moyennes que le malade se plaigne de cacosmie due au reflux des aliments liquides dans le sinus et les fosses nasales, et par accumulation dans ce sinus de débris alimentaires. :

Quand le malade effectue l'épreuve de Valsalva et que le pus ne s'écoule pas dans la bouche, on se trouve habituellement en face d’une fistule borgne externe. Cependant des fongosités peuvent obstruer le trajet et l’on aura alors recours à une manœuvre. simple qui tranchera souvent le diagnostic. On introduit une canule de Hartmann pour lavage de l’attique dans l’orifice buccal du trajet fistuleux et lon injecte le contenu de la balle remplie d’eau tiède stérilisée. S'il y a communication l’eau de lavage refluera par l’ostium du sinus maxillaire et s’écoulera par la fosse nasale correspondante.

Toutefois, si cette manœuvre n’est pas concluante, on s’adressera à la radio. La scopie permettra de voir le stylet que l’on introduit dans la fistule émerger au-dessus du plancher de l’antre. Mais quand le trajet de la fistule est sinueux, il arrive que le stylet ne

puisse pénétrer au-delà de quelques millimètres; on pratique alors une ponction classique du smus maxillaire au lieu d’élection et l’on injecte facilement une quantité suflisante (10 centimètres cubes environ) de lipiodol. Le malade restant'au repos quelques minutes, on voit suinter le liquide au niveau de la fistule dans la cavité buccale; un cliché en tout cas nécessaire montrera le trajet et le calibre de la perte

de substance.