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Quel que soit le siège de la fistule, le côlon transverse apparaît rétréci à son niveau. Ce rétrécissement semble constant, et si le bourrelet formé par le mésocôlon peut, comme nous l’avons dit, être pour une part dans sa production lors de la fistule haut située, il existe également dans les autres cas. Chez les malades de M. Gosset et de Kaufmann, il fut constaté avant même qu’on eut suturé les bords de la perforation. Celle-ci fermée, il devint tel qu'on dut faire une iléosigmoïdostomie . dans le premier cas, une colocolostomie dans le second. Deux des malades de M. Lion présentaient un rétrécissement peu serré ; le troisième, dont nous rapportons l’autopsie (obs. IT), en avait un si prononcé que l’on crut tout d’abord avoir affaire à une simple occlusion intestinale.

En amont de la fistule et de la portion rétrécie, le gros intestin est distendu, en aval il est rétracté. C’est ainsi que chez un des malades de M. Lion (obs. II) le gros intestin avait le volume du bras en deçà de l’obstacle et à peine celui du pouce au delà. L’intestin grêle est dilaté sur tout ou partie de sa longueur. Constamment il a paru, contrairement au côlon, augmenlé de volume et même épaissi sur la portion descendante de l’anse jéjunale anastomosée. Chez les malades qui ont été opérés, on a pu suturer sans produire de rétrécissement les bords de la perforation ; une fois même M. Gosset a fait sans inconvénient un triple surjet à la soie.

Quand on pratique la séparation des deux anses in-

testinales accolées, on constate que les surfaces par les-

quelles leurs parois adhèrent entre elles autour de la fistule n’ont que,très peu d’étendue. Il a suffi à M. Gosset, dans le cas qu'il a opéré et rapporté en 1906 (obs. IT), d’inciser sur une épaisseur de 2 à 3 millimètres pour arriver à l’orifice de communication.

Après séparation, le jejunum et le côlon présentent< l’un sur sa face antérieure, l’autre sur sa face postérieure, une perte de substance le plus souvent arrondie, régulière, comme établie par le chirurgien (Gosset). Leurs dimensions sont variables, de la largeur d’une pièce de 0 fr. 50 et 1 franc, jusqu’à 10 à 12 centimètres au moins (cas de M. Dujarrier). Les bords de ces orifices sont lisses, non épaissis (cas de Haufmann) ou indurés, épaissis, mais seulement au niveau du côlon (cas de M. Gosset). Les muqueuses des deux intestins paraissent se continuer et se confondre l’une avec l’autre sans aucun manque de continuité.

Dans le cas suivie d’autopsie, qui a été publié par MM. Lion et Moreau, ces auteurs ont puinciser le long de leurs faces libres les anses intestinales accolées, et prendre ainsi une notion plus exacte encore de la disposition des lésions.

Du côté du côlon, la fistule apparaissait comme un cours canal, des dimensions d’une pièce de 0 fr. 50, creusé à travers les parois des deux intestins. Elle était bordée par un bourrelet assez régulièrement arrondi, plus épais toutefois et plus saillant dans sa moitié droite. À son niveau, le côlon transverse subissait un rétrécissement brusque. La partie de cet organe située

en amont était notablement dilatée el présentait, du

fait de ce changement rapide de volume, des plis nombreux et accentués. Sur la partie située en aval, au contraire, le rétrécissement se prolongeait pendant 3 à k centimètres et n’atteignait son plus grand développement qu à une certaine distance de l’orifice fistuleux en * un point où sa lumière n’admettait plus que la tige d’un porte-plume ; cette atrésie semblait en rapport avec une hypertrophie considérable des parois.

Du côté du jejunum, la fistule s’ouvrait un peu audessous de l’orifice de la gastroentérostomie dans une sorte de poche ou carrefour qui se trouvait ainsi en communication en haut avec l’estomac, en avant avec Je côlon et qui était limitée en bas sur la face postérieure du petit intestin par un fort replis muqueux de 7 à 8 centimètres de hauteur. Un semblable « diverticule de la branche descendante de l’anse jéjunale » est signalé dans l'observation de Kaufmann.

L'examen histologique des bords de la fistule et de la muqueuse gastrique a fourni à MM. Lion et Moreau les renseignements suivants.

Les coupes portent sur le contour de la fistule dans sa partie droite la plus épaisse. On reconnaît facilement . à l’absence ou à la présence de villosités les muqueuses du gros et du petit intestin et le point où elles se fusionnent. Elles forment, en s’unissant presque à angle droit, un repli ou coude arrondi dont la zone de fusionnement occupe la saillie. Il n’y a en aucun point d’hypertrophie notable de la muqueuse, de la celluleuse ni de la musculeuse, l'épaisseur et la consistance du bord

de la fistule sont dues à la présence de l’épiploon qui

* comble tout l’espace libre compris dans le repli muqueux. Aucune ulcération n’est visible, la réunion muco-

muqueuse est parfaite ; la couche épithéliale est partout

Ficure ne 2.

£. Estomac ; sonde cannelée passant par l'estomac dans le jejunum par la bouche de la gastroentérostomie. $ ;

J. J. Jejunum ; sonde cannelée passant de: l’anse ascendante anastomosée dans l’anse descendante en suivant la lumière naturelle de l'intestin.® »

C. C. Grosintestin ; les parois en sont très épaissis et la lumière en est extrêmement rétrécie dans la portion qui passe en avant de l’anse jejunale, au-dessous de la grande courbure. — A droite, au niveau du point où commence la portion rétrécie, orifice de la fistule jejunocôlique qui

a été sectionnée vers son bord inférieur par l'incision d'ouverture du!

gros intestin, — En arrière de cet orifice, on aperçoit le diverticule formé sur la paroi du jejunum.— À droite du repli qui limite ce diverticule, petit ulcère perforant qui a occasionné une péritonite aiguë mortelle,

= ne EN

tombée, mais les glandes sont régulièrement rangées et débouchent normalement sur toute l'étendue de la surface.

Le point d’union des deux muqueuses s’accuse de la facon suivante: les deux muscularis mucosæ sont comme sectionnées brusquement de chaque côté à une petite distance du sommet du coude, elles laissent entre elles une espace assez étroit au niveau duquel, dans la profondeur de la muqueuse, les culs-de-sac glandulaires ont subi un certain degré de prolifération et pris un aspect œdémateux. Il n’y a plus de celluleuse ; à l’en- | contre de ces glandes vient la couche musculeuse dont les faisceaux ont perdu l'orientation normale et sont, dans leurs couches les plus superficielles, sectionnés en petits moignons séparés par de minces travées fibreuses. La couche profonde de la musculeuse paraît normale. Au-dessous se trouve le repli épiploïque signalé plus haut. La muqueuse stomacale est le siège d’une superbe gastrite hyperpeptique : les glandes sont longues, larges, serrées les unes contre les autres, sans prolifération notable du tissu interstitiel ; elles sont remarquables par la prolifération des deux variétés de cellules, surtout des cellules de bordure qui sont très nombreuses en certains points, paraissent augmentées de volume et contiennent souvent plusieurs noyaux.

Fistule gastrocélique. — L'unique fait de fistule gastrocôlique isolée, observé par Czerny, est rapporté très brièvement (observ. [). Près de la bouche anastomoti-

que, voisine elle-mème de la grande courbure, il exis-

Der Ses

tait un uleère qui, développé sur la paroi de l'estomac,

avait entrainé l’adhérence de cette paroi avec le côlon

transverse, puis une communication entre les deux vis-

cères.

Dans les faits de fistules jéjuno et gastrocôliques associées, les ulcères tant jéjunal que gastrique qui commandent la lésion ont été trouvés au voisinage immédiat de l’orifice de la gasitroentérostomie. Le siège de l’ulcère et des adhérences qui unissent l'estomac et le côlon est en rapport avec celui de la bouche anastomotique. Dans le cas de Kaufmann la fusion s’était faite entre la paroi postérieure de l’estomac près de la grande courbure et la face supérieure du côlon transverse ; c’est au niveau de la mème face et près de la mème courbure que l’on trouva l’orifice de la fistule à l’autopsie. L’orifice fistulaire peut avoir des dimensions variables : il mesurait 1 centimètre chez le malade de Kaufmann, plus d’un pouce de large chez celui de de

Herezel, il était étroit et paraissait en voie d’oblitération

chez le malade de MM. Lion et Moreau, il avait plus

de 10 à 12 centimètres dans le cas de M. Dujarrier. Les

bords en étaient nets dans le cas de de Herezel, formés ‘+

par les parois viscérales très épaissies dans celui de

Kaufmanpn.

