LA MÉTHODE ET LE BUT

L'étude singulièrement large et approfondie que Luciani intitula : Introduction à la méthode exjyéri mentale et clinique des centres fonctionnels du cerveau est une véritable logique inductive, contenant les règles directrices et les lois fondamentales que doivent suivre, dans Fétat actuel de la science, les diverses méthodes expérimentales, l'observation clinique et l’interprétation des phénomènes qui servent de base à la doctrine des localisations cérébrales. Ges règles ou critères, au nombre de cinq, ont souvent pour objet de permettre de distinguer les vrais phénomènes de déficit des phénomènes collatéraux ou d’arrêt, dus aux lésions destructives de l'écorce cérébrale, soit expérimentales, soit pathologiques.

Voilà, en effet, le premier problème à résoudre. Tant qu’il n’a point reçu de solution, au moins approximative, il est impossible de déterminer la fonction d’une partie quelconque du cerveau. Car si la méthode d’excitation expérimentale de Féeorce, si les lésions irritatives du cerveau réalisées par les maladies peuvent fournir des indications d’une grande valeur,

la méthode expérimentale de destruction de Fécorce, ainsi que les lésions destructives de la maladie, ont seules la valeur nécessaire et suffisante d’une preuve suivie de contre-épreuve. « Les effets de la destruction (ablation) peuvent seuls décider de la nature fonctionnelle d’une aire excitable, » écrivaient Luciani et Tamburini, en 1878, dans leur premier mémoire 1 .

Mais, si ce problème est ici posé dans les termes mêmes de Goltz, il s’en faut bien qu’il reçoive une solution identique. Inutile de signaler, une fois pour toutes, l’indépendance et l'originalité scientifique des travaux des auteurs italiens dont on expose ici les doctrines. Ainsi Luciani critique les diverses définitions des phénomènes de déficit qu’a données Goltz. Le caractère de persistance attribué à ces phénomènes ne lui paraît pas toujours avoir été exact. Dans les cas de lésions corticales unilatérales, ou même de lésions bilatérales peu étendues, les phénomènes paralytiques de déficit s’amendent et finissent par disparaître, aussi bien que les phénomènes irritatifs collatéraux ou d’arrêt, de nature transitoire. Dans les cas de lésions étendues bilatérales du cerveau, il existe, il est vrai, des phénomènes de déficit qui persistent durant toute la vie, mais ils ne conservent pas toujours la même intensité : ou ils s’atténuent ou ils s’aggravent. Aussi Goltz a-t-il défini ainsi lui-même ces phénomènes : « Par phénomènes de déficit, j’entends le minimum des troubles qu’on observe, en quelque temps et en quelque cas que ce soit, après une lésion déterminée du cerveau. » (V e Mém., 1884.) Luciani n’est pas

Hiv. sperim. d't fren IV {1878}, p. 259.

encore satisfait de cette nouvelle définition. Le physiologiste de Strasbourg lui semble avoir négligé le fait de la compensation ou suppléance, fait en vertu duquel la fonction abolie d’un centre serait suppléée, au moins en partie, parles parties homonymes. Loin donc de reconnaître, dans les phénomènes de déficit de Goltz, « la somme de tous les troubles dépendant de l'abolition de la fonction de l’organe détruit », il faudrait y voir le « minimum de ces troubles que les organes homonymes du cerveau demeurés intacts ont été hors d’état de suppléer ».

Objecte-t-on que la disparition progressive de ces troubles résulte, non d’une suppléance véritable, mais de la cessation des troubles de nutrition et de l’inhibition fonctionnelle qu’avait causés le traumatisme? Luciani, sans nier ces conséquences de l’opération, ne veut pas qu’on les exagère an point d’exclure l’idée de la suppléance, car il est incontestable, selon lui, que « les graves désordres consécutifs à l’extirpation de régions déterminées du cerveau peuvent graduellement s’atténuer jusqu a la restitutio ad integrum/?m$que complète, laquelle d’ailleurs peut avoir lieu seulement après quelques mois, quand les conséquences du traumatisme ont déjà depuis longtemps cessé. Dans tous ces cas, les phénomènes de déficit de Goltz sont réduits à un minimum presque indéterminable.

Il faut donc admettre ou bien qu’une véritable suppléance quasi complète des désordres a eu lieu, ou refuser toute fonction appréciable à la partie du cerveau qui a été extirpée 1 ».

