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Le diagnostic porté est sténose du pylore, avec grande dilatation et hyperacidité.

Opération pratiquée par M. Gosset le 21 décembre 1903, avec l'aide de M. Dujarrier, chef de clinique et de Gernez, interne. Chloroformisateur, le Dr Boureau.

Laparotomie médiane sus-ombilicale depuis l’appendice xyphoïde jusqu’à l’ombilic. On met des écarteurs, on regarde et on constate deux choses : 1° une énorme dilatation de l’estomac, lequel peut être facilement attiré hors du ventre ; 2° une induration très limitée, circulaire, au niveau du pylore, sans aucune adhérence. Dans son ensemble, le pylore est très diminué et n’a plus que le volume d’un crayon. Pas de ganglions.

Il s’agit donc d’une sténose presque totale du pylore, avec dilatation considérable de l’estomac.

On pratique, avec sutures une qgastro-entéroslomie postérieure transméso-côlique suivant le procédé de von Hacker, et on termine en faisant, par trois fils de soie passés verticalement, une plicature de la paroi antérieure de l’estomac.

Fermeture de la paroi sans drainage et par étapes, à points séparés à la soie fine.

Durée de la gastro-entérostomie : vingt-cinq minutes.

Durée totale de l'opération : trente-sept minutes.

Quantité de chloroforme : 45 grammes.

Suites opératoires des plus simples. Le 2°, le 3° et le 4 jour après l'opération, on pratique deux lavages d'estomac chaque jour. Le malade sort de l’hôpital trente-deux jours après son - opération. Le Dr Soupault lui conseille un régime auquel il s’est soumis régulièrement : lait, he purées, légumes, poissons,

viandes grillées. Le malade reste dans un état des plus satisfai-

pois sants jusqu’en juillet 1905, A cette époque, son poids est de 76 kilogrammes.

Le 14 juillet 1905, à midi, il glisse et tombe à terre, le côté gauche portant sur le bord du trottoir. A partir de ce mornent, il éprouve des douleurs. Il est obligé de garder le lit pendant deux ou trois jours, puis reprend son travail, mais il se met à maigrir très rapidement et bientôt apparaissent des vomissements. | ;

La douleur, dont le maximum est un peu à gauche de l’ombilic, avec ‘radiations dans tout le flanc gauche apparaît environ une heure avant les vomissements. |

Les vomissements surviennent à n'importe quelle heure de la journée ; ils se répètent trois ou quatre fois par jour ; ils sont bilieux, mais avec une odeur fécaloïde sur laquelle le malade lui-même attire l’attention. Du reste, les lavages de l'estomae | ramènent des matières brunâtres, ayant l’odeur fécaloïde, En même temps régurgitations acides.

Depuis le début des accidents il y a une diarrhée persistante, sept à huit selles par jour. L'amaigrissement est considérable : du 15 juillet au 23 septembre, le malade à perdu 11 kilos.

Le malade rentre à l’hôpital de la Pitié le 16 septembre 1905.

Seconde opération pratiquée le 26 dptéabre 1905 par M. Gosset.

Incision médiane sus-ombilicale, suivant l’ancienne cicatrice, mais descendant à 3 centimètres au-dessous de l’ombilic. Aucune adhérence. On relève le-grand épiploon et le côlon transverse et l’on va constater l’état de la gastro-entérostomose. Le bout ascendant est ncrmal, le bout décbendant est doublé de volume sur une longueur de 30 centimètres, et à paroi hypertro-

phiée. À 10 centimètres au-dessous de l’anastomose, ce bout

LE QUELS descendant du jéjunum est adhérent à la face postérieure du côlon transverse sur la largeur d’une pièce de 10 centimes, On protège avec soin et on se met en mesure de séparer cette adhérence. À peine a-t-on incisé sur une épaisseur de 2 à 3 millimètres, que l’on tombe immédiatement dans une bouche large de trois doigts, faisant communiquer la cavité du jéjunum et le côlon transverse, La muqueuse de l'intestin grèle passe directement sur celle du gros intestin, la bouche est régulière, circulaire, comme, établie par un chirurgien. On libère complètement, et finalement on obtient un jéjunum et un côlon transverse qui n’ont plus aucune connexion, mais portent J’un et l’autre ‘ une large perte de substance circulaire.

Sur le jéjunum, le pourtour de l’orifice est presque normal ; et comme l'intestin est très dilaté, on se rend compte que la fermeture sera aisée. Sur le côlon transverse le pourtour de la . perforation est induré, et l’intestin est plutôt un peu rétréci.

On obture l’orifice jéjunal par un triple surjet à la soie fine. Le surjet le plus profond est total; par-dessus on place un surjet séro-séreux ; et par-dessus celui-ci un second surjet, également séro-séreux.

L'orifice du côlon transverse n’est fermé que par deux surjets : l’un totale, l’autre séro-séreux ; et la lumière se trouve notablement rétrécie. Aussi, par précaution, termine-t-on l’opération en pratiquant une iléo-sigmoïdostomie avec suture. Fermeture de la paroi, sans drainage, à la soie, à points séparés.

Durée totale : une heure dix.

Suites des plus simples. Pendant quarante-huit heures, diète hydrique : pendant les troisième, quatrième et cinquième Jours,

lait et œufs. Au cinquième jours on reprend l'alimentation nor-

male.

Ro) Due

Le malade sort de l’hôpital le ‘4 novembre. Dès l’opération faite, disparition des douleurs et de la diarrhée.

La ie de l'opération (16 sept.) le malade pesait 64 kilogrammes. Au 7 décembre il pèse 72 kilogrammes. L'analyse du sucre gastrique donne des résultats à peu près identiques à ceux obtenus avant la première intervention.

Il a été revu sept mois après en parfaite santé,

Observation III (cas de Lion et Moreau, 1909. — Gastro-entérostomie pour sténose du pylore, en 1900. Ulcères peptiques du jéjunum (fistule jéjuno-côlique, péritonite par perforation en 1907).

P... Henri, 43 ans, sculpteur sur bois. Depuis son retour du service militaire, c’est-à-dire depuis l’âge de 24 ans, le malade a toujours souffert de l'estomac jusqu’en 1900, époque à laquelle Nélaton lui fit une gastro-entérostomie postérieure, pour sténose du pylore, l

Le pylore à l'opération se montra fortement rétréci par une sorte d’anneau induré l’entourant presque complètement.

Cette gastro-entérostomie donna les meilleurs résultats et jusqu’en juin 1907, P..., put se croire complètement guéri.

A cette époque, il fut pris sans raison aucune de diarrhée avec météorisme très marqué. Les selles, 6 à 7 par vingt-quatre heures, se produisaient deux ou trois heures après les repas, après celui de midi comme après celui du soir, La douleur peu vive se manifestait sous forme de coliques légères au momentdes crises diarrhéiques.

Cette diarrhée nersista et détermina un amaigrissement rapide

et une grande faiblesse. Il fut bientôt impossible au malade de

travailler : aussi entra-t-il à Saint-Antoine dans le service de M. Mathieu, le 23 décembre 1907.

Les résultats des différents examens pratiqués pendant le séjour de P... dans ce service ont été rapportés par M. Mathieu lui-même à la Société médicale des Hôpitaux le 22 mai 1908 (Balletin du 28 mai 1908, n° 18,p. 748-749).

Au moment de l’entrée on trouve un homme très maigre, à la peau sèche gardant le pli imprimé par pincement. Il pèse 48 kilogrammes.

La constipation a succédé à la diarrhée. A jeun ventre flasque, à parois relachées; il existe un certain degré de météorisme sous-ombilicale. Il existe une éventratiôn assez marquée à la partie supérieure de la cicatrice abdominale, On ne constate pas d'ondulations péristaltiques de l’intestin. Le côlon descendant est contracté, en corde, non douloureux. Le cæcum est dilaté, sonore à la percussion. Il est impossible de savoir quelles sont les limites inférieures de l’estomac. Par la succussion on provoque un clapotage et un bruit de flot au-dessous de l’ombilic dont il est difficile de déterminer la localisation, mais qui paraissent beaucoup plutôt se produire dans l’intestin que dans l’estomac.

Si le malade se couche sur le côté gauche, on constate de la submatité vers le flanc correspondant et de la sonorité vers le flanc et la fosse iliaque droits. S’il se couche au contraire sur le côté droit, la submatité se constate de‘ ce côté et la sonorité vers le flanc gauche.

La matité hépatique absolue ne dépasse pas le rebord des côtes, elle est de 7 centimètres environ.

Les jours suivants, on retrouve les mêmes phénomènes de flot

et de clapotage à jeun avec déplacement dela matité vers le côté

EM. VE déclive. Il semble qu'il y ait dilatation de tout l’intestin au-dessus du coude gauche du côlon; le côlon descendant contracté n’y participe certainement pas. Souvent on constate, à travers les parois abdominales amincies, la saillie d’anses intestinales superposées mais sans contractions péristaltiques appréciables.

Ayant passé la sonde, le matin à jeun, on ne peut retirer de l'estomac qu'environ 40 à 50 centimètres cubes de bile presque pure. L’eau introduite ressortit claire et légèrement colorée en jaune. Le bruit de flot et de clapotage n’était donc pas dû à la présence d’une quantité notable de liquide dans un estomac dilaté. Ce catéthérisme fut du reste l’occasion d’une crise caractéristique de tétanie des mains et des pieds qui dura trois à quaire minutes.

Du 23 décembre au 7 janvier on put constater à plusieurs reprises des contractions péristaltiques visibles de l’intestin grêle. Constipation persistante efficacement combattue par quelques doses de morphine. | :

Régime ovo-lacto-végétarien.

L'examen radioscopique fut pratiqué à plusieurs reprises par M. Béclère dans des conditions différentes, tantôt immédiatement avant et après l'absorption d’une certaine quantité de lait et bismuth, tantôt plus ou moins longtemps après l’ingestion d’une bouillie ou d’une purée de pommes de terre additionnée de 60 grammes de sous-nitrate de bismuth.

On put se rendre compte, grâce à ces examens’ que l'estomac ne descendait pas au-dessous de l’ombilic et que le sous-nitrate

-de bismuth pris le jour précédent ne séjournait pas dans l’intestin grêle, malgré sa dilatation, et qu'il s’accumulait dans le

côlon et le cæcum. Le cæcum paraissait dilaté et le côlon trans-

= QU ee verse récourbé en demi-cercle à concavité inférieure atfleurait l’ombilic par sa convexité.

A l’un de ces examens pratiqué seulement à l’aide du lait de bismuth on aperçut à droite de l’ombilic, au-dessous de l’estomac, une cavité arrondie, à moitié pleine de liquide, qui ne pouvait guère être que le coude droit du côlon dilaté,

Le malade quitta Saint-Antoine et rentra à Boucicaut le 8 février 1908. 5

A son entrée 1l pèse 45 kilogrammes, L’amaigrissement est considérable et les forces sont absolument nulles. La diarrhée est reparue. Elle est très abondante. Les selles sont liquides, jaunâtres, à odeur acide. Elles ne contiennent pas d'aliments non digérés. x : Le météorisme est très pénible. Les éructations fréquentes ont une odeur fétide et très prononcée. |

Le ventre est fortement distendu, sous la paroi amincie les anses intestinales se dessinent. La percussion provoque leur peristaltisme.

Si l’on percute l’abdomen on obtient un bruit de clapotage moins tympanique que le bruit de clapotage gastrique et qui se produit partout, mais surtout autour et au-dessous de l’ombilic.

Le foie a ses limites normales. Rien au cœur. Signes légers de tuberculose aux deux sommets.

Le 14 février, Nélaton, croyant à l'existence d'une occlusion incomplète de l'intestin par brides, fait une laparotomie,

La paroi légèrement éventrée au niveau de [a première incision étant ouverte on trouve quelques adhérences du grand épiploon à la paroi antérieure de l'abdomen, un peu au-dessus de l’om-

-bilic. Ces adhérences fixent d’une façon assez lâche le côlon trans-

og verse, Elles sont détruites. L’intestin grèle est un peu dilaté et surtout très congestionné.

L'anastomose gastro-intestinale a persisté. À son niveau de côlon transverse adhère au jéjunum.

Le pylore ne présente extérieurement qu’une petite cicatrice blanchâtre sur sa face antérieure.

Suture de la païoi en trois plans.

Pendant quinze jours l'intervention semble devoir donner un bon résultat.

Le 19 février le malade qui n’a pas été à la selle depuis son opération est purgé. Puis on l’alimente avec des potages aux pâtes et des purées. Le lait produisant un ballonnement considérable est supprimé.

Du 19 au 29 février les selles sont au nombre de 2 par jour. Elles sont molles, à peine moulées mais pasliquides. Le 27 février on enlève les fils. On peut constater en faisant le pansement que les anses intestinales se dessinent sous la paroi distendue et présententune agitation peristaltique,du resteindolore,très marquée.

Le 197 mars, la diarrhée reparaît. Les selles blanchâtres ressemblent à une émulsion graisseuse.

Le 5 mars, la diarrhée persiste, 3 à 4 selles par jour.

Le 7 mars, les selles de la nuit du 6 au 7 mars ont l’apparence d’une bouillie brun chocolat et contiennent certainement du sang,

Le 10 mars, la diarrhée persiste sans aggravation et les selles ont toujours la même teinte, Le péristaltisme intestinal est encore très intense.

Le 16 mars. — Hier à # heures de laprès-midi le malade qui n'avait jamais vomi à été pris d’un vomissement liquide ayant la même teinte chocolat que les’ selles. Après le vomissement

ho il ne s’est plaint de rien. Il a seulement refusé de diner ne se sentant pas d'appétit.

À trois heures du matin,il a été pris brusquement d’un frisson, puis il a vomi une grande quantité de liquide noir et est mort très rapidement,

Autlopsie le 17 mars 1908.

A l’ouverture de l’abdomen les anses intestinales très distendues et très rouges s’échappent par l’incision.

Le ventre contient du liquide sanglant (un demi litre).

Les anses ne sont pas agglutinées.

La dilatation intestinale porte sur l'intestin grêle, le côlon as-. cendant et la moitié droite du côlon transverse. Le côlon est gros comme le bras. La moitié gauche du côlon transverse, le côlon descendant, l’anse sigmoïde ont la grosseur du pouce. L'estomac est énorme.

L’obstacle existe d’une façon évidente au niveau de la gastro-entérostomie, sans que cependant il y ait traces de brides.

L’estomac, le duodénum, le jéjunum, le côlon transverse, le pancréas sont enlevês en une seule pièce.

Le pylore apparaît extérieurement très rétréci. Le tractus digestif à son niveau a le calibre d’un crayon. Le duodénum immédiatement au-dessous à son calibre normal. Au niveau de l’anastomose l’estomac, le jejunum et le côlon transverse sont fusionnés. Toute cette région est fortement indurée.

L’estomac est ouvert le long de sa petite courbure. La cavité représente une sorte de vaste entonnoir aboutissant en bas à la bouche de gastro-entérostomie que l’on aperçoit au voisinage de la grande courbure. Cette bouche est un peu dissimulée par de

larges plis de la muqueuse développés surtout sur la face posté-

rieure. Elle admet facilement le pouce.

L’orifice pylorique est rétréci, mais ses parois sont extensibles et on peut y introduire l'extrémité du petit doigt.

Le côlon transverse est ouvert suivant sa face antérieure. Un orifice le fait communiquer avec le jéjunum un peu au-dessous de l’anastomose gastro-jujénale. Cet orifice, des dimensions d’une pièce de 50 centimes, est bordé principalement à droite par un bourrelet épais et saillant qui rétrécit en partie la lumière du gros intestin. Mais le calibre du côlon est surtout étroit à gauche de la fistule. Ce nouveau rétrécissement long de 3 à 4 centimètres, est dû à l’épaississement de la paroi intestinale hypertrophiée et scléreuse à ce niveau (fig. 2).

Le jéjunum est à son tour ouvert. On a soin de ménager toute la zone adhérente. Sa paroi postérieure forme une sorte de poche que limite en bas un repli très marqué de la muqueuse. Ce repli a plus d’un demi centimètre de hauteur.

