FIGURE

Orthodiagramme 1/3 grandeur nature

X Angle xiphoïdien. a, a, Bismuth s’échappant de l’esto- D Voûts diaphragmatiques. mac dans l'intestin en deux I Épines iliaques, ‘ points distincts.

O Ombilic, S Bismuth descendant dans l’anse F Foie, sigmoide,

Ë Estomac renfermant le lait de G Partie supérieure du colon desbismuth gommé dans sa parte cendant, distendue par des gaz. la plus déclive.

L’estomac occupe l’épigastre, placé transversalement et un peu obliquement de haut en bas et de gauche à droite. Le lait de bismuth occupe son extrémité droite. On voit le bismuth filé par deux orifices très voisins et passé rapidement dans le côlon

descendant.

Le Gh

Il ne paraît pas douteux qu’il existe deux fistules dont l’une fait communiquer directement l'estomac avec le gros intestin.

La forme et la direction de l’estomac sont telles que le niveau du liquide est bientôt inférieur au point où siège la fistule la plus élevée et qu’il est nécessaire, pour la faire jouer, de faire pencher le malade fortement vers la gauche.

9 novembre. — Mieux sensible. L’appétit est assez bon. Il n’y a pas eu de vomissements depuis huit jours. Les matières ramenées par le lavage stomacale ont une odeur moins fétide, et sont beaucoup moins abondantes, mais elles sont toujours fécaloïdes. :

Aucune douleur au cours des digestions qui sont moins laborieuses. Les mouvements péristaltiques sont très atténuées ainsi que les borborygmes. On ne perçoit plus, au cours des digestions, le bruit tout particulier, si net au début, de liquide qui tombe d’une certaine hauteur, de liquide qu’on transvase d’un récipient dans un autre.

Le malade se trouve bien dans la position assise après le repas. Cette position semble mieux assurer le passage du contenu stomacal dans l'intestin et diminuer le reflux des matières de l'intestin dans l'estomac.

Les selles sont moulées; presque régulières. Les pansements au bismuth amènent même des périodes de constipation de un ou plusieurs jours.

Le malade est tubé à jeun. On ne retire que quelques centimètres cubes de liquide n’ayant pas l'odeur fécaloïde.

On le soumet à l’épreuve de Kaufmann. Le rectum ayant été vidé par un grand lavement, on y injecte 100 grammes d’eau

tenant en suspension des graines de lycopode colorées au violet

de gentiane. On pratique quelques moments après un lavage

ee

d’estomac et on recherche ces gréines dans le liquide extrait, à l'aide du microscope. Cette épreuve reste négative.

A partir du 15 novembre le caractère des lavages se modifie | sensiblement, Leur odeur devient à peine désagréable et leur couleur est jaunâtre. Les digestions redeviennent laborieuses et s’accompagnent de flatulences pénibles. Dans les premiers jours de décembre, deux vomissements provoqués par la toux la nuit, l’un deux entraîne le rejet de matières extrêmement acides.

Le 21 décembre. — Grande aggravation depuis quelques Jours. Les lavages sont beaucoup moins fétides et moins fécaloïdes d'aspect, mais le malade vomit presque tout ce qu’il prend. Il en résulte une déperdition très rapide et très inquiétante des forces.

Le 27 décembre, Opération par M. Gosset, — On arrive sans difficulté jusqu’au point où le jejunum et le côlon adhérent entre eux. La fistule jéjuno-côlique est très voisine de la bouche de la gastro-anastomose et en détruisant l’un on détruit l’autre. Par l’ouverture gastrique, on passe une sonde cannelée et on trouve avec une certaine difficulté une fistule gastro-côlique étroite et peu perméable,

Les orifices fistulaires jéjunale et côlique, une fois les deux anses Jéjuno-côliques séparées, apparaissent assez grandes et allongées, de forme élliptique et un peu irrégulière. On suture ces orifices ainsi que l'ouverture gastrique.

Le gros intestin ne paraît pas extrêmement rétréci, et on ne juge pas indispensable de pratiquer une entéro-anastomose.

La communication entre le jejunum et l’estomac est rétablie (gastro-entérostomie antérieure).

Suites opératoires : le malade meurt peu de jours après l’in-

tervention.

age

Observation XI (cas de M. Dujarier, 1911). — Gastro-entérostomie. Un an après fistules jéjuno et gastro-côlique. Large

perte de substance.

[l s’agit d’un ulcère opéré à Beaujon par gastro-entérostomie. Moins d’un an après l’intervention,nous vimes ce malade atteint d’une diarrhée avec lieutérie ayant amené un degré de cachexie extrême. En l'interrogant, nous apprenons qu’il avait parfois des régurgitations fécaloïdes.