1 Le localizzazioni funzionali, p. 6. C’est nous qui avons souligné les mots qui atténuent en partie la force de l'argumentation de l’auteur.

On ne pourrait donner le nom de permanents aux phénomènes de déficit, et celui de transitoires aux phénomènes collatéraux, que dans les cas où aucune sorte de suppléance n’est possible. Par exemple , lorsque l’ablation d’un centre cortical a été complète sur les deux hémisphères, et qu’il ne reste aucun élément nerveux homonyme susceptible de le suppléer. Mais c’est là l’exception, « comme le sait quiconque a en ce genre de recherches une longue expérience ». Dans la plupart des cas, les faits consécutifs à une destruction déterminée de l’écorce sont plus complexes. Au lieu de deux périodes, l’une dans laquelle les phénomènes de déficit se compliquent des phénomènes collatéraux, l'autre où ils se montrent seuls, Luciani croit devoir en distinguer au moins trois : une première où les phénomènes de déficit sont aggravés des effets du traumatisme; une seconde, où les phénomènes de déficit vont s’atténuant par la suppléance des éléments nerveux homonymes de l’écorce; une troisième, où les phénomènes de déficit sont réduits au minimum d’effet que les centres homonymes n’ont pas été capables de suppléer.

Mais, en somme, toutes les méthodes d’investigation directe des fonctions du cerveau, n’ont livré dans la plupart des cas, suivant Luciani, aucun critérium suffisamment exact pour la connaissance des fonctions propres à tel ou tel territoire cortical. De là la nécessité d’en appeler à des critères approximatifs. Puisque la voie directe ne mène pas au but, il faut y parvenir par des voies détournées. Ces voies sont au nombre de cinq : ce sont les cinq règles ou critères dont nous avons parlé. Enumérons-les rapi-

dement, presque dans les mêmes termes que Luciani.

1, Critère des effets négatifs des extirpations des différentes parties du cerveau . — On a vu que les troubles consécutifs à la destruction d'une région du cerveau ne doivent pas être tous attribués à la partie détruite, les phénomènes de déficit se trouvant compliqués des phénomènes irritatifs collatéraux ou d'arrêt. On ne peut parvenir à déterminer ainsi la fonction véritable de la région détruite. Pour y arriver, considérons les fonctions demeurées intactes. On peut, en effet, scientifiquement soutenir que les fonctions restées intactes 71 avaien t rien ù faire avec les parties du cerveau qui ont été détruites . Voilà le critérium des effets négatifs . Il convient surtout au complexus de phénomènes qui apparaissent immédiatement après F opération, ou dans la première période. Dans la seconde période, on ne pourrait exclure absolument l’intervention, au moins partielle, des processus de suppléance.

IL Critère des effets positifs de destruction des parties homonymes du cerveau. — Une théorie vraiment scientifique des localisations cérébrales implique nécessairement cette loi : chaque région déterminée du cerveau d un animal quelconque possède des fonctions identiques chez tous les individus de la même espèce; les régions cérébrales homologues des autres espèces possèdent les mêmes fonctions (en tenant compte toujours du développement morphologique variable de ces régions). Théoriquement, les infractions à cette loi ne sont pas admissibles. Dans la pratique, les différences observées ne doivent pas être interprétées

comme des exceptions à la loi ; il faut supposer que les lésions déterminant ces phénomènes divergents n’ont pas intéressé des points du cerveau absolument homonymes, ce qu’expliquent assez les anomalies morphologiques si communes des sillons et des circonvolutions.

Puisque les phénomènes de déficit consécutifs à 1 ablation d’une même région du cerveau doivent être constants , tandis que les effets collatéraux des lésions sont variables, on possède un critérium pour distinguer les premiers des seconds : il suffit donc de comparer les effets positifs chez les annimaux de la même espèce, opérés dans les mêmes conditions.

III. Critère des effets positifs de destruction acsparties hétéronomes du cerceau. —Le principe des localisations cérébrales postule que des phénomènes de déficit identiques apparaissent après la destruction de parties identiques du cerveau. Le même principe exige donc que des phénomènes de déficit différents se montrent après la destruction de parties différentes du cerveau.