Immédiatement au-dessous de ce repli, sur la face droite du Jéjunum, dans l’angle qui unit l'intestin grêle au côlon transverse; existe un petit ulcère ovale de 1 centimètre de long sur 5 où 6 millimètres de large et perforé dans la cavité péritonéale. Par cet orifice s’échappait pendant les manipulations un liquide brun foncé. L’estomac était plein de ce liquide, |

Le cœur est sain.

Les poumons présentent quelques tubercules au sommet,

Observation IV (cas de Lion et Moreau, 1909). — Gastro-entérostomie en Y, par M. Gosset le 29 décembre 1905, pour

sténose du pylore. Ulcère peptlique du jéjunum et fistule Jéjuno-côlique en 1908.

M..., 47 ans, peintre en bâtiment.

Antécédents héréditaires. — Père et mère morts de vieillesse. Un frère et trois sœurs. Le frère et une des sœurs souffrent de l’estomac.

Antécédents personnels. — Pas de maladies de la première enfance. S’est marié à 22 ans.

A use fille bien portante.

En 1884 il a eu des coliques de plomb et en même temps de l’æœdème des jambes et de l’albuminurie. :

C’est en 1898 que le malade commença à éprouver quelques troubles gastriques. D’abord peu marqués, ces troubles consistèrent au début en des douleurs légèrés apparaissant au creux épigastrique deux ou trois heures après les repas et en quelques régurgitations d’un liquide acide et âcre.

Peu intenses et de peu de durée, les douleurs n’empêchaient pas alors le malade de travailler.

Progressivement les symptômes s’aggravèrent, Les douleurs, toujours vives, devinrent plus violentes. C'était tantôt une sensation de brûlure, tantôt une sensation de torsion à l’épigastre. Accompagnées de renvois gazeux et de régurgitations de liquide agaçant les dents, elles se terminaient généralement au bout d’un temps variable par un vomissement aqueux, rarement alimentaire.

Les vomissements n’ont jamais renfermé de sang pur, mais le

mälade y a observé à plusieurs reprises comme des caillots de

LE for sang noir. Il à remarqué également qu’il lui arrivait parfois de vomir des aliments absorbés depuis plusieurs jours, et c’est ainsi qu’il constata une fois des haricots mangés le mardi dans les vomissements survenus le vendredi suivant,

La constipation était habituelle.

Cet état dyspeptique détermina une diminution rapide du poids bien que l’appétit fut conservé, même accru. En décembre 1905 M... pesait 46 kilogrammes au lieu de 62 son poids habituel.

C’est dans cet état, amaigri, trop faible pour pouvoir Date

ler, las d’absorber du bicarbonate de soude contre ses douleurs, presque poussé au suicide, qu'il vint consulter à la Pitié en décembre 1905.

Une sténose du pylore n'étant pas douteuse, il fut aussitôt envoyé en chirurgie et opéré par M. Gosset le 29 décembre 1905 (gastro-entérostomie en Y).

Il sortit de l’hôpital fin janvier 1909.

Suites opératoires.

Les suites de l’opération ont été pendant dix-huit mois absos lument parfaites. ;

M... a repris son embonpoint et ses forces. Il a pu travailler comme les autres peintres dix ‘heures en été, huit à neuf en hiver.

11 n’a eu ni douleurs d’estomac, ni régurgitations, ni vomissements et cependant, malgré les conseils qui lui ont été donnés, il n’a suivi aucun régime, mangeant comme tout le Rose et buvant même un peu de vin.

Pendant cette période, deux examens des fonctions gastriques ont été pratiques, l'un le 22 janvier 1906, l’autre le 26 avril 1906.

L’estomac se vide assez bien. Le liquide retiré à jeun est peu

: — 33 — abondant, 45 centimètres cubes la première fois, 19 centimètres | cubes la seconde. Il ne renferme aucun résidu alimentaire visible à l’œil nu, ni au microscope, mais il est très acide et riche en acide chlorhydrique.

Examen du 22 janvier 1906.

À jeun 45 centimètres cubes de liquide limpide sans résidus alimentaires.

