TRAITEMENT

Nous commencerons tout d'abord par examiner s’il n’y à pas de moyens capables de prévenir l'apparition des fistules purulentes, et nous terminerons par le trai-

tement direct de ces complications si spéciales.

Trailement préventif.

Si la néphrectomie est facile, s'il n’y a pas de périnéphrite importante il faut opérer sans ouvrir le rein, ce qui est d’une importance considérable pour éviter la contamination de l’atmosphère péri-rénale. Si le rein est gros, dilaté il est nécessaire de prendre toutes les précautions utiles pour ne pas le rompre en le libérant,

Nous n’insisterons pas sur la technique de la néphrectomie fixée par le professeur Legueu dans son traité d’urologie, mais cependant 2 points attirent notre attention.

1° Le rein ayant été enlevé sans être ouvert on retire en même temps que lui une partie de la graisse qui l'entoure, graisse le plus souvent infiltrée de tuber-

cules.

2° Puis tous les soins doivent être pris dans le traite.

ment de l’uretère qui est reconnu, isolé, lié et sectionné le plus bas possible au thermocautère, car si les fistules liées à une altération de l’uretère sont exceptionnelles, ilne faut pas oublier que des observations en ont été données. Il faut done en tenir compte.

Dans certains cas où on ne pourra lier et sectionner trop bas l’ureière on fera la ligalure à # ou 5 centimètres du rein. La partie de l’uretère laissée en place, abandonnée à elle-même dans la plaie, est altérée et contient évidemment des lésions tuberculeuses, mais régulièrement iout s’arrange pour le mieux. Et pas un seul de ces malades ainsi traités dans la clinique de Necker, et ce fait a son importance, n’a offert de complication. Il n’en sera pas moins utile d’exagérer les minuties de technique. Mais si la néphrectomie est rendue compliquée par une périnéphrite intense, la néphrectomie sous-capsulaire trouve alors ses indications. Nous n'avons pas à insister plus longtemps sur ces points de technique, mais cependant remarquons que cette opération laisse une poche infectée, susceptible de s’infecter secondairement, et par là de désunir la plaie et de produire ces grandes inoculations dont Rochet, de Lyon, et le professeur Legueu ont observé des exemples. De plus les poches rénales seront nécessairement ouvertes au cours de la décortication. Nous croyons donc toujours plus avantageux de les vider d’abord par l'aspiration ou de les ouvrir délibérément, de les éponger, et de les assécher avec des compresses. On peut ainsi restreindre au minimum la contamination de

l'atmosphère celluleuse péri-rénale,

me

C’est dañs cette catégorie des néphrectomies laborieuses qu'on est amené quelquefois à serrer un pédicule rénal avec un fil de soie. Pour éviter d'entretenir une fistule par ce fil non résorbable il sera nécessaire d'employer la précaution suivante : on fera sortir par l'angle de l’incision les chefs ou fil de ligature afin de pouvoir facilement trois ou quatre semaines après l'opération enlever facilement ces fils et le nœud du pédicule par une intervention bénigne, rapide, et des p'us faciles. On évitera donc ainsi d'attendre l'élimination spontanée de la soie qui est toujours longue et provoque une suppuration interminable.

Mais c’est surtout dans ces néphrectomies avec grosse péri-néphrite qu'il faut prendre garde de ne pas laisser ‘dans la plaie un fragment de bassinet, tissu non résorbable. La conclusion thérapeutique qui s’en dégage c'est qu'il faut toujours s’astreindre au cours de ces néphrectomies pénibles à enlever le bassinet tout entier, et l'uretère sur la plus grande longueur de son trajet. D’ailleurs, la crainte de laisser dans la plaie une partie du bassinet a fait à peu près abandonner par tous les ligatures en masse du pédicule pour les ligatures isolées des vaisseaux d'une part, et de l’uretère d’autre part. C'est la seule façon d'éviter cette faute qui peut avoir les plus désagréables conséquences. Mais il faut malheureusement compter avec quelques néphrectomies difficiles et laborieuses. C'est dans ces cas, dans lesquels on aura pu laisser un fragment d’organe, où il conviendra d'agir

comme il va être indiqué plus loin.