IV. Critère des effets négatifs et positifs d'extirpations cérébrales successives pratiquées sur le même animal. —— La comparaison des effets de lésions destructives répétées sur des points symétriques des deux hémisphères établit, d’une manière décisive, la réalité des suppléances cérébrales. Une extirpation pratiquée sur une région déterminée de l’hémisphère gauche, amène à droite un trouble de 1 audition; ce trouble s’amende peu à peu et, autant que nous pouvons en juger, finit par disparaître. Il est bien vraisemblable que c’est là 1 effet d’une suppléance fonctionnelle. Mais on pour-

rail aussi expliquer ce fait par la disparition progressive des phénomènes collatéraux ou d’arrêt, qui se manifestent, comme les phénomènes de déficit, du côté opposé à la lésion. L’extirpation de la zone cérébrale symétrique droite élucidera la question. Cette seconde opération est suivie non seulement d’un trouble de l 4 audition à gauche, mais de la réapparition de l’ancien trouble de même nature à droite. « Voilà une preuve irréfutable que ramendementdes désordres qui existaient à droite a eu lieu par le fait d’une véritable suppléance, et que celle-ci était due à la zone corticale de l’hémisphère droit. » Qu’ont à répondre à cette argumentation, s’écrie Luciani, ceux qui, avec Munk, excluent toute idée de suppléance dans l’interprétation des phénomènes 1 ?

V. Critère des plus petites extirpations cérébrales nécessaires et suffisantes pour obtenir des phénomènes déterminés de déficit au maximum . — Pour déterminer exactement les limites d’un centre fonctionnel quelconque, on doit s’efforcer de produire la moindre destruction possible de l’écorce. Si cette partie du cerveau, extirpée sur les deux hémisphères, embrasse réellement la sphère d’une fonction donnée, vision, audition, etc. — comme la suppléance est alors impossible, les phénomènes de déficit qui en résultent persisteront et représenteront le maximum

1 Luciani et ïamburini ont commencé par «ter eux-mêmes toute suppléance fonctionnelle des phénomènes de paralysie par les aires cireonvoisines (Carville et Üuret), par tes régions symétriques de l'hémisphère opposé (Soltmann), etc. J met unguis in herbu. Sous l'hypothèse des suppléances se cachait une conception qui, suivant les auteurs italiens, était la négation même de la doctrine des localisations cérébrales. Nous verrons plus loin quelle hypothèse ils y substituaient. Sut centri psico-motori vorticaU . Kiv. s péri m. di fren., IV, 1878, 271 et conci. X.

des désordres appréciables à un moment quelconque du temps postérieur à l’opération ,

Dès ces prolégomènes, il est expressément noté que, par phénomènes de déficit au maximum d’une fonction de l’écorce cérébrale, de la vue ou de l’ouïe, par exemple, Luciani n’entend pas ce que Munk appelle cécité ou surdité absolues (corticales). « Nous n’avons pas encore, dit-il, une connaissance suffisante des fonctions de toute l’écorce cérébrale; nous ne pouvons les distinguer nettement de celles qui appartiennent aux ganglions sous-corticaux (corps striés et couches optiques). D’après les faits acquis jusqu’ici à la science, il est assez vraisemblable que le complexus des fonctions du cerveau chez les différentes espèces d’animaux n’est pas réparti de la même manière entre l’écorce et les ganglions sous-corticaux, de sorte que les phénomènes de déficit au maximum de la vue ou de l’audition par lésion corticale, sont plus ou moins accusés, selon les animaux mis en expérience. Pour décider, si, dans un cas donné, tels désordres de la vue ou de l'ouïe représentent bien le degré le plus élevé de déficit cortical de ces phénomènes, on doit donc recourir aux résultats obtenus dans d’autres cas d’extirpations plus étendues de l’écorce, ou appliquer le critère précédent des effets d’extirpations successives. » Si le déficit delà vue ou de l’ouïe n’augmente pas avec des extirpations de l’écorce plus considérables, cela signifie que le phénomène de déficit obtenu est vraisemblablement ïe maximum de ce qu’il est possible de réaliser par la destruction de cette partie de l’écorce cérébrale.