A l'intervention nous trouvâmes un vaste cloaque qui faisait communiquer l'estomac, le jejunum et le côlon transverse. Mais, contrairement aux cas publiés jusqu'ici, la communication gastro-côlique était énorme, 10 à 12 centimètres au moins, si bien que nous dûmes pratiquer .une large colectomie avec réfection de la bouche gastro-jéjunale. ( Le malade ne survécut pas, d’ailleurs à cette intervention,

beaucoup trop grave pour son état général précaire.

ÉTIOLOGIE

Ce chapitre ne peut-être exclusivement réservé à la recherche des causes des fistules jéjuno et gastro-côliques et il nous faut d’abord rechercher l’étiologie de l’ulcère peptique qui leur à donné naissance.

Causes qui favorisent le développement de l’ulcère peptique. — On a incriminé un grand nombre de causes favorisant la production de l'ulcère à la suite de la gas” tro-entérostomie et sa prédominance, comme nous le dirons plus loin, dans le sexe masculin. En premier lieu on a ineriminé l'alcool et les écarts de régime.

L'influence de pareils excès n’est pas contestable, mais on en a certainement exagéré l’importance. Le malade

de M. Gosset s’était soumis fidèlement à une règle alimentaire imposée par M. Soupault, et sur les trois malades observés par M. Lion, deux, s’ils n’ont pas toujours surveillé scrupuleusement leur régime, n’ont pas fait tout au moins d’excès alcoolique, et le troisième (observ. X), d’une classe assez élevée de la société, a toujours suivi ses prescriptions avec la plus grande rigueur.

L'existence antérieure d’un ulcère et la persistance

| — 65 — des conditions qui ont amené la production de cet ulcère, telles sont, beaucoup plus que les questions de sexe et de régime, les causes qui dominent l’étiologie de la fistule jéjuno ou gastro-côlique, ou mieux de l’ulcère perforant dont elle est la conséquence.

Parmi ces conditions les caractères du chimisme, l’hyperpepsie et surtout l’hyperchlorhydrie jouent le rôle prédominant. Or, comme l’ont montré MM. Lion et Moreau, à la suite de la gastro-entérostomie pour sténose ‘ulcéreuse, le chimisme gastrique peut se trouver modifié de deux façons différentes. La gastro-entéroanostomose n'exerce-t-elle que son action purement mécanique, la secrélion devient plus riche en acide chlorhydrique libre ou combiné et son activité est accrue ou tout au moins conservée ; permet-elle le reflexe des liquides intestinaux dans l'estomac, elie s’apauvrit au contraire et les valeurs de H et de C tombent à des taux plus ou moins inférieurs. Or, c’est lorsque la première de ces conditions se trouve réalisée que l’on voit se produire l’ulcère peptique, et à sa suite, dans des cas

‘bien définis comme nous l’établirons dans un instant, la fistule jéjuno ou gastro-côlique. Les examens chimiques pratiqués avant et après la gastro-entérositomie que nous trouvons dans les observations de M. Lion qui est le seul a avoir publié les examens complets du suc gastrique de ses malades, en fournissent la démonsiration.

Ainsi dans l'observation IV (MM. Lion et Moreau) nous voyons que M... présentait les chimismes sui-

vanis : s

Balizeaux 5

Avant la gastroentérostomie, soixante minutes après

le repas d'Ewald :

Hit 1,09 CR00,2262R A): 0,284 T: 0,459 Quatre mois après la gastroentérostomie :

\vi 40S C:0,190 A: 0,306 T : 0,503 Deux ans et trois mois après l’intervention, la fistule

jéjunocôlique est établie depuis huit à neuf mois :

H%:0,193% 4H 2020290 F-10131 C0 146 PA)" 0,292 T: 0,430 ï

Recherche du suc pancréatique, négative.

Dans l'observation X (M. Lion) on voit que l’hyperchlorhydrie dans le liquide à jeun et l’hyperpepsie générale du liquide extrait à la soixantième minute de la digestion du repas d'Ewald avant l’opération, se maintiennent ou fléchissent à peine dans la suite. La recherche du suc pancréatique reste négative. | 4”

Enfin, dans lé cas avec autopsie (obs. III) MM. Lion et Moreau ont pu étudier l’état de la muqueuse gastri- : que et démontrer l’existence d’une belle gastrite parenchymateuse avec prolifération des deux variétés de cellules glandulaires. k

Au ‘contraire, dans tous les cas où le chimisme se modifie et tombe après la gastroentérostomie, on ne constate pas de récidive d’ulcère. En effet, si nous re-

prenons les observations de M. Lion, publiées dans la

thèse de M. Moreau, nous trouvons une confirmation de ce fait. Dans 15 cas de gastroentérostomie (9 pour ulcère en évolution, 6 pour sténose cicatricielle du pylore) le chimisme tombe après l'intervention et le résultat opératoire est excellent ; dans 7 gastroentérostomie pour ulcère, le chimisme gastrique se maintient et mème augmente et nous trouvons après l’intervention > récidives d’ulcères certaines et 2 probables.

