BG

ses extra-thoraciques (plaies de la poitrine et abcès sous phreniques se vidant par les bronches). Une fois cette localisation faite, nous allons nous attacher à déceler derrière cet épanthement la présence

d’une fistule bronchique.

D'abord, l'examen clinique :et Fanamnèse pour- -ront nous y faire penser. La ponction exploratrice ramènera un liquide purulent de même apparence que lexpectoration. Le laboratoire décèlera, en général, une flore microbienne assez riche-et variée et de nombreux polynucléaires. De. plus, la-pression du gaz intra-pleural est élevée et supérieure à la pression atmosphérique. Mais, ce ne sont là que des signes de probabilité. Et notre diagnostic ne sera vraiment vérifié que lorsque nous aurons pratiqué les deux épreuves suivantes: l'injection d’un liquide étranger dans la plèvre et l’examen radioscopique. Si on injecte däns la cavité pleurale une liquide antiseptique tel qu’une solution de Dakin, de l'huile goménolée, ou une solution de collargol, le malade va réagir immédiatement. Dans l'instant qui suit il va se mettre à tousser d’une toux dirritation provoquée par un gout désagréable dans la bouche et à expectorer un mélange de pus et du liquide in- jecté bien décelable par l’odeur. C’est là un procédé un peu simpliste, mais qui n’est pas à dédaigner, car il a une grosse valeur diagnostique. Il nous permet, en effet, d'affirmer la présence d’une communica-

tion broncho-pleurale, mais sans préciser l'endroit exact.

Un autre procédé d’investigation, certes beaucoup

plus élégant, est l'examen radioscopique après in-

- jection intra-pleurale de lipiodol. Le malade est cou-

ché du coté sain; on pratique ainsi l’injection. Le lipiodol pénètre dans la cavité et entre dans le trajet fistuleux, si le diamètre est assez grand, rendant ainsi le trajet opaque aux rayons. Mais il faut, pour que cette épreuve soit assez large: là donc, seul, le. résultat positif a une grosse valeur. De plus, il existe une cause d'erreur: le lipiodol peut aller du côté opposé simulant ainsi une communication interpulmonaire. Il faut, plutôt, penser ici que la position inclinée a permis au lipiodol d’aller jusqu’à la bifurcation bronchique et ainsi d'aller jusque dans la

bronche opposée. D’ailleurs, il suffit pour justifier

la vérité de cette hypothèse de suivre sous écran le

trajet du lipiodol. Cette recherche nous permet non seulement de vérifier la présence d’ure fistule bronchique, mais elle précise son niveau, ce qui peut avoir un intérêt pour le traitement ultérieur. Un autre problème sera posé par la constatation de vomiques. La transformation purulente de la pneumonie peut en imposer par son expectoration abondante. Mais, ce diagnostic sera facilement éliminé. La maladie n’a pas eu une évolution franche, la dé-

fervescence s’est mal faite. Enfin, l’absence de réac-

268 = tion pleurale écartera l’idée de toute participation de la plèvre. Toutes les autres causes de vomiques pulmonaires seront également éliminées (gangrène,

abcès du poumon).

A une période plus tardive où la fistule, déjà cons-

tituée depuis longtemps, est passée à l’état chronique et atteint l’état général du malade, il faudra penser à la pseudovomique des tuberculeux ulcéreux qui le matin, vident leur cavernes. Mais, l’expectoration nummullaire, riche en bacille de Koch, tranchera le diagnostic. De plus, à cétte périodé dé la tuberculose, d’autres signes d’auscultation et là localisation apicale des lésions feront disparaître toute hésitation.

Nous parlerons maintenant de la dilatation des bronchés dont certaines formes surtout chez l'adulte peuvent en imposer par leurs pseudo:vomiques et leurs signes pleuraux pour une communication

pleuro-pulmonaire. Mais, si la clinique est bien sou-

vent impuissante à faire la discrimination entre ces deux affections, la radio, ici, nous sera d’un grand sécours,; et nous éxposerons plus loin la technique dé cét examen, les résultats qu’il nous donne et leur valeur pratique.

Ces affections éliminées, nous allons maintenant nous attacher à déceler, par lès procédés que: nous avons indiqués plus haut, la présence d’uné fistule

bronchique non obstruée qui pourra expliquer tous.

où d'en CC

ces signes que nous découvrôns et la présence de ces vomiques purulents.

Nous passons maintenant au second groupe de fistules pleuro-pulmonaires. Après létude de l’évolution de la fistule pleuro-pulmonaire ouverte en plèvre eloisonnée que nous venons de-faire, il semblerait que le diagnostic-en soit assez facile. Si la maladie se présentait avec tous ses symptomes la tâche serait assez aisée; mais -bien souvent ce n’est -pas cela : un seul signe existe et les autres sont absents; ï aussi, il nous faudra penser pour les éliminer à de nombreuses affections qui peuvent en imposer pour. .une pleurésie interlobaire.

Nous discuterons -dabord la tuberculose pulmonaire. La différenciation peut être difficile, car, dans l’un et l’autre cas, les hémoptysies du début peuvent se présenter avec les mêmes caractères de répétition et parce que la localisation scissurale de la tuberculose est fréquente et donne des images radiologiques assez ressemblantes. La présence de. bacilles: de Koch décelés dans l’expectoration, tranche le diagnostic. Evidemment, la radiographie peut nous .donner des soupçons; l'image de la tuberculose. est théoriquement .de forme grossièrement triangulaire . (le triangle pneumonique) limitée à sa partie inférieure par.une bande assez nette, tandis que celle de la pleurésie interlobaire a plutôt la forme d’un berceau dont le fond s’enfonce sous le poids du liquide,