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fait qu’il a été impossible d’en élever un qui résistât à toutes les critiques ; et ils pensent que le mal de Bright est un, mais qu'il comprend une série de processus qui peuvent évoluer différemment et qui sont autant de formes anatomo-cliniques de la maladie, commandées par l’évolution et la durée ; unicistes et pluralistes se confondent donc dans le même refus d’une systématisation, telle qu’en avaient construit les premiers unicistes et les dualistes.

DÉFINITION CLINIQUE DE LA THÉORIE DUALISTE. — Nos recherches physiologiques nous ont cependant ramené vers cette systématisation ; et, de fait, elle n'avait été rejetée que par suite de l'impossibilité d'adapter les faits cliniques à des interprétations anatomiques systématiques. Or,ànotre sens, il ne convient pas de tenter des classifications purement anatomiques, car ce qui importe dans une maladie, ce qui doit lui servir de caractère taxonomique fondamental, c’est son évolution clinique commandée par ses causes quelquefois, par les troubles fonctionnels des organes atteints, presque toujours ; l'étude des lésions ne nous semble devoir entrer en ligne de compte qu'à un titre secondaire et contingent. Or, la clinique nous paraît indéniablement montrer que les complexus morbides décrits par Bright se rattachent à deux affections absolument différentes tant par le caractère même que par l'évolution de leurs symptômes ; nous ajouterons : et par les troubles fonctionnels du rein qu'elles déterminent. Ces deux affections, nous les dénommerons, à notre grand regret, néphrite parenchymateuse et népbrite interstitielle. À notre grand regret, car c’est là une dénomination à proprement parler anatomique ; et nous n'avons nullement la pensée que la première ne comporte que des lésions du parenchyme rénal, et la seconde des lésions du tissu vasculo-conjonctif. Nous ne saurions trop insister sur ce point que nous n’attribuons à ces mots qu'un sens cliniqu, que nous défi-

nirons tout à l'heure ; et, si nous n’avons pas cherché à leur substituer d’autres désignations, c’est que celles-là sont consacrées par l'usage, qu’il nous paraît mauvais en général d’encombrer la nosologie d’une synonymie fastidieuse, qu’on ne retient d’ailleurs jamais : la plupart des changements de noms proposés ont été délaissés ; aussi bien n’aurions-nous pas la prétention de pouvoir imposer ceux que nous choisirions. Déjà, dans ses leçons, Charcot disait à ce propos : « Cette dénomination à le tort de préjuger la nature du processus, laquelle est loin d’être bien connue : mais, comme elle vous est sans doute familière, je crois devoir la conserver » (p. 294).

SYMPTOMATOLOGIE. — Pour nous, la néphrite parenchymateuse doit être entendue une néphrite chronique dont les caractères Sont reproduits dans nos observations I à IX inclusivement. Nous n'avons pas à insister sur les caractères classiques de cette affection. Son début est quelquefois insidieux ; Souvent elle succède à une néphrite aiguë, conséquence d’une maladie infectieuse ; rarement elle commence d'emblée avec tout le cortège symptomatique qui la définit. Dans sa forme complète, celui-ci est assez chargé, et les traits fondamentaux sont les suivants : Les malades présentent de l'œdème soit partiel, soit généralisé : partiel, il présente des localisations singulières, face, membres supérieurs, qui ne sont nullement en fapport avec le siège des difficultés mécaniques de la circulation sanguine ; généralisé, il envahit tout le tissu conjonctif SOus-cutané, et souvent les cavités séreuses ; c’est là qu'on observe les hydropisies, qui avaient frappé Bright. Il peut exister aussi des œdèmes viscéraux, tels que les œdèmes cérébral, intestinal, ou pulmonaire, qui peuvent reproduire tels symptômes, que Nous retrouverons tout à l'heure dans le cadre de Ja néphrite interstitielle, provenant là d'une autre pathogénie. Les caractères de l’urine sont aussi très par-

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ticuliers : on observe l’oligurie avec albuminurie abondante et densité relativement élevée : les douleurs rénales sont assez fréquentes, nous les trouvons signalées dans plusieurs de nos observations. On n'observe dans cette affection ni hypertension artérielle, ni hypertrophie du cœur, ni bruit de galop, au moins durant une certaine période. L'appareil digestif participe à cette Symptomatologie par la diarrhée que l’on retrouve dans la plupart des cas, et qui est due peut-être à l'œdème de la muqueuse digestive (Bartels). La dyspnée, assez fréquente, relève sans doute d'une pathogénie analogue, et l'expectoration confirme, par ses caractères, l'existence de ce mécanisme. Les symptômes nerveux occupent généralement une place infime dans l’ensemble de l’affection : mais celle-ci détermine un état général assez particulier de faiblesse, d’asthénie, avec pâleur des téguments, qui, joints à la bouffissure, imprime aux individus atteints une physionomie tout à fait particulière.

Il serait important d'insister, dans une étude complète, sur les cas frustes, qui ne se caractérisent guère que par l'albuminurie, accompagnée par moments d’œdèmes localisés.

Les néphrites interstitielles, telles que nous les ont montrées nos observations X à XVI inclusivement, présentent un tout autre aspect clinique ; ici on ne voit pas d'œdème, sauf dans les circonstances que nous aurons à préciser tout à l'heure, pas d'hydropisies. Les caractères de l’urine sont également opposés : on note la polyurie avec densité relativement faible, et un taux minime, ou, comme l’a montré le professeur Dieulafoy, souvent nul, d’albuminurie ; il n’existe pas de douleurs rénales. C'est dans cette affection que se développent l'hypertension artérielle, l'hypertrophie du cœur, et le bruit de galop, que nous n'avons pas à décrire ici. Les symptômes digestifs sont peu accusés, sauf souvent la sécheresse de la langue et la constipation. Au contraire les symptômes respiratoires et nerveux dominent la scène,

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mais ils relèvent alors de l’urémie, et nous aurons plus de profit à en parler dans le chapitre suivant.