Les deux orifices fistulaires gastro et jéjunocôliques,

étudiés à l’autopsie, se trouvaient très proches l’un de

l’autre chez le malade de Kauffmann. L’orifice supé-

rieur conduisait dans l’estomac, l’inférieur dans le jeju-

num. Les deux fistules se superposaient de telle sorte

\— 79 — qu'une sonde introduite par l'estomac pouvait ressortir dans le côlon en passant soit directement par la fistule gastrocôlique soit par la bouche anastomotique et par

la fistule jéjunocôlique.

SYMPTOMATOLOGIE |

C’est à une période plus ou moins tardive et parfois éloignée de la gastroentérostomie (2, 3, 5 et même 7 ans dans les deux observations de MM. Lion et Moreau, et de de Herezel) que se révèlent les fistules jéjuno et gastrocôliques.

Dans un seul cas (M. Gosset, observ. II) nous avons. noté l'influence d’un traumatisme au début des accidenis. |

Le début en est marqué tantôt par la diarrhée, tantôt par la diarrhée et la douleur bientôt suivies de vomissements bilieux à odeur fécaloïde ou fécaloïdes vrais, tantôt par des éructations à odeur fécaloïde.

Ces symptômes imputables à la fistule elle-même peuvent apparaître d'emblée et l’ulcère jéjunal ou gastrique, cause première de l’affection, parait être, dans les deux cas et tant qu’il n'est pas compliqué, une lésion absolument latente. Mais il n'en est certainement pas toujours ainsi et la phase de fistule confirmée peut être précédée d'une période plus ou moins longue de mani-

festations douloureuses ou fonctionnelles. Nous n’en

voulons pour preuve que les 7 cas d’ulcère peptique de la statistique de M. Lion rapportée plus haut, dans lesquels la réapparition des douleurs et des symptômes rappelant ceux de l’ulcère en évolution fit pratiquer une nouvelle intervention avant toute production de péritonite ou de trajet fistulaire. Il n’est pas douteux qu'abandonnés à eux-mêmes ceux de ces cas où il existait un ulcère du jejunum auraient pu évoluer vers l’une de ces complications.

Une fois établie, les fistules jéjuno et gastrocôliques se traduisent par un ensemble de symptômes que nous décrirons méthodiquement.

Symptômes fonctionnels. — Ce sont la diarrhée, les éructations à odeur fécaloïdes, les vomissements et les douleurs.

La diarrhée est de tous'les signes fonctionnels le plus important à cause de sa gravité. Elle manque rarement puisqu'elle est notée huit fois sur onze. Elle est abondante et répétée (7 à 8 selles par jour, parfois même beaucoup plus, jusqu'à 20 selles dans les deux observations de M. Urrutia). Elle résiste à tous les traitements et se montre d’une façon continue, ou bien elle est intermittente et alterne avec des périodes de constipation plus ou moins absolue ; elle est souvent progressive, commençant par quatre à six selles par jour puis atteignant quinze et vingt selles par jour (observ. IV). Elle est parfois influencée par l’ingestion des aliments et se montre deux ou trois heures après les repas.

Les selles sont liquides où demi-liquides, d’odeur

Baliseaux 6

acide, le plus souvent jaunâtres. Parfois elles sont blanches et ressemblent à une émulsion de graisse. Il est exceptionnel qu’elles renferment du sang. Dans trois observations où l’examen a été fait tout spécialement à ce point de vue, elles ne contenaient pas de débris d'aliments non digérés et ne présentaient pas les caractères des selles lientériques. Elles présentaient cependant ce caractère lientérique dans l'observation de M. Dujarrier.

