TABLEAU X

OBSERVATIONS NATURE DE LA NÉPHRITE TOXICITÉ DU SÉRUM V Néph.parench.(période second.) 29 VIII do 16 2 VII do 10 El IX do 35 Fe XII N. interstitielle de l’angioscl. 26 = XVI de 18 XIV de 30 XIX Pyélo-néphrite 36 eo I N. parenchymateuse 25 £ IV N. parench. (période second.) 16 2 VI de 17 = XX N. indét. (peut-être tub. rénale) 9 È XVIII Pyélo-néphrite 16 2 XVII de 23 4 XI Néphrite interstitielle saturnine 14

Comme on le voit, il est impossible de trouver au milieu de ces résultats une loi d'interprétation cohérente. Les chiffres sérotoxiques ne sont nullement en rapport avec la présence ou l’ab-

sence d’urémie ; nous pensons que cette simple proposition doit suffire ; toutefois pour ceux qui attribuent quelque valeur aux moyennes, dans les évaluations des phénomènes biologiques, nous avons fait le calcul, et nous avons trouvé :

Urémie : sérotoxicité moyenne: 25.

Pas d’urémie : sérotoxicité moyenne : 17.

C'est-à-dire que, à en juger par notre série, la toxicité du sérum serait plutôt moins élevée dans les cas d’urémie que dans les cas où il n'existe pas d’urémie.

De même nous ne pensons pas que ces chiffres puissent établir des différences légitimes entre la sérotoxicité dans les néphrites parenchymateuses, et la sérotoxicité des néphrites interstitielles, contrairement à l'opinion de Bard et Dumarest : ces auteurs avaient cru'remarquer que la toxicité du sérum était abaissée dans les néphrites parenchymateuses, élevée dans les néphrites interstitielles. |

Enfin nous savons déjà (V. 2° partie) que la toxicité du sérum n’est nullement en rapport constant avec la toxicité urinaire, avec l’imperméabilité rénale.

Ces résultats contradictoires ne doivent pas nous étonner : à l'exception de quelques auteurs heureux, ils ont frappé tous ceux qui se sont occupés de cette question avant nous, tels que Rouma et Dumarest. Quant à leur interprétation, quant à la cause de ces contradictions, c'est là une tâche plus difficile, qui nous paraît impossible à entreprendre dans l’état actuel de la science ; nous ne pensons pas qu'elles soient dues à un vice de la méthode ; mais plutôt que les conditions humoraies, qui commandent au taux toxique du sérum sanguin, sont beaucoup plus complexes qu'on ne l'avait cru tout d’abord. Lesné, qui a également constaté par la méthode des injections intra-cérébrales la non-toxicité des sérums urémiques, pense que les poisons urinaires retenus dans l’économie du fait de l’imperméabilité rénale ne sont pas conte-

nus dans le sérum. M. Roger a également constaté que les poisons urinaires ne se retrouvent pas dans le sang des urémiques, et il suppose que ces poisons urinaires, retenus dans l'organisme, dans l'intimité des tissus, y déterminent des réactions cellulaires complexes, qui aboutissent à la production de matières albuminoïdes nouvelles, lesquelles neutralisent ou masquent dans le sang l'effet de la petite quantité de poisons urinaires qui peut y rester contenue. Quoi qu'il en soit, nous conclutons avec cet auteur que « l'étude de la toxicité du sérum est beaucoup plus complexe et plus délicate que ne l'ont vu les premiers observateurs ». À coup sûr cette recherche ne peut nullement servir actuellement à la diagnose différentielle des maladies, ni à la conception de leur pathogénie.

Nous avons donc vu que ni la recherche de la toxicité du sérum, ni l'étude de la fonction d’élimination du rein ne suffisent à expliquer le développerrent des manifestations dites urémiques. Celles-ci relèvent sans doute d’une pathogénie plus complexe et n'obéissent certainement pas toutes à la loi unique de l'imperméabilité rénale : cette imperméabilité peut exister sans urémie, et on peut voir se développer l’urémie avec une dépuration urinaire suffisante.

A notre sens, on s'est trop plu jusqu’à présent à ne considérer le rein que comme un filtre, destiné à séparer de l’organisme les substances qui lui seraient nuisibles. En dehors même de l’excrétion, l’épithélium rénal joue sans doute un rôle actif, possède peut-être des propriétés sécrétoires, sur lesquels la science est encore peu fixée à l’heure actuelle. Cependant certaines acquisitions ont été faites dans ce domaine, depuis le jour où Brown- Sequard a formulé cette loi que toutes les glandes étaient pourvues d’une double sécrétion, une sécrétion externe et une secrétioninterne. Ce sont ces notions récentes, que nous croyons indispensable de résumer brièvement ici, en y ajoutant les quelques faits, que nous avons observés personnellement.

DE LA SECRÉTION INTERNE DU REIN. — Les deux travaux les plus importants sur cette question sont ceux de Brown-Sequard et de E. Meyer. Brown-Sequard démontre l'existence d’une sécrétion interne rénale par trois catécories de faits : 1° La néphrectomie double expérimentale permet d’étudier les effets de Pabolition des deux sécrétions, externe et interne ; 2° Dans les altérations rénales, par néphrite ou quelqu’autre processus, qui atteignent la presque totalité de l’organe, la secrétion externe per-

siste plus ou moins, et nombre d'observations prouvent qu'il n’y a pas de rapport nécessaire entre les phénomènes urémiques, qui existent dans ces cas, et la quantité ou la composition de l'urine. D'après cet auteur, la sécrétion interne est au contraire modifiée plus ou moins profondément et ce sont ses modifications qui engendrent ces phénomènes ; — 3° Enfin dans les cas d’anurie complète, la sécrétion externe fait défaut, alors que la sécrétion interne n’est pas atteinte, car le parenchyme rénal reste normal ; il n’y a pas d’urémie. Ce savant analyse longuement les cas connus d’anurie, et oppose à l'absence d'urémie qu’on y trouve, l’urémie

qui succède aux néphