chapitre précédent, dénié toute importance à l’uretère

dans la pathogénie des fistules purulentes, c'est en faisant abstraction de la graisse périurétérale -dont nous voulons faire l'étude en même temps que nous exposerons l'évolution de la graisse péri-rénale et de ses lésions, au cours de la tuberculose rénale.

Ce que traduit là fistule lombaire purulente après la néphrectomie pour tuberculose, c’est l’évolution vers la guérison des lésions tuberculeuses de la graisse périviscérale; qu'il s’agisse de l'atmosphère celluleuse périrénale, péri-pyélique ou péri-urétérale, l’évolution est identique dans tous les cas, elle est lente mais aboutit à la guérison.

Nous allons examiner successivement :

a) Les lésions de l'atmosphère périnéphrétique dans la tuberculose rénale.

b) Les lésions qu’on laisse dans la loge après la néphrectomie.

c) L'évolution de ces lésions.

a) Les lésions de la graisse péri-rénale diffècént non dans leur nature, mais dans leur répartition et dans leur intensité suivant la variété des lésions rénales.

Nous ne chercherons pas à établir comment s’installent ces lésions : par propagation directe, ou lymphagitique ; le fait seul que les lésions diffèrent suivant l'aspect des lésions rénales, suffit à nous prouver que

les lésions de la graisse sont secondaires aux lésions

MAD parenchymateuses, et c’est le seul point qui nous intéresse.

Dans les formes purement pyélitiques, les lésions de la graisse occupent le minimum d’étendue : elles sont généralement limitées à la graisse péripyélique et périurétérale.

Dans les formes parenchymateuses, lorsqu'il existe de nombreuses granulations périphériques, la graisse périrénale est envahie par la tuberculose au niveau des groupes de granulations qui affleurent à la surface du rein.

C'est par l'épaississement et le durcissement que se traduit macroscopiquement cet envahissement ; c’est par l'existence de lésions tuberculeuses spécifiques qu'elle se traduit histologiquement. 4

La continuité de ces lésions avec les lésions rénales entraîne des adhérences dont l'étendue est généralement en rapport avec l'importance des lésions superficielles et dont la résistance est proportionnelle à leur ancienneté.

b) De ces lésions de la graisse périrénale, on laisse toujours un certain nombre dans la plaie de néphrectomie.

Dans les néphrectomies sous-capsulaires, on les laisse toutes et ceci explique que dans ce cas la fistule purulente soit presque la règle.

Dans les néphrectomies pour tuberculose purement pyélitique, on n'en laisse que très peu, soit au niveau du pédicule soit au pourtour de l’uretère.

Entre ces 2 cas extrèmes, il y a tous les intermé-

diaires ; mais on laisse toujours quelques tubercules dans la plaie de néphrestomie et c'est de leur évolution que dépendra la fistule lombaire purulente.

c) La tuberculose de la graisse périrénale a une tendance spontanée vers la sclérose ; nous n’en voulons pour preuve que la formation d’adhérences réno-périrénales qui implique la formation du tissu fibreux et la non existence de tuberculose périrénale caséeuse sauf en cas de perforation rénale. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que ces lésions lorsque la néphrectomie les a débarrassées d'un organe voisin qui les réactivait constamment, subissent une évolution vers la guérison et c’est pourquoi après une première phase d’élimination caséopurulente, les fistules purulentes lombaires

ont une tendance normale à la guérison spontanée.