AU point de vue descriptif, voilà deux affections qui semblent bien dissemblables. L'étiologie n’est peut-être pas aussi différente pour chacune d'elles ; quoique nous n'ayons pas dans ce travail à aborder cette question, nous voulons dire seulement qu'il nous a Semblé que les mêmes causes pouvaient produire chacune de ces deux affections ; c’est ainsi que la syphilis a déterminé la néphrite parenchymateuse de nos deux observations I et VII ; oron connait bien les néphrites interstitielles, que crée la Syphilis à longue échéance : de même le Saturnisme, qui provoque le plus Souvent des néphrites interstitielles (obs. XI), nous a semblé la Seule cause à incriminer dans l’observation IX de néphrite parenchymateuse ; il nous paraît probable que c’est le mode d’action de ces causes, qui commande la réaction morbide ; et, d’après ce qui nous a semblé tant de Par nos observations cliniques que par les expérimentations d’autres auteurs, et en particulier de notre maître M. Gaucher, nous pensons qu'il est possible que les agents qui frappent le rein à petite dose prolongée, répétée, déterminent plutôt la néphrite interstitielle, qu'ils soient infectieux ou toxiques, tandis que les agents, qui atteignent le rein à dose massive, provoquent plutôt la néphrite parenchymateuse. Enfin, certaines néphrites parenchymateuses, ne semblant obéir à aucune étiologie toxi-infectieuse décelable, relèvent peut-être de causes dyscrasiques, comme l'a Soutenu Semmola. Mais cesont là des hypothèses, dont Je développement nous entraînerait hors de notre sujet.

ÉVOLUTION. — L'évolution de ces affections doit être au contraire étudiée avec le plus grand soin. Nous laissons de côté les néphrites aiguës ou Subaiguës, qui prennent ordinairement le masque de la néphrite parenchymateuse ; elles ne rentrent pas

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dans le cadre du mal de Bright, qui ne comprend que les néphrites chroniques ; nous ne les avons pas étudiées ; nous n’en parlerons pas. Mais ces deux catégories de néphrites chroniques, néphrites parenchymateuses et néphrites interstitielles, évoluent d'une façon très différente. D'une manière générale, on peut dire que la première est plus rapide, la seconde plus lente. Mais surtout nous devons insister sur un point, qui pour nous est la base de toutes les confusions, qui ont appelé les doctrines pluralistes : le tableau clinique que nous avons tracé tout à l'heure à la suite de tous les auteurs dualistes qui l’ont admirablement décrit, n’est pas immuable ; il est sujet à des variations, qui ont fourni la description de soi-disant formes cliniques multiples du mal de Bright ; et comme, d’autre part, les histologistes avaient montré la coexistence dans tous les cas de lésions épithéliales et de lésions vasculo-conjonctives, cette double variabilité clinique et anatomique a entrainé la conception des néphrites mixtes. Celle-ci ne nous paraît nullement justifiée : au point de vue anatomique, Cornil et Brault, Lancereaux et d’autres auteurs ont montré les caractères différentiels de ces deux classes de néphrites ; en outre, pour notre part, nous avons déjà dit que l’anatomie pathologique ne nous semblait pas avoir une grande valeur taxonomique. Au point de vue clinique, nous sommes convaincu que cette variabilité apparente est en réalité enfermée dans des limites réelles, tracées par l’évolution spéciale de chacune de ces deux catégories de néphrites :

La néphrite parenchymateuse, après une durée relativement courte, peut aboutir directement à la mort; cette forme établit l'intermédiaire entre les néphrites subaiguës et les néphrites chroniques.

Le plus souvent elle a une évolution un peu plus lente et plus polymorphe ; elle présente des périodes d'activité, où le tableau clinique complet, schématique en quelque sorte, se retrouve tel

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que nous l’avons rappelé tout à l'heure ; et des phases de repos, où l'œdème s’atténue ou disparaît, où l’albuminurie diminue, où l’état général s'améliore, où, en un mot, l'individu peut reprendre sa vie active.

Mais, quoi qu'il en soit, il est deux éventualités que l’on retrouve presque toujours dans le cours d’une néphrite parenchymateuse, qui dure un certain temps: la première est l’apparition, à un moment donné de la période d’état, d’une phase où la symptomatologie est complète et comprend l’anasarque; la seconde est la transformation terminale de la maladie. En effet, les auteurs anglais, et à leur suite Bartels, Charcot, ont insisté sur ce qu'ils ont appelé l’afrophie secondaire de la néphrite parenchymateuse. C’est encore là une dénomination anatomique : elle a été choisie parce que le petit rein blanc était considéré comme la lésion caractéristique de cette phase des néphrites parenchymateuses, de même que le gros rein blanc représentait la lésion de la néphrite parenchymateuse, aboutissant rapidement à la mort avec Son type schématique. Nous ne nous étendrons pas sur des considérations anatomiques, auxquelles notre étude ne nous à pas préparé. Mais nos observations cliniques nous ont en effet montré qu'il arrive un moment de l'évolution de la néphrite parenchymateuse, où le tableau symptomatique change complètement : récente, elle se présente avec tous ses caractères typiques ; telle notre observation I, où le début remonte à quelques mois. Après un certain temps, on voit l'œdème diminuer, et même quelquefois disparaître ; en tous cas, on ne voit plus l'anasarque généralisé avec hydropisies, observé quelquefois dans les premières phases; en même temps, l'urine change de caractères : elle devient plus abondante, plus claire : le taux de l'albumine diminue et peut disparaître ; enfin la tension artérielle s'élève, le cœur s'hypertrophie, le bruit de galop s'entend bientôt. Ainsi donc la maladie se poursuit en deux Stades : stade primitif,

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où se rencontrent les caractères propres de cette affection ; stade secondaire, où à ceux-ci viennent se mêler, s'ajouter ou se substituer de nouveaux caractères analogues aux symptômes de la néphrite interstitielle. C'est cette évolution, si bien décrite par l'Ecole anglaise clinique et par Bartels, que nous ont particulièrement bien montrée nos observations I, IV, V, VIL VII. L'observation VII concerne un malade qui a été suivi par notre maître M. Gaucher pendant quatre années. Au début, ce malade, atteint de néphrite syphilitique, se présentait avec tous les attributs de la néphrite parenchymateuse, tels que nous les avons retrouvés sur l’autre néphrite syphilitique de l'observation I ; mais à l'époque où nous pûmes nous-même, ayant l'honneur d’être l'interne du D' Gaucher, observer ce malade, il présentait de la polyurie et un bruit de galop, avec le reliquat des œdèmes primitifs, dont l’ensemble constituait la phase secondaire de la néphrite parenchymateuse. De même, chez le malade de l’observation III, que nous avors suivi pendant quelques mois, nous avons assisté à l’apparition du bruit de galop ; le passage d’une période à l’autre s’est fait sous nos yeux.