Syntonine néant, peptones présence,

60° après repas d’épreuve.

Volume abondant. Syntonine présence, peptones beaucoup.

Examen du 26 avril 1906.

A jeun 19 centimètres cubes.

60? après repas d’épreuve :

En juillet 1907, sans raison apparente M... est pris de diarrhée. Celle-ci est d’emblée abondante, 7 à 8 selles dans les vingt-quatre heures, et se produit surtout la nuit et le matin au lever. Elle s’accompagne de douleurs peu intenses, Les coliques à siège variable précèdent l'expulsion de gaz sentant très mauvais et cessent aussitôt que les gaz sont expulsés par la bouche ou par l’anus.

Les selles sont liquides, jaunes sales et fétides. Le malade n’y a jamais remarqué de sang, ni de débris d’aliments non digérés, Il vient consulter pour cette diarrhée le 10 novembre 1907.

Balizeaux ME

Il a maigri de 2 kilogrammes en deux mois, mais il est surtout affaibli. |

À l’examen rien de net n'est relevé; quoique le malade ait pris une tasse de café au lait peu de temps avant qu'on l’examine, il est impossible d'obtenir le bruit du clapotage gastrique. A la percussion la limite inférieure paraît être à 4 travers de doigt au-dessus de l’ombilic; après insufflation modérée, elle est à 2 travers de doigt au-dessus. L’insufflation se fait facilement et il ne semble pas qu’il y ait d’incontinence du néo-pylore.

L’exploration gastrique (20 novembre) montre la persistance d’une hyperchlorhydrie considérable.

En voici le résultat :

Rien à jeun.

60° — Liquide très abondant : 239 centimètres cubes bien

émulsionné, filtré rapidement. ?

Syntonine présence nette, Peptones peu abondantes, Réaction acétique nette.

Pendant trois semaines le malade suit le régime du lait, des purées et des pâtes et prend 8 grammes de bismuth le matin, 8 grammes le soir sans résultat aucun.

Aussi se décide-t-il à rentrer à l’hôpital le 10 février 1908.

10 février 1908. — IL à encore maigri de deux kilogrammes depuis le 11 novembre. Le ballonnement est encore considérable et les éructations fétides sont fréquentes.

A l'examen local le ventre apparaît régulièrement distendu,

etes La recherche du bruit de clapotage fait croire tout. d’abord à une dilatation très grande de l'estomac, On produit facilement ce bruit autour et au-dessous de l'ombilic et même dans les fosses iliaques, mais l’insufflation/montre que la limite inférieure de l’estomac reste au-dessus de l’ombilic. L’évacuation de l’estomac par la sonde ne fait pas disparaître le bruit de clapotage. Sous l’influence du régime : lait, purées de légumes, viande moulinée et du bismuth, la dnnshes samelble un peu. Le 17 février le malade n’a plus que 3 selles liquides par jour, mais les éructations fétides Den nete ne Examiné presque aussitôt après le repas, l’estomac n’est ni distendu ni douloureux. L’épigastre est légèrement soulevé. L’abdomen est ballonné surtout dans sa portion sous-ombilicale. Les anses intestinales se dessinent sous la paroi, mais la percussion ne provoque pas leur Pan ethien que le malade prétend avoir observé souvent leurs mouvements au moment de coliques.Le bruit de clapotage s’obtient toujours avec la même netteté dans les régions péri et sous-ombilicales.

Le foie a ses limites normales. | L'examen des autres organes ne révèlent rien de spécial. . Un examen gastrique pratiqué le 17 février donne les résultats suivants : kel | À jeun. — Le liquide extrait est abondant, 150 centimètres cubes, et se présente sous la forme d’une bouillie alimentaire. Au microscope : nombreuses fibres végétales et musculaires, nombreux grains d’amidon, un grand nombre de gouttelettes graisseuses.

Après repas d’épreuve.

Ep 30 minutes. À : 0,204. H : 0,051, © : 0,168. H + C 0,219. T :0,416. F : 0,197. a : 0,91. T/F : 2,11.

60 minutes. A :0,292. H : 0,153. C : 0,146. H + C : 0,299. T :0,430. F : 0,131. « : 0,95. T/F : 3,28.