Cette diarrhée persistante peut, à part l’amaigrisse-

ment, coexister avec un état général assez bon pendant

un ou deux mois (obs. X).

Les éructations à odeur fécaloïde constituent peut-

être le symptôme le plus caractéristique de l’affection.

Fréquentes surtout pendant les digestions, elles ont une

odeur d'hydrogène sulfuré si repoussante que l’entourage du malade ne tarde pas à en être fortement incommodé. Elles sont mentionnées dans toutes les observations et acquièrent de ce fait une importance encore plus considérable. | Les vomissements, au contraire, sont inconstants ; ils manquaient totalement dans deux observations. Lorsqu'ils existent ils ont une odeur fécaloïde ; ils sont composés seulement de bile et d’aliments ou contiennent des matières fécaloïdes vraies. ï En étudiant avec soin les observations on peut se rendre compte que les premiers de ces vomissements se rencontrent seuls dans les cas de fistules jéjunocôliques isolées et que les seconds, ou vomissements féca-

loïdes vrais, appartiennent aux fistules gastrocôliques

CARE NLES

simples ou associées. C’est également et seulement dans ces dernières que les lavages d’estomac ont ramenés des débris de matières fécales.

Cependant dans les deux observations VI et VII de M. Urrutia, cet auteur aurait trouvé des matières fécales dans l'estomac de ses malades atteints de fistules jéjunocôliques isolées. Dans la première de ces observations, la fistule jéjunocôlique siégeait immédiatement au-dessous de la bouche anastomotique gastro-intéstinale. Ce cas parait donc confirmer les prévisions que M. Lion exprimait dans le Mémoire qu'il a publié sur ce sujet en août 1910 et dans lequel il se demandait si la distinction entre les caractères des vomissements qui paraissait légitime d’après l’étude des observations parues à celte époque, devait être tenue pour rigoureuse et si le reflux du contenu intestinal n’était pas possible dans ceriain cas de fistule jéjunocôlique isolée à orifice jéjunal placé au voisinage immédiat de La bouche anastomotique.

Dans la deuxième observation (VIT) dans laquelle Pul-

cère siègait à 3 centimètres au-dessous de la bouche anas-

tomotique, M. Urrutia ramène par la sonde un liquide épais, jaunâtre, d’odeur fécaloïde, qui donne à l’examen microscopique : goutteleites graisseuses, grains d’amidon de pomme de terre et fibres musculaires abondantes dont la structure est mal conservée. Tous ces éléments trouvés dans le liquide gastrique ne nous prouvent pas d’une manière absolue que le liquide extrait de l'estomac soit. composé de matières fécales car nous

les retrouvons dans toutes les observations dans les-

quelles l'examen microscopique a été pratiqué, et principalemént dansles observations IV et X; et les auteurs qui ont rapporté ces observations n’ont jamais conclu à des matières fécales par suite de leur présence dans le liquide gastrique.

Quoi qu’il en soit, si-la présence de matières fécales — dans l’estomac n’entraine par le diagnostic absolu de fistule gastrocôlique, c’est cependant à celle-ci qu’il faudra surtout penser car dans 9 observations sur 11 la distinction entre les caractères des vomissements s’est montrée fidèle. ;

La douleur ne tient pas dans le tableau clinique une place aussi importante que les autres symptômes fonctionnels. Elle accompagne généralement la diarrhée et se montre sous forme de coliques le plus souvent légères, rarement très intenses. Elles occupent tout l’abdomen ou restent localisées le plus souvent au flanc gauche.

Cependant chez le malade de Kaufmann, il existait des douleurs abdominales très violentes bien que les* gardes-robes fussent régulières. Elles se montraient à tout moment de la journée, et prirent, à diverses reprises, une intensité telle qu’elles dominaient le tableau clinique. La morphine seule était capable de les calmer.

Signes physiques. — Signes d’occlusion incomplète du gros tintestin. — Nous avons constaté dans presque toutes les observations un assemblage de signes physiques qui,comme on s’en rendra compte, offrent le plus grand intérêt. Ils sont la conséquence des lésions de ré-

trécissement du gros intestin et doivent nécessairement