On ne peut pas objecter à cette conception que c’est là revenir à la théorie uniciste de Reinhardt, Frerichs ; car, ni au point de vue anatomique ni au point de vue clinique, la seconde période de notre néphrite parenchymateuse ne répond au troisième stade du mal de Bright de Frerichs ; ce troisième stade n'était autre que ce que nous appelons la néphrite interstitielle (petit rein rouge). Or notre deuxième période de la néphrite parenchymateuse est entièrement différente de ce que nous entendons par néphrite interstitielle.

Nous ne parlerons pas des lésions mais seulement de la symptomatologie. A ce point de vue, nous voyons que cette seconde période est précédée d’une première période dont le tableau clinique ne se rencontre jamais dans la néphrite interstitielle. En

effet, celle-ci se développe d'emblée sans œdèmes et sans grande albuminurie ; les premiers symptômes sont la polyurie, l’hypertension artérielle, et quelques signes que le professeur Dieulafoy a décrits, comme petits signes du Brightisme (S. de la temporale, cryesthésie, doigt mort : crampes, etc...), qui relèvent de ces troubles circulatoires. Pendant une période de temps très longue, cette affection ne modifie son aspect clinique qu'’autant qu'il s’y ajoute des manifestations urémiques ; nous y reviendrons dans le chapitre suivant. Et c’est sous cette physionomie que se sont présentées nos observations X et XI. Mais il vient un moment où cette physionomie s'altère, et s’altère par phases ; ce n'est pas l'apparition initiale d’une période, qui va définitivement succéder à la précédente, comme il en est de l'évolution de la néphrite parenchymateuse ; ce sont des phases passagères intercurrentes, qui viennent troubler d’une manière temporaire la marche de Ja néphrite interstitielle : et ces phases sont constituées fondamentalement par l’asthénie cardio-artérielle : on voit alors la tension artérielle s’abaisser, l’oligurie s'installer avec augmentation du taux de l’albumine, et des œdèmes apparaître ; mais ces œdèmes affectent alors la marche des œdèmes asystoliques, atteignant les membres inférieurs, restant en général insignifiants, ou quelquefois augmentant, mais alors régulièrement de bas en haut. C'est une Sorte d'asystolie rénale qui se développe, due à l'hypotension, qui traduit la fatigue du myocarde, altéré à Ja longue, L’affection rénale a donc déterminé, nous verrons par quel processus, altération cardiaque ; et celle-ci provoque la complication cardiaque, dont les Symptômes viennent Occasionnellement traverser le cours de l'affection rénale, ou même quelquefois s'y surajouter.

C'est de cette double alternative de l’évolution des néphrites que sont nées, à notre sens, toutes les confusions. En effet, pla- £OnS-nous à un moment de la seconde période, d’atrophie secon-

daire, d'une néphrite parenchymateuse ; nous voyons alors concomitamment l’anasarque reliquat, l’aibuminurie quelquefois abondante, et la polyurie avec le bruit de galop ; la dichotomie schématique est rompue; néphrite mixte! Ou bien dans une phase d’hypotension de néphrite interstitielle, nous observons à la fois le bruit de galop, signe de néphrite interstitielle, l’oligurie et l’œdème, signes de néphrite parenchymateuse : néphrite mixte ! En réalité, si l’on interroge et si l’on suit avec soin le malade, on pourra presque toujours reconstituer l'évolution de l’une ou de l’autre de ces deux affections. Et s’il existe quelques exceptions à cette règle, cela ne doit pas nous arrêter : quelle est donc la maladie qui se présente toujours, chez tous les sujets, avec le même tableau symptomatique immuable, que lui décrivent les pathologistes ?

DISCUSSION DES ARGUMENTS DÉVELOPPÉS PAR LES ADVERSAIRES DE LA THÉORIE DUALISTE. — Voyons en effet les arguments développés par les pluralistes ou les unicistes actuels. Nous y trouverons une confirmation éclatante de tout ce qui précède. M. Rendu, dans sa remarquable thèse d’agrégation, admet l'existence des deux types extrêmes de néphrite parenchymateuse et de néphrite interstitielle ; mais il pense qu'il existe « des formes intermédiaires, des néphrites mixtes dans lesquelles l’épithélium est altéré, en même temps que le tissu conjonctif a subi des modifications non douteuses ». Il ramène à trois types ces formes intermédiaires : 1° une forme, où les lésions épithéliales prédominent, mais où il y a des lésions interstitielles récentes (tissu embryonnaire) ; 2° une forme de gros rein blanc avec lésions interstitielles ; cette forme rentre dans les néphrites aiguës ; 3° le petit rein gras granuleux de Johnson : les granulations sont composées de tubes urinifères à cellules dégénérées, et le tissu interstitiel a réagi tout autour. Il est vraisemblable que cette lésion répond à l’atrophie

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secondaire de la néphrite parenchymateuse. Mais nous voyons que l’objection au schéma dichotomique présentée là par M. Rendu provient précisément de ce qu'il attribue aux termes désignant cette dichotomie un sens anatomique ; or cela ne vient nullement à l’encontre de l’existence certaine des deux affections cliniquement dissemblables, pour lesquelles nous ayons adopté les noms impropres de néphrite parenchymateuse et de néphrite interstitielle. Les faits relevés par M. Rendu sont purement anatomiques ; mais cet auteur ne leur superpose aucune évolution clinique Spéciale.

Au point de vue clinique, M. Rendu range parmi les néphrites mixtes plusieurs groupes de faits: 1° Les cas, dont les premières phases montrent la SYmptomatologie de la néphrite interstitielle, suivies du développement del’anasarque, del'albuminurie, lesquels coexistent alors avec le bruit de galop et l'hypertrophie du cœur. Nous savons maintenant que ces cas répondent à des phases d’hypotension, de la néphrite interstitielle ; 2° Jes cas, qui commencent par une phase de néphrite parenchymateuse, et qui paraissent évoluer ensuite sous le type atrophique.