De môme en clinique. Les mêmes lois doivent

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diriger le savant dans Fétude des lésions plus ou moins circonscrites ou diffuses du cerveau humain. Mais la théorie scientifique des localisations cérébrales chez l’homme ne saurait être uniquement édifiée sur les données de Inobservation clinique. Luciani s’exprime sur ce point avec la plus grande netteté. « Dans les expériences sur les chiens et sur les singes, dit-il, •— abstraction faite de leur valeur propre, *— l’essentiel est la clarté qu elles répandent sur la nature et les fonctions du cerveau humain en ouvrant les yeux du clinicien sur les troubles partiels de cet organe. Nier que les faits généraux acquis par l’expérimentation sur les animaux supérieurs, sur les singes en particulier, ne soient applicables à la physiologie et à la pathologie de l'homme, serait nier le principe fondamental sur lequel repose toute la biologie moderne... L’importance des observations cliniques n’est pas diminuée pour cela. Elles ne sont pas seulement indispensables pour établir jusqu’à quel point la localisation des fonctions cérébrales diffère chez l’homme de celle des autres animaux supérieurs ; elles servent à éclairer le côté subjectif des phénomènes observés chez les animaux, et donnent un plus solide fondement à leur interprétation. »

Tout en reconnaissant les immenses services rendus par F expérimentation physiologique, Charcot et Pitres ont revendiqué, on le sait, pour les recherches cliniques, une sorte d’autonomie. « Les études pathologiques bien dirigées ont une valeur scientifique tout aussi grande que les études expérimentales. Elles n’ont pas besoin d’etre tenues en tutelle. Elles doivent seules intervenir dans la discussion et la solution

de certains problèmes, et, particulièrement dans le cas qui nous occupe, elles peuvent seules fournir des données précises pour la détermination de la topographie fonctionnelle du cerveau de l'homme K »

Il suffît de relire tout entière cette page pour défendre les auteurs français du reproche qu'on leur fait d'avoir voulu, dans le pays de Claude Bernard, élever on ne sait quelles murailles de la Chine entre les différentes provinces de la biologie, entre la physiologie expérimentale et la physiologie pathologique du cerveau. Il est évident pour tout le monde qu’entre les diverses sciences de la vie, comme le dit très bien Luciani, il n’existe point de rapports de subordination absolue; il n’existe que des rapports de coordination. Charcot et Pitres ont simplement protesté contre les « prétentions de certains physiologistes » qui réclament précisément pour leur science une autonomie absolue, et dont les généralisations imprudentes ont été la source d’erreurs presque séculaires dans la physiologie et la pathologie cérébrales. « Tout le monde sait, disent ces auteurs, comment Flourens et Magendie ont été induits en erreur pour avoir étendu à tous les animaux supérieurs les résultats d’expériences pratiquées sur des pigeons, des poules et des lapins. »

Il ne reste donc rien de cette lutte courtoise entre savants également épris de leur science. Elle était née, chez les auteurs italiens, dune pure apparence, qui est maintenant dissipée.

Voyons comment Luciani juge applicables aux cas

1 J.-M. Charcot et A. Pitres. Elude critique et clinique des localisations motrices . Paris, 1883, p. 3.

cliniques des lésions localisées du cerveau humain les règles posées pour arriver, au moyen de l'expérimentation sur les animaux, à déterminer la nature et le siège des fonctions cérébrales. Exner, Charcot et Pitres ont naturellement une grande part dans l'élaboration et la constitution de ces lois.

I. Critère des effets négatifs . — Il ne s’applique pas sans restriction aux cas cliniques. On connaît la méthode des cas négatifs d’Exner, Pour déterminer Faire d'un centre cortical, la sphère d’une fonction donnée, par exemple du mouvement volontaire d’un membre, il réunit tous les cas de lésions cérébrales dans lesquels la motilité de ce membre était demeurée intacte. Puis il reporte sur un schéma du cerveau toutes les lésions révélées dans ces cas par l’autopsie. Ce qui ressort d’un tel graphique, c'est qu’au milieu des diflérents centres corticaux plus ou moins chargés et remplis, le centre du membre considéré reste en blanc. Ce centre coïncide donc avec le centre cherché ; tous les autres demeurent en dehors. Les résultats fondés sur cette méthode, quoique très importants pour la médecine, paraissent trop vagues et incomplets aux auteurs italiens pour la topographie fonctionnelle de l'écorce. Car, encore que le centre cherché occupe bien Faire corticale laissée en blanc, il est de tous points probable qu’il ne s’étend pas à ce territoire entier, mais à une partie seulement. Telle est la principale critique, faite ici du point de vue physiologique. Les auteurs italiens estiment que, si F on voulait procéder avec une rigueur vraiment scientifique (mais il faudrait un temps très long pour rassembler assez de cas cliniques de cette nature), on

devrait s’en tenir aux cas très rares d’hémorrhagies récentes en foyer : elles se produisent subitement, elles sont nettement limitées, enfin leurs effets sur les différents sens et sur les mouvements volontaires peuvent être étudiés avec soin pendant la vie.