TTAITEMENT DIRECT.

Le convalescent de néphrectomie dont l'état général s'est rapidement amélioré est toujours impatient de se débarrasser d’une fistule qui parait devoir prolonger son hospitalisation. En effet dans combien de cas la fistule lombaire n'est-elle plus que le dernier témoin d'une affection merveilleusement vaincue par la néphrectomie. Que faut-il faire ?

Dans une clinique inédite voici ce que disait dernièrement le professeur Legueu à propos de la majorité de ces fistules post-opératoires.

« Je défends à mes malades porteurs de fistules et sortant de mes mains, d'aller ailleurs, car il faut se méfier d’un réflexe médical : on voit une fistule,on veut faire un grattage. Pour ma part je ne fais jamais cela et je demande à mes malades de ne jamais se laisser condamner à cette pratique. Je leur évite ainsi des accidents fâcheux, car en allant gratter cette fistule il n’est pas rare de léser la veine cave ou l'aorte. Il faut avoir le courage de dire au malade qu’il est régulier qu'il ait une fistule. Et si vous êtes sûr qu'elle ne contient pas de corps étranger, attendez, ef elle se fermera lou jours. Je veux bien que l’on injecte du goménol, de la pâte de Beck, cela n’a jamais fait de mal. Le mieux est de garantir la plaie contre l'infection par des compresses stérilisées, et un lavage extérieur de la cicatrice à l'al-

cool. Et je suis sûr que la fistule se fermera ; d'ailleurs

RD ee l’état général du malade va en s’améliorant malgré cette fistule ».

Donc comme conclusion pratique : si l’on est sûr que la fistule n’est pas dûe à la présence d'un corps étranger, abstention opératoire et la protection de l'opéré contre des manipulations inutiles dont il pourrait être l'objet par d’autres chirurgiens. | R

Dans les cas complexes (fil de soie, fragment d'organe) tout dépend de la cause. L’ablation du gros fil de soie en suivant les chefs qui débordaient la plaie provoque immédiatement le tarissement et la fermeture de la fistule dans l’observation que nous avons publié. Ceci ne se fera pas avant la troisième oôu la quatrième semaine qui suit la néphrectomie.

S'il convient de recourir à l’ablation de portions de bassinet ou d’uretère, la recherche de l’uretère dans ces cas sera le fil conducteur infaillible qui permettra d'arriver au milieu d'une périnéphrite intense, scléreuse, et parfois supurrée sur les fragments d'organes à extraire. Mais on peut se trouver aux prises avec des difficuliés considérables,commeune péri-urétérite intense qui masque l'uretère et dans laquelle il n’est ni simple ni peut-être prudent de plonger au hasard le bistouri. Constatant alors dans notre observation, que la péripyélite suivait la périnéphrite, qu’elle était descendante, qu'elle était en bas moins intense qu'elle ne était en haut on est allé d’abord en bas au contact de la vessie reconnaître l'uretère et l’aborder ; de là on la suivi de bas en haut. L'uretère se laissa dégainer avec

la plus grande facilité, et il fut ainsi possible de rame-

ner avec lui les restes du bassinet qui étaient la cause de la fistule purulente.

Et pour conclure nous dirons avec le professeur Legueu : si habituellement l’uretère demande a être enlevé de haut en bas, parce que le rein constitue pour le découvrir, un point de repère infaillible alors même qu'il est perdu au centre d'une péri-urétérite intense, au contraire après la néphrectomie, c’est de bas en haut qu'il faut le chercher lorsque perdu fui-même au milieu de ces indurations fibreuses il ne présente en haut aucun point de repère. Ce petit point de technique a donc une grande importance dans la cure radicale des fistu-

les lombaires après la néphrectomie.