M. Rendu ajoute : « leur histoire clinique est tout entière à faire». Nous pensons que ces cas rentrent dans le cadre de la néphrite parenchymateuse, telle que l'ont décrite les auteurs anglais et Bartels ; ils se fapportent à la phase dite d'atrophie secondaire de cette affection.

De même le professeur Dieulafoy cite des observations de néphrite mixte, qui Peuvent parfaitement s'adapter à l'interprétation des faits au premier abord complexes, que nous venons de tracer rapidement, Cet auteur dit ensuite, à propos de l’œdème, de la polyurie, de l’hypertrophie cardiaque, des troubles sensoriels, de l’albuminurie: je chacun de ces symptômes peut ne Pas se rencontrer dans la forme où on doit le trouver ; à cela NOUS répondrons qu'il n’est pas de symptôme nécessaire, patho-

gnomonique, dans aucune affection ; 2° chacun peut se rencontrer dans la forme où il ne doit pas se trouver; — oui, mais dans les circonstances où nous avons montré qu'il se produit un mélange apparent des deux tableaux symptomatiques. Ce mélange n’est qu’apparent et répond à des phases évolutives différentes de deux affections que différencie parfaitement l’ensemble des caractères cliniques.

Enfin Lécorché et Talamon ont été frappés de trouver dans tous les cas des lésions épithéliales et des lésions interstitielles : ils détaillent avec luxe les modalités cliniques diverses qu'ils ont vues ; et la même constatation, qui a fait adopter à d’autres la conception pluraliste des néphrites mixtes, les conduit à considérer l’histologie, l’anatomie pathologique, et la clinique comme insuffisantes à classer et à interpréter les faits ; ils considèrent le mal de Bright comme « un ensemble homogène de symptômes et de lésions, résultant de l’action sur le rein de causes multiples, qui, suivant des modes différents, mais par un processus essentiel unique, conduisent à la destruction de cet organe et à la suppression de ses fonctions » (p. 348).

CONFIRMATION DE LA THÉORIE DUALISTE PAR LA PHYSIOLOGIE PA- THOLOGIQUE. — Nous pensons au contraire qu'il est possible de classer les faits; la clinique y suffit ; c'estce que nous venons de montrer. En outre ces deux affections ne conduisent pas de la même manière à la suppression des fonctions rénales à chacune d'elles répond une physiologie pathologique spéciale. Ces différences fonctionnelles viennent encore confirmer la justesse de la classification dualiste, et même expliquer les principaux caractères différentiels de leur symptomatologie . « Pour arriver à la compréhension absolument claire de la pathologie du rein, disaient Cornil et Brault, dans la préface de de leurs remarquables Etudes, il faudrait que sa physiologie fût

complètement connue, et qu’il ne nous manquât aucun des chaînons qui relient son fonctionnement normal à ses déviations pathologiques. » C’est un premier pas dans cette voie que nous allons ébaucher à la suite des constatations fournies par nos observations et exposées dans notre deuxième partie.

L'opinion classique actuelle est que toutes les néphrites conduisent à la suppression de la fonction de dépuration urinaire. Nous avons démontré au contraire que certaines néphrites présentaient des reins perméables et d’autres des reins imperméables. Or cette différenciation en néphrites à rein perméable et néphrites à rein imperméable s'adapte très bien à la classification en néphrite parenchymateuse et néphrite interstitielle, et en explique même les manifestations symptomatiques. Notre premier soin fut cependant de chercher à expliquer comment nos résultats étaient différents de l'opinion classique, et nous avons constaté que la manière dont s'était constituée peu à peu cette opinion était un des exemples les plus saisissants des erreurs auxquelles on s'expose par des généralisations faites hâtivement et à priori.

HISTORIQUE ET DISCUSSION. — Dans une première période, quelques médecins signalent des observations singulières, sans aucune intention de Systématisation ; c’est Hahn, qui, le premier, pensons-nous, remarque l'absence d’odeur de l'urine d’un goutteux qui avait pris de la térébenthine. Puis, au commencement de ce siècle, Guilbert rapporte, en même temps que celle-là, d'autres observations de ce genre. Rayer fait la même remarque chez deux individus à propos de l'ingestion de térébenthine chez l’un, d’asperges chez l’autre. En 1856, Corlieu communique à la Société de Médecine pratique une observation analogue ; à peu près à la même date, Todd cite un cas, resté célèbre, d'empoisonnement chez un goutteux par une dose infime de poudre de Dower: et il attribue la non-élimination du poison àla maladie rénale.Enfin,

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à la suite de toutes ces observations, de Beauvais fait à l Académie de Médecine une communication, où il conseille d’utiliser pour le diagnostic de la maladie de Bright le défaut d'élimination des matières odorantes (1858). A partir de ce moment, les cas publiés sont plus nombreux: Speck, Parkes, Cornil, Roberts, Dickinson, en font connaître plusieurs, que vient contrôler parses expériences Dice Duckworth : cet auteur montre que les substances mettent plus de temps à traverser le rein des brightiques que celui des individus sains (1867). Dix ans plus tard, le Professeur Bouchard étudie cette question, et lui donne alors toute son ampleur et sa portée ; expérimentant avec le sulfate de quinine, le bromure de potassium, l’iodure de potassium, le mercure et l'acide salicylique, il montre que ces substances s’éliminent mal chez les individus atteints de mal de Bright et il insiste sur ce fait que les médicaments actifs deviennent toxiques, même à petite dose, lorsqu'il existe une altération des reins. Ces résultats sont consignés dans l'excellente thèse de son élève Chauvet (1877). Depuis ce moment, nous trouvons encore le travail de Desprez, qui conclut que « dans le mal de Bright, l’iodure apparaît tardivement dans les urines. La néphrite prolonge généralement la durée de l'élimination » ; et la thèse de Lafay, qui passe en revue les travaux de ses prédécesseurs sur l'iodure.