II. Critère des effets positifs . — Luciani subdivise en trois ce critérium, selon qu'il s’agit des effets des lésions cérébrales homonymes , non homonymes , successives, uni ou bilatérales, asymétriques ou symétriques, le dernier caractère, celui des lésions successives, n’ayant guère d’application en clinique. Une nouvelle critique d’Exner et de sa méthode des cas positifs , sur laquelle repose surtout la doctrine des centres absolus et des centres relatifs du professeur de Vienne, reproduit en partie; en les citant, les objections de Charcot et de Pitres.

Procédant à l’inverse, pour arriver à déterminer un centre cortical, Exner réunit les observations cliniques dans lesquelles la fonction du centre cherché est altérée, puis il reporte et superpose sur un schéma les lésions révélées par l’autopsie, de manière à faire ressortir, grâce à l’intensité différente des teintes plus ou moins foncées, les régions les plus fréquemment lésées. A l’aide de cet artifice chromographique, une zone corticale assez étendue se détache des régions environnantes restées intactes : c’est dans cette zone qu’est le centre cherché, ou plus exactement dans l’aire centrale de cette zone. Là est le centre absolu de la fonction corticale considérée ; son centre relatif beaucoup plus étendu, rayonng au loin, constitué d’éléments nerveux de même nature, mais en proportion progressivement décroissante. La destruction d’un

centre relatif peut produire quelquefois, s’il s’agit d’un centre moteur par exemple, la parésie ou la paralysie du groupe musculaire correspondant : la destruction du centre absolu doit la produire presque sûrement.

Certes, c’est bien dans ces aires corticales que les fonctions respectives doivent être localisées. Mais ces aires sont trop étendues, plus étendues encore que celles qu’avait déterminées la méthode des cas négatifs. « Un simple examen des planches de l’ouvrage de M, Exner montre que les centres déterminés par la méthode des faits positifs sont toujours bien plus étendus, beaucoup plus diffus que les mêmes centres déterminés par la méthode des faits négatifs : cela prouve évidemment que les méthodes manquent de précision ou que Tune d’elles est moins précise que l’autre. La plus défectueuse est évidemment celle des faits positifs h »

Enfin, comme le font remarquer les auteurs français et les auteurs italiens ddàt nous parlons, les 167 observations cliniques dont s’est servi Exner pour construire ses diagrammes ne sont pas comparables entre elles. Les centres absolus d’Exner répondent bien à l’idée de centres fonctionnellement localisés, distincts, isoîables ; malheureusement, entre les confins de ces centres et ceux des centrer relatifs, il n’y â point de délimitation.possible, et tout essai de localisation véritable demeurerait arbitraire.

Ce n’est pas le lieu d’insister sur les défauts ou les avantages des méthodes d’Exner pour la détermina-

‘ Charcot et Pitres. Elude critique et clinique de la doctrine des localisations motrices, p. 53, 55, Cf., p. 26.

tion des différents centres fonctionnels de l'écorce cérébrale. Nous aurons le loisir de le faire quand nous exposerons sur ce sujet les doctrines de l’Ecole de Vienne. Mais nous ne pouvons nous empêcher de trouver bien sévères les critiques qui viennent d’être présentées, moins celles de Charcot et de Pitres cependant, que celles de Luciani et de Seppilli. Les localisateurs français, en considérant comme erronée, avec la méthode qui l’a produite, la topographie des centres moteurs corticaux d’Exner, sont au moins d’accord avec eux-mêmes : ils enseignent, en effet, en se fondant surtout sur l’étude des monoplégies pures et des lésions qui les déterminent, que les centres fonctionnels déjà motilité volontaire occupent» dans le cerveau, des points différents, qu’ils se juxtaposent sans se confondre, bref, qu’il y a un certain nombre d’organes moteurs isolahles . Ils ajoutent, il est vrai, qu’en cherchant à circonscrire les divers centres moteurs de l’écorce, on ne sauraii prétendre à une précision géométrique » (1878-79); qu’il est probable qu’entre ces différents centres, « il n’v a pas de limites brusquement tranchées », et qu’il est possible que « les centres voisins se confondent au niveau de leurs bords, qu’ils se pénètrent réciproquement ».

Mais, dans un concile de localisateurs, s’il était permis d’en rêver un, Charcot et Pitres siégeraient entre Ferrier et Munk, tandis que Luciani et Seppilli devraient prendre place précisément entre Exner et Goltz! On verra par la suite de ce travail que ces auteurs italiens pèchent par le même défaut que Exner, si défaut il y a : eux aussi sont des latitudinaires en matière de localisation cérébrale, et l’ex-

tension qu’ils accordent à leurs zones corticales sensorielles et sensitivo-motrices, qui se continuent insensiblement entre elles et « s’engrènent » sans délimitation nette, rappelle tout à fait les vagues confins des centres relatifs d’Exner. Aussi, dans un travail sur les Derniers résultats de /’étude des localisations cérébrales , publié dans la Wiener medizi nische Wochenschrift (1886) l , Exner s’est-il borné à remarquer que, quoiqu’ils le combattent, Charcot et Pitres se sont plutôt rapprochés qu’éloignés de lui dans leur dernier Mémoire (1883*. — tandis qu’il traite Luciani et Seppilîi avec une ironie des plus légères : « Comparez, dit-il, mon schéma avec celui de Luciani et de Seppilîi, qui m’attaquent, et. d’un coup d’œil, vous verrez qu’il n’existe au fond aucune différence entre nous. » Puis, après une réfutation des objections qu’ont soulevées contre sa méthode ces auteurs italiens, Exner ajoute : « Mais eux-mêmes, ils ont encore emprunté à quelques cas cliniques et aux autopsies de ces cas, leurs résultats sur les localisations qui se rapportent à l’homme. Ils citent, comme on l a déjà fait mille fois, un certain nombre de cas oii il existait tel symptôme et ou telle région de l’écorce cérébrale se trouvait lésée, quoique j’aie montré en son temps que c’est là une méthode qui mène aux résultats les plus erronés. Pour faire voir combien cette méthode est peu sûre, je me suis autrefois amusé — bien que personne n'ait jamais prétendu que le centre moteur du bras fût dans le gyrus angulaire, — à réunir vingt et un cas dans

1 Vè~h%~Ueber neutre Forschungsremltate die Lœalimtion in der Hirnrinde betreffend.

lesquels cette circonvolution était lésée et où il existait des troubles de la motilité du membre supérieur du coté opposé à la lésion. On peut, si l’on est diligent, rassembler une vingtaine de cas cliniques pour prouver que le centre moteur du bras siège dans le lobe frontal, etc. On peut ainsi tout prouver. J’estime qivon possède aujourd’hui de meilleures méthodes pour étudier ces choses, et que là où il y en a une autre à appliquer, on devrait laisser reposer l’ancienne. »

III. Critère des lésions minima avec phénomènes de déficit au maximum. — Théoriquement, on devrait attendre de ce critère une délimitation plus exacte des diverses sphères fonctionnelles de l’écorce cérébrale. C’est sur ce critère, Luciani le rappelle, que Charcot et Pitres ont fondé leur doctrine des centres moteurs de l’écorce. « Pour déterminer la topographie d’un centre moteur cortical,... il vaut mieux rechercher et comparer, sur le plus grand nombre possible d’observations régulières , le siège et l’extension des lésions minima, qui ont produit la paralysie permanente des parties dont on veut déterminer les centres corticaux 1 . » Les conditions requises pour l’application légitime du critère, telles qu’elles sont nettement indiquées dans ces paroles, sont ainsi énumérées par Luciani : 1° les observations sur lesquelles porte la comparaison doivent, pour être régulières , se rapporter à des cas cliniques comparables entre eux à tous égards ; 2° les lésions rencontrées doivent occuper la même région de

1 Charcot et Pitres. Etudes critiques et cliniques de la doctrine, p. 55.