MM. Tuffier et Roux-Berger pensent que l’hyperacidité n’agit souvent pas seule et qu’il est facile de trouver d’autres causes favorisant l’ulcère. Voici ce qu'ils écrivent dans le Traité médico-chirurgical des maladies de l’estomac et de l'æsophage : « Il est évident que la solution de continuité que présente la muqueuse au niveau de l’anastomose favorise nettement par l’absence d’épithélium la production en ce point d’une ulcération peptique. Il y a donc là une indication à faire la suture à points très rapprochés, très minutieusement, en vue de réduire au minimum la surface cruentée grâce à un affrontement parfait. »

Wilkie dans ses expériences sur le chat estime qu’en plus de l’hyperacidité il faut un traumatisme local pour créer l’ulcère, réalisé soit par des aliments solides, soit par l’emploi de fils non résorbables. Pour cette raison, doit être condamné l’emploi du bouton qui meurtrit les tissus en les écrasant, et même celui de fils non résorbables.

W.-J. Mayo, dans Les 3 cas d’ulcère jéjunal qu'il a observés, a toujours trouvé une cause locale : dans le

premier cas, il s'agissait d’une anastomose du bouton

Go ES sans élimination de ce dernier ; dans le deuxième cas on découvrit au fond de l’ulcère un fil de soie infecté ; dans le troisième cas l’ulcère se manifesta deux ans après une gastroentérostomie et siégeait au point où, lors de la première opération, s'était produit un petit hématome.

Dans 5 cas, van Roojena trouvé des fragments de soie à la base de l’ulcère.

M. Gosset remarque que les ulcères peptiques se développent surtout lors que la gastroentérostomie a été pratiquée chez des hyperacides pour une sténose très serrée avec grande dilatation de l’estomac.

Causes qui commandent la production de la fistule Jjéjuno ou gastrocôlique. — Les conditions étiologiques précédentes appartiennent, à vrai dire, moins à la fistule jéjuno ou gastrocôlique qu’à l’ulcère qui l’a précédée ; elles sont à l’origine de tous les ulcères consécutifs à la gastroentérostomie qu’elle qu’en doive être la complication. I] en est une par contre dont l’action influence directement son développement : la fistule jéjuno ou gastrocôlique n’a été observée jusqu'ici qu’à la suite de la gastroentérostomie postérieure et elle paraît étroitement liée à ce mode d'intervention. En étudiant les faits d’ulcères perforants qui forment la statistique de M. Lion que nous avons rapportée au chapitre de l'historique, on voit, en effet, que sur 29 cas de péritonite avec plestron, le mode d'intervention a été la gastroentérostomie antérieure dans 24-cas, l’Y antérieure dans 4 (dans un cas le mode d'intervention n’est

pas indiqué), tandis que sur 7 cas de fistule jéjuno ou

Fe

| mali — 69 — gastrocôlique, on compte 5 gastroentérostomies postérieures et deux YŸ postérieures. Dans les 4 cas nouveaux de fistules jéjuno ou gastrocôliques parus depuis, nous notons 1 gastroentérostomie en Y postérieur (observ. X) et 3 gastroentérostomies postérieures rétrocôlique.

L’ulcère perforant consécutif à la gastroentérostomie se localise presque toujours sur la face antérieure du jejunum. Il détermine des adhérences qui fixent cet organe à la paroi abdominale quand la gastroentérostomie est antérieure, au côlon transverse, placé immédiatement au devant de lui quand elle est postérieure. Ainsi s'explique comment toutes les péritonites localisées avec plastron ont été vues à la suite de la gastroentérosiomie antécôlique et comment toutes les ouvertures dans le côlon transverse se sont faites à la suite de la gastroentérostomie rétrocôlique.

Fréquence. — Le nombre des cas de fistules jéjuno et gastrocôliques simples ou associées dues à l’évolution d’un ulcère perforant développé à la suite de la gastroentérostomie se réduit à onze. C’est donc là une complication rare.

Sexe. — Les 11 cas de fistules jéjuno et gastrocôliques ont été rencontrés chez des fommes. Ce fait semble provenir tout simplement de ce que l’uleère peptique s’observe à la suite de la gastroentérostomie beaucoup plus souvent dans le sexe masculin. Il est à remarquer du reste que la gastroentérostomie qui est à l’origine de ces accidents est pratiquée beaucoup plus fréquem-

ment chez l’homme.

OURS Age. — L'âge ne paraît avoir que peu d’importance. On a signalé un cas d’ulcère peptique à quatre mois. Ordinairement il apparaît de 20 à 60 ans. Tous les cas de fistules jéjuno en gastrocôliques ont été observés entre 35 et 50 ans. |

CR