A la suite des travaux de Bouchard, la toxicité urinaire était également étudiée dans les néphrites. En 1887, Ehrmann constate chez un brightique, l'augmentation de la toxicité urinaire variable d’un jour à l’autre, mais nullement influencée par l’absence ou la présence de l’albuminurie. L'année suivante, Teissier et Roque communiquent à l’Académie des sciences le résultat de leurs recherches, basées sur 65 expériences : eux aussi rencontrent des cas à urine de toxicité normale ou exagérée, et des cas à urine hypotoxique ; mais, sous l'influence des idées régnantes,

ils en concluent que, lorsque la perméabilité aux poisons est con- BERNARD o

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servée, le pronostic est favorable, toute lésion rénale permanente et progressive devant entraîner l’imperméabilité rénale : ils ne reconnaissent pas qu’aux différences de toxicité urinaire correspondent des variétés de néphrites, comme nous le montrerons tout à l’heure. Ces recherches furent encore confirmées par celles de M. Dieulafoy et de son élève Jeanton. Ayant recherché la toxicité urinaire chez des brightiques, ils la trouvent diminuée ACUIE insistent sur l'importance non seulement pronostique, mais encore diagnostique de ce signe, qui. dans les cas de mal de Bright sans albuminurie, doit suffire à les reconnaître. « Si l'urine n'est pas toxique, écrit Jeanton, c'est que l'élimination est incomplète, le rein ne fonctionne pas bien ; il est certainement plus ou moins altéré dans sa structure. Si l'urine a sa toxicité normale, c’est que la dépuration urinaire est complète : le rein fonctionne régulièrement ; l'affection certainement est sinon guérie, du moins en voie de sérieuse amélioration. » A partir de ces travaux sortis de l’école des professeurs Bouchard et Dieulafoy, l’hypotoxicité urinaire des néphrites est considérée comme une donnée acquise, qui devient classique. Tout récemment seulement, Lesné signale la toxicité des urines albumineuses.

Nous arrivons enfin à la période toute contemporaine, qui commence avec le procédé indiqué par MM. Achard et Castaigne pour étudier systématiquement la perméabilité rénale. Avec l’épreuve du bleu, ces auteurs aboutissent à cette conclusion que dans le mal de Bright la perméabilité rénale est diminuée.

Donc, de différents côtés cette conclusion, que faisait déjà prévoir la logique, est confirmée par les observations tant cliniques qu'expérimentales. Nous pensons cependant pouvoir facilement expliquer comment son absolutisme a pu s'imposer, en dépas- ‘sant les limites des observations qui lui avaient servi de base ; comme nous le disions, l’erreur est née par la généralisation d’un fait exact. En effet, les premiers cas publiés concernent tous des

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néphrites interstitielles, la plupart des néphrites goutteuses. Charcot, qui avait déjà remarqué le fait, le souligne par la réflexion suivante : « Ces particularités (imperméabilité aux odeurs et intoxication avec de petites doses) n’ont été signalées jusqu'ici qu’à propos de la néphrite interstitielle, et elles sont, à n’en pas douter, la conséquence des modifications anatomiques subies par le rein, mais je n'oserais dire toutefois qu'elles ne puissent se produire dans la néphrite parenchymateuse » (Mal. des reins, p. 321). Sous cette formule dubitative se glisse ia première tentative de généralisation. Celle-ci devient définitive avec le Professeur Bouchard et son élève Chauvet. Ce dernier fait cependant cet aveu :« la plupart de nos observations sont relatives à des sujets porteurs de reins contractés. Nos recherches ayant été faites à l'hospice de Bicêtre, nous n’avons pas eu l'occasion d’observer de néphrite parenchymateuse ». Le seul cas de néphrite soi-disant parenchymateuse, observé dans ces conditions par M. Bouchard, est le suivant : «il s’agit d’une jeune femme qui entre dans le service pour une stomatite mercurielle très intense et au sujet de laquelle le diagnostic n'était pas douteux. Cette malade n’exerçait pas de profession où l’intoxication mercurielle est facile. De plus elle affirmait n’avoir pris récemment ni pilule, ni sirop que l’on pût incriminer. La veille de son entrée elle était venue à la consultation gratuite pour des ulcérations siégeant à la vulve. On s'était borné à la cautériser au nitrate acide de mercure. La malade était enceinte, elle avorta, puis mourut. A l’autopsie on trouva deux gros reins blancs. On attribua à cette néphrite parenchymateuse l’intoxicat ion mercurielle facile se traduisant par une stomatite intense. » Nous objecterons à cette observation que les gros reins blancs nous semblent ici traduire les lésions de l’intoxication gravidique; celle-ci est une affection spéciale, assez mal connue d’ailleurs, qui, malgré ses déterminations rénales, ne doit nullement rentrer dans le cadre du mal de

Bright ; il semble en effet, par les recherches de Tarnier et Chambrelent, Bar et Renon, que la perméabilité rénale est diminuée dans cette affection ; mais nous ne superposons pas l’appellation de néphrite parenchymateuse à un aspect macroscopique de lésion rénale. Nous nous sommes expliqué longuement sur ce point tout à l'heure ; et nous avons vu que ce terme impropre de néphrite parenchymateuse répond à une variété spéciale de néphrite chronique, à évolution clinique spéciale, dans laquelle nous ne pouvons donc nullement faire rentrer le cas cité par M. Bouchard, lequel répond à une néphrite gravidique subaiguë, variéte dont nous ne nous occupons pas dans ce travail.

Pour reprendre la suite de notre revue critique des travaux antérieurs au nôtre, nous devons dire un mot de la thèse de Desprez : elle ne comprend qu’une seule observation de néphrite parenchymateuse chronique, avec anasarque et albuminurie considérable (obs. XVI), et l'élimination de l'iodure y est normale. Desprez en tire cette conclusion inattendue que cette néphrite est guérie ou à peu près. Qu'il s'agisse de la perméabilité vraie ou de la perméabilité expérimentale, nous observons cette même influence des idées régnantes : Teissier et Roque, observant des néphrites avec toxicité urinaire normale, en concluent que le processus est en voie de guérison. Jeanton, qui n'a recherché la toxicité urinaire que dans des népbrites interstitielles, conclut qu’elle est toujours diminuée dans toutes les néphrites. Enfin, M. Achard etses élèves n’ont pas tenu, dans leurs recherches sur le bleu, à catégoriser leurs observations ; elles sont étiquetées : mal de Brigt, et elles aboutissent à la même conclusion que celle de tous les auteurs précédents.

Nous assistons donc à cette cürieuse évolution scientifique : les cas de néphrite interstitielle étant de beaucouples plus fréquents, on observe le plus souvent la diminution de la perméabilité rénale, qui est la marque de cette affection, et on généralise

tout naturellement ; ensuite, sous l’influence de cette généralisation, lorsqu'on observe des néphrites à rein perméable, on en conclut à la guérison de cette néphrite. Enfin, l’unicité du mal de Bright tendant à s’imposer à l’opinion actuelle, on ne différencie même plus les cas observés, et, nous le répétons, la néphrite interstitielle étant la plus fréquemment rencontrée et s’accompagnant d’imperméabilité rénale, cette propriété est bientôt imputée à toutes les néphrites.

Un seul auteur a conçu autrement l'interprétation des cas qu’il avait vus; c’est le professeur Bard (de Lyon). Ayant étudié la perméabilité rénale à l’aide de l’iodure de potassium et du bleu de méthylène, il aboutit à cette conclusion que « la perméabilité est diminuée dans la néphrite interstitielle, augmentée dans la néphrite épithéliale, dissociée dans la néphrite épithéliale avec sclérose secondaire ». Dissociée, c'est-à-dire normale ou augmentée pour le bleu, diminuée pour l’iodure. Pour la première fois (1898), il était fait une distinction dans le fonctionnement rénal des diverses espèces de néphrite. Mais Bard n'avait étayé ses assertions que sur la recherche de ce que nous avons appelé « la perméabilité expérimentale ». En outre sa conception de la néphrite épithéliale est très différente de celle que nous avons indiquée pour la néphrite parenchymateuse. Cet auteur n’en est pas moins le premier a avoir vu les différences de perméabilité rénale dans les diverses variétés de néphrite ; il a reconnu la cause des erreurs de ses prédécesseurs, et a entrevu les conséquences que pourrait avoir sa découverte sur la conception actuelle des néphrites et de l'urémie. Nous tenons à insister sur le travail du professeur de Lyon parce que, par des voies différentes, nous sommes arrivé à des conclusions analogues aux siennes sur plus d'un point. Depuis ce moment, il a êté publié quelques cas isolés de néphrite avec perméabilité exagérée au bleu de méthyléne ; ce sont ceux de MM. Lemoine, Achard et Castaigne, Deriaud, Bourg, Widal.

Donc cet historique ne nous a pas montré de cas contradictoire à l'opinion que nous ont imposée nos recherches expérimentales, et nous pouvons maintenant affirmer que la fonction d'élimination du rein est conservée dans la néphrite parenchymateuse, et diminuée dans la néphrite interstitielle, mais à des degrés et avec des modalités variables. En effet, ce sont les mêmes observations qui nous ont servi à bâtir l’une et l’autre systématisation, la clinique et la physiologique.

LA FONCTION RÉNALE DANS LA NÉPHRITE PARENCHYMATEUSE. — Le type le plus complet de néphrite parenchymateuse que nous ayons observé est notre cas I ; iciles modes d'investigation nous ont donné les résultats suivants : les reins étaient hyperperméables au bleu; la densité urinaire était normale (1o21) ; la toxicité urinaire augmentée, coexistant avec un sérum normotoxique ; nous pouvons donc dire que dans ce cas la fonction dépuratrice rénale était plutôt exagérée. Le cas II concerne une néphrite parenchymateuse dans un stade de repos, avec des symptômes peu bruyants ; toutefois elle est déjà entrée dans la période secondaire, comme en témoigne le bruit de galop et la polyurie ; mais la perméabilité au bleu est encore exagérée ; Ja perméabilité vraie est un peu diminuée ; densité urinaire : 1008 ; toxicité urinaire: 81. — Lorsque la néphrite parenchymateuse passe à son stade d’atrophie Secondaire, on voit la formule physiologique se modifier, la perméabilité rénale diminuer. Les cas II, IV, V, sont typiques à cet égard : la période secondaire commence Seulement ; il existe encore de l’anasarque, une albuminurie abondante :; il n'ya pas encore de polyurie, le taux de rendement urinaire est intermédiaire, 1000 à 1500 grammes ; le bruit de galop est à l'état d’ébauche seulement; dans le cas III, nous l'avons entendu naître sous nos oreilles ; or, dans ce cas, la perméabilité aux poisons est sensi-

blement normale (UT: 45 à 55) ; la perméabilité urinaire est un peu diminuée ; la perméabilité expérimentale, au bleu de méthylène, est à peine modifiée. C’est encore le cas de l’observation VI; ici la polyurie est déjà établie avec le bruit de galop ; et si la toxicité urinaire est peu diminuée, par contre la densité urinaire est très abaissée (1005), et la perméabilité au bleu très atteinte, comme en témoigne la faible intensité de l'élimination de ce corps. Enfin, lorsque la seconde phase de la néphrite parenchymateuse est définitivement installée, lorsqu'elle est à sa période d'état, la fonction rénale subit de fortes entraves; on peut à ce point de vue comparer le taux de l'élimination toxique et urinaire, et la courbe de l'élimination du bleu des observations I et VII ; il s’agit dans les deux cas d’affections identiques, néphrites syphilitiques, mais arrivées à deux stades différents d'une même évolution ; on verra ainsi le changement qu’apporte à la fonction rénale l’entrée en scène de la periode secondaire ; et en même temps que des symptômes empruntés aux scléroses rénales se surajoutent à ceux de la néphrite parenchymateuse, la formule physiologique de la néphrite interstitielle tend à se substituer à celle de la parenchymateuse, l’imperméabilité rénale à la perméabilité rénale. Enfin l'observation VIII concerne une néphrite parenchymateuse qui a parcouru toutes les étapes de son évolution, et le moment où nous l’avons étudiée précédait de peu la mort; or, ici, l’imperméabilité rénale s'est montrée aussi accentuée que dans les néphrites interstitielles.

LA FONCTION RÉNALE DANS LA NÉPHRITE INTERSTITIELLE. — En effet la formule physiologique des néphrites interstitielles est caractérisée par la diminution de la fonction d'élimination des reins, diminution qui survient d'emblée, avant même qu'aucun symptôme brightique attire l'attention. C'est ainsi que dans nos observations X et XI, la perméabilité vraie comme la perméabilité

expérimentale était bien plus diminuée que dans nos observations de néphrite parenchymateuse à la période secondaire ; et cependant ces dernières avaient déjà parcouru une grande partie de leur évolution, tandis que les autres en étaient encore à leur début : en effet on ne relevait chez ces deux malades que des symptômes très frustes, imputables à l'hypertension artérielle ; aucun signe de mal de Bright, à proprement parler. L'un était atteint de néphrite saturnine, l’autre de néphrite goutteuse,

En dehors de ces deux catégories de scléroses rénales, il en est une autre classe, qui a prêté à bien des discussions : c’est celle de l’artériosclérose. Là encore nous nous cantonnerons sur le terrain clinique ; nous n’avons pas autorité pour étudier le processus histogénique de la cirrhose rénale dans ces cas; mais nous croyons indéniable qu'il existe une maladie, dont la caractéristique est la tendance aux proliférations conjonctives, s’attaquant le plus généralement aux parois vasculaires, d’où le nom d'angiosclérose, qu'il serait préférable de lui donner (Landouzy); elle frappe la plupart des organes de l’économie, poumons, cœur, foie, reins ; et, que ces lésions viscérales soient dépendantes ou simplement concomitantes des lésions vasculaires (nous n’aborderons même pas cette question), il est certain qu’elles font partie d'un ensemble symptomatique bien défini cliniquement, et qui a droit de cite dans les descriptions pathologiques. Ce qu'il importe de dire ici, c'est que ces localisations sont plus ou moins prépondérantes dans chaque cas donné ; et que, si chaque organe apporte Sa part au total des troubles fonctionnels de la maladie, il n’en est pas moins vrai qu’ordinairement l’un au moins d’entre eux est plus atteint que les autres, et les troubles fonctionnels qui en dépendent dominent la scène. C’est ainsi que lorsque la sclérose rénale est prépondérante, les symptômes de néphrite interstitielle sont les plus apparents; et dans ces cas Ja fonction rénale est notablement diminuée : on observe un certain

degré d’imperméabilité ; c’estce que montre, entre autres, l’observation XII, dont les reins étaient notablement détruits par la sclérose, ainsi que nous l'a montré l'examen histologique. Lorsqu'au contraire le rein ne joue qu’un rôle de comparse dans le drame des insuffisances fonctionnelles quasi-généralisées, la fonction d'émonction de l'organe est entravée, mais à un degré moindre que dans les scléroses rénales toxiques pures, c’est ce que montrent les observations XIII et XIV, dont les reins étaient peu atteints par la sclérose. Enfin nous avons vu un cas où le malade était autant en état d’asystolie qu’en état d’urémie, au sens clinique de ces mots (observation XVI) ; à notre sens, ces cas nous semblent surtout relever de l'insuffisance cardiaque, provoquée par les lésions pulmonaires, hépatiques et rénales ; dans ces reins, la congestion passive est plus développée que la sclérose ; de fait, la formule physiologique se rapproche de celle des reins cardiaques : oligurie, albuminurie, densité claire ; perméabilité au bleu et aux poisons sensiblement normale. En effet lorsque ce malade est mort, nous avons pu constater histologiquement que les lésions de sclérose rénale étaient à peine sensibles. En résumé, nous dirons qne les fonctions du rein sont entravées dans la néphrite interstitielle, mais que la perméabilité est moins diminuée dans les cirrhoses rénales de l’angiosclérose que dans les cirrhoses rénales toxiques, pures, systématiques.

RAPPORTS ET DÉPENDANCE DES MANIFESTATIONS CLINIQUES ET DES PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES. —— Nous avons donc vu ces phénomènes intéressants : l’imperméabilité rénale est toujours en rapport avec la présence de l'hypertension artérielle et de l’hypertrophie du cœur : la clinique nous a montré que, dans les néphrites interstitielles à leur début, lorsque les seuls symptômes reconnus étaient précisément ceux de l’hypertension artérielle, il existe déjà un certain degré d’imperméabilité rénale. Elle nous a

montré que, dans les néphrites parenchymateuses, lorsque l’on voit apparaître l'hypertension artérielie accompagnée de l'hypertrophie du cœur et du bruit de galop, ja formule physiologique se modifie concurremment : la perméabilité rénale, normale ou exagérée jusque-là, diminue progressivement, puis fait place à un certain degré d'imperméabilité,

Nous pensons qu'il existe entre ces phénomènes cliniques et ces phénomènes physiologiques un rapport de cause à effet : Le myocarde s'hypertrophie parce qu'il a à lutter contre l’imperméabilité du filtre rénal, jeté sur le trajet des voies circulatoires. On sait l'influence réciproque de la circulation sanguine et de la sécrétion urinaire au niveau du parenchyme rénal ; les expériences de Ludwig, de Hermann ont mis en relief l’intime solidarité qui lie les deux ordres de phénomènes : le rein joue, par l’excrétion urinaire, non seulement un rôle dépurateur, mais encore un rôle régulateur de la circulation. Notre maître, M. le professeur Landouzy, insiste sur cette double tâche fonctionnelle du rein, que comporte l’excrétion urinaire : l’une est spécifique aux épithéliums rénaux, sécréteurs; l’autre est due à la disposition de l’appareil vasculaire rénal par rapport à la circulation générale ; elle est purement mécanique. Le rein, en sécrétant l'urine, représente en effet une véritable voie d'échappement des canaux artériels, qui en règle l’hydraulique: la sécrétion urinaire, en même temps qu'elle dépure l'organisme, diminue la masse sanguine ; si elle est entravée, la masse sanguine augmente, la pression s'élève. Réciproquement l'hypertension artérielle tend à forcer l’excrétion de l’eau, au niveau du bouquet glomérulaire, où elle porte tous ses effets. Ainsi s'explique la régulation en quelque sorte automatique de la sécrétion urinaire envisagée au point de vue de Ja mécanique circulatoire, et les conséquences cardio-artérielles de l’imperméabilité rénale.

Jusqu'à présent on avait attribué cette hypertrophie du cœur

soit à des causes locales, soit à la lésion myocardique relevant de l’artériosclérose au même titre que la lésion rénale, soit à des modifications de la.crase sanguine amenant l'excitation des parois artérielles [Johnson), soit au rétrécissement des artérioles rénales provoquant de la gêne circulatoire (Traube). Aucune de ces théories n’était sortie victorieuse des nombreuses objections que chacune d'elles soulevait. Nous pensons que notre proposition, appuyée sur des faits cliniques et expérimentaux, est exempte des critiques qu'avaient soulevées les précédentes.