90 minutes. À : 0,262. H : 0,138. C : 0,132. H + C : 0,270. T:0,430. F : 0.160. 4 : 0,03. T/F:,2,63:*

On aurait encore pu extraire du liquide après 90 minutes. Les , peptones sont abondantes et la réaction de l’acide acétique est nette, Pas de suc pancréatique.

Pas de sang dans les fèces. ë

M... quitte l'hôpital le 25 février, un peu amélioré, mais loin d’être complétement guéri.

Rentré chez lui, il essaie de reprendre ses occupations, et, grâce à son patron qui lui confie un poste peu fatiguant, il gagne tant bien que mal sa vie. |

Mais la diarrhée revient bientôt aussi abondante, et lorsqu'on revoit le malade le 10 mai 1908, il est plus pâle et plus maigre que jamais. Îl a quatre selles nocturnes et est obligé d’aller aux cabinets trois ou quatre fois le matin avant de partir au travail. Les selles toujours liquides et jaunes ne renferment pas de AcbHS alimentaires. Les douleurs sont presque nulles et accompagnent la diarrhée sous forme de légères coliques. | 6

Les éructations ont une odeur infecte de matières fécales et il a entendu souvent ses camarades s’en plaindre.

Le ventre est légèrement ballonné. On ne sent pas de tumeur et on détermine nulle part de la douleur.

Le bruit de clapotage existe encore et est surtout marqué dans

les fosses iliaquès.

Par la percussion on obtient de la submatité dans la fosse

ARE: EUR iliaque gauche. On détermine en même temps d’une façon très nette la contraction des anses intestinales et on voit celles-ci se dessiner et se mouvoir sous la paroi.

Étant donné tous ces symptômes, le diagnostic de fistule Jé] uno-côlique n’est pas douteux et le malade fut adressé à Necker pour y être opéré par M. Gosset.

Opération le 19 juin 1908. — Laparotomie médiane sousombilicale au niveau de l’ancienne cicatrice, Exploration de l’estomac : il y a rétrécissement très net du pylore sans trace de néoplasme. /

On cherche la gastro-entérostomie. On reconneît l’anse supérieure de l’Y et le bout inférieur implanté dans l’estomac.

On constate que ce bout inférieur est intimement appliqué au côlon auquel il adhère, et par la palpation on ne sent pas d’induration au niveau de cette adhérence. On décolle l'intestin grêle du côlon transverse et on tombe de suite dans une perforation large comme une pièce de deux francs, entre le jejunum et la partie moyenne du côlon transverse.

On libère complètement jejunum et côlon transverse et on ferme par un double surjet la perforation jejunale et la perforation du côlon transverse. L’intestin ne paraît pas rétréci.

Durée de l’opération : 37 minutes.

Chloroforme : 48 cc. 8.

Diagnostic opératoire : ulcère peptique du jejunum ouvert dans * le côlon transverse.

Les suites opératoires furent normales. Le malade sortit de l'hôpital le 3 août pour aller en convalescence à Vincennes,

Il a été revu le 18 décembre 1908. Aucun des troubles qu’il éprouvait auparavant ne s’est manifesté depuis l’intervention. La

diarrhée, les éructations fétides ont complètement disparu, Les

AP) selles sont régulières (2 par jour), l'appétit est bon; les digestions non troublées. L'état général est satisfaisant. Le poids qui était de 44 kilogrammes le 3 août est de 59 kilogrammes actuellement. Mais les forces ne sont pas encore complètement revenues, Les jambes sont faibles et M... n'a pas encore pu recommencer à travailler.

A l’examen physique le [ventre est souple, non ballonné, On n'obtient plus le bruit de clapotage intestinal et on ne provo-

que pas de péristaltisme par la percussion ou par des chique-

naudes.

Observation V (cas de Cackovic 1909, rapporté par Herbert Paterson). — Gastro-jejunostomie. Trois ans après fistule je- Juno-côlique.

Homme de 38 ans.

La gastro-jejunostomie est pratiquée chez un homme qui a des troubles gastriques depuis l’âge de 16 ans.

Trois ans et deux mois après la gastro-Jejunostomie on a noté les symptômes d’un ulcère.

On n’a pas pratiqué d’autres opérations chez le malade et il est mort six ans après la première opération.

A l’autopsie on a trouvé un ulcère sur le jejunum sur la face opposée à l’anastomose. |

L’ulcère a perforé la face postérieure du côlon.

Observation VI. — (Cas d'Urrutia, de Saint-Sébastien, janvier 1912). — Gastro-entérostomie pour sténose cicatricielle du pylore. Trois ans après fistule jejuno-côlique.

Le 24 août 1911, M. le Dr Ramonède nous priait d'examiner un malade qui venait d'entrer dans sa clinique sans diagnostic

précis.

in

Il s’agissait d’un homme de 49 ans auquel trois ans auparavant on avait pratiqué la gastro-entérostomie pour une sténose pylorique cicatricielle. Le résultat de l'opération avait été parfait car pendant deux ans cet homme put ingérer toute sorte d’aliments sans éprouver la moindre gêne du côté de l’appareil digestif. |

Mais il y a quatorze mois il fut pris de diarrhée et il a perdu depuis ce moment 25 kilogrammes.

L’appétit est presque nul,-il existe une soif ardente, l’haleine est fétide et par instant on constate des renvois d’odeur fécaloïde. Il n’y a pas eu de vomissements.

Il y eut d’abord 4 à 6 selles par jour, mais leur fréquence a suivi une marche progressive et depuis quatre mois ce malade a eu 10, 15 et même jusqu’à 20 selles par jour.

Il n’a jamais accusé de douleur abdominale. Les selles sont demi-liquides, jaunâtres, d’odeur acide. Leur réaction est très acide, et à l’aide du microscope on y reconnaît la présence de nombreuses gouttelettes de graisse, l’alimentation étant constituée ces jours-ci par du lait, des œufs et du poisson. On n’a jamais observé de débris alimentaires dans les selles.

Le malade est extrêmement amaigri et ne pèse que 42 kilogrammes avec une stature moyenne.

Il existe un certain degré de gonflement de la partie sous-ombilicale de l’abdomen et l’on constate l’existence de mouvements

péristaltiques très prononcés de l’intestin grêle, mouvements accompagnés de bruits hydro-aériques.

On produit aisément le bruit de clapotage dans toute la région indiquée et particulièrement dans la fosse iliaque gau-

che. |

On constate l’existence de matité dans les parties déclives de

MA os l’abdomenet cette matité change de place quand le malade change de position.

J'introduisis une sonde dans l'estomac sans extraire de liquide même au moyen de l'aspiration : le clapotage cependant restait invariable. L'insufflation pratiquée au moyen de ce tube permit de constater que la grande courbure se dessinait très nettement à 3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

En résumé, chez un opéré de gastro-entérostomie apparaissent après deux ans des renvois d’odeur fécaloïde et le syndrome d’occlusion incomplète de l'intestin sur lequel M. Mathieu atant insisté récemment : diarrhée persistante rebelle à tout traitement, péristaltisme intestinal, clapotage paradoxal et matité déclive.

Ce tableau clinique rappelait si exactement la description de M. Lion que je n’hésitai pas à diagnostiquer une fistule jejuno-. côlique consécutive à une ulcération peptique du jejunum.

Ce diagnostic posait l'indication opératoire mais le très mauvais état général du malade épuisé par la diarrhée était de nature à faire douter du succès. Cependant en présence de l’insistance du malade et de sa famille, le D' Ramonède consentit à faire l'opération le jour suivant.

Opération. — Il n'existait pas d’adhérences pariétales. L’épiploon souùlevé, on vit que la partie moyenne de l’arc du côlon était fixée au sommet de l’anse du jejunum abouchée à l’estomac. Des adhérences unissaient aussi le côlon à l’estomac.

Le gros intestin possédait un calibre normal, sauf au niveau de l’union au Jejunum : là existait un léger rétrécissement,

La partie du Jjejunum partant de la fistule était énormément

distendue et remplie de liquide : elle descendait jusqu’à la fosse

ilaque gauche.