L'imperméabilité des scléroses rénales explique encore un autre phénomène clinique; on sait, depuis les travaux récents de MM. Albarran, Chauffard, que les cirrhoses rénales présentent des territoires de parenchyme non envahis par la sclérose, qui sont le siège d'hypertrophie compensatrice, reconnaissable au microscope. De la coexistence de cette hypertrophie glomérulaire et de l'hypertension artérielle, dues toutes deux à la cirrhose rénale, résulte la polyurie ; elle traduit l'effort compensateur destiné à lutter contre l'imperméabilité, et tend à rétablir l'équilibre de la dépuration urinaire, troublée par cette imperméabilité. De fait, la polyurie s’observe dans les néphrites interstitielles ; l’oligurie s'observe seulement dans les phases d’hypotension artérielle et de congestion passive du rein. Enfin, nous ajouterons que cette hypertrophie compensatrice du parenchyme cardiaque et du parenchyme rénal, destinée à lutter contre l’imperméabilité rénale, se traduit non seulement dans les épreuves de la perméabilité vraie, par la polyurie, qui élève le taux des éliminations urinaire et toxique ; mais qu’elle se traduit encore dans l’épreuve de la perméabilité expérimentale au bleu de méthylène par la formule suivante: prolongation de la durée et polycyclisme de la marche, que nos études sur les affections chirurgicales des reins nous ont démontré représenter l’hypertrophie compensatrice de cet organe. Quand un rein fonctionne isolément, par suite de la

suppression pathologique (rétentions rénales, tuberculose) ou opératoire (néphrectomie) du congénère, il s'hypertrophie dans la totalité de son parenchyme ; on observe alors non seulement la prolongation de la durée et le polycyclisme de la marche, mais encore la forte intensité de l'élimination. Ici, dans les néphrites médicales, l’hypertrophie compensatrice se traduit encore par la durée prolongée et la marche polycyclique ; mais comme elle est partielle, et qu'elle alterne avec des zones complètement imperméables, l'intensité est faible et le début est retardé, du fait de ces zones imperméables.

Enfin il est des expériences anciennes de Richet et Moutard- Martin, qui viennent encore expliquer la production de la polyurie dans les néphrites interstitielles ; ces auteurs ont montré que « il n'y a d'élimination de l'eau contenue dans le sang qu’à la faveur des substances qui y sont contenues en même temps qu'elle ; que la proportion de ces substances augmente, et la polyurie apparaîtra. La polyurie, lorsqu'elle est provoquée par un changement de composition du sang, reconnaît donc pour cause la présence dans le sang de substances que le rein doit éliminer, élimination qui ne peut se faire qu'en entraînant une certaine quantité d’eau. La polyurie résulte de la concentration trop grande d'une substance dialysable dans le sang, réserve faite des conditions de pression et d'innervation ». Nous avons vu précédemment qela densité du sang était élevée dans les néphrites interstitielles, ce qui s'explique par la rétention due à l’imperméabilité rénale ; cette concentration, aidée d’ailleurs ici par les conditions de pression, sera, d’après les expériences de Richet et Moutard-Martin, une nouvelle cause de polyurie. Enfin il est possible que les lésions de glomérulite soient causes par elles-mêmes de polyurie. Et ainsi il nous apparaît que, de toutes parts, la sclérose rénale appelle la polyurie, par la mise en œuvre de ces différents facteurs qui dérivent de l'imperméabilité rénale

qu’elle détermine : hypertrophie compensatrice cardiaque ; hvpertension artérielle; concentration du sang par rétention. Tous ces facteurs luttent contre le trouble fonctionnel, et concourent à en éviter les dangers par la production du phénomène polyurie.

Et la dépendance de ces différents phénomènes est si vraie qu'elle s’observe en dehors du mal de Bright, dans une catégorie de néphrites chroniques spéciales, où les lésions de sclérose prédominent. Nous voulons parler des pyélo-néphrites des urinaires. Les trois cas, que nous avons étudiés (observations XVII, XVII, XIX), nous ont montré que dans cette affection la fonction d’émonction rénale est notablement entravée: les divers procédés de recherche aboutissent à constater une assez grande diminution de la perméabilité rénale. Or, là encore nous observons la polyurie compensatrice ; quelquefois même on a noté l’hypertrophie du cœur et le bruit de galop (Roth, Friedreich, Exchaquet) et Straus et Germont, puis Albarran ont montré que l’hydronéphrose expérimentale détermine chez le chien une hypertrophie notable du cœur.

Au contraire, dans la néphrite parenchymateuse, tant qu'il ne se développe pas de sclérose secondaire, tant que les fonctions rénales restent intactes, la densité du sang est plutôt abaissée, la tension artérielle normale et alors on observe l’oligurie et non pas la polyurie.

En résumé, nous pensons qu'il convient de classer les néphrites d’après l’évolution clinique et les troubles fonctionnels très différents qu’elles présentent, mais nous pensons qu’à cette classification peuvent très bien se raccorder les différences anatomiques en ce qu'elles ont d’essentiel. Et nous dirons qu’en dehors des néphrites aiguës ou subaiguës, dont nous ne nous sommes nullement occupé dans ce travail, il convient de catégoriser ainsi qu’il suit les néphrites chroniques rangées sous l'appellation compréhensive et peu compromettante de mal de Bright : nous dis-

tinguons des néphrites toxiques ou infectieuses, à action lente, à prédominance lésionnelle sur le tissu conjonctif, à allures symptomatiques commandées par la diminution de la perméabilité rénale et les troubles circulatoires et toxiques, qui en sont la conséquence ; ce sont les néphrites interstitielles. Parmi celles-ci se trouve la néphrite de l’angiosclérose, où les fonctions rénales sont moins entravées que dans les autres.

En opposition à ces néphrites interstitielles, nous rangeons Sous le terme impropre de néphrite parenchymateuse une affection caractérisée par ses symptômes cliniques, par son évolution plus rapide, se faisant le plus souvent en deux périodes, et par ce fait que les fonctions d'émonction rénale sont respectées, tant que ne se développe pas l’atrophie secondaire. Les traits fondamentaux de ces deux affections sont commandés par l'existence ou l'absence des troubles fonctionnels qu'elles déterminent sur les reins. Le mal de Bright comprend donc deux affections, toutes deux chroniques, mais différentes au moins par leurs symptômes et par leur physiologie pathologique, la néphrite parenchymateuse et la néphrite‘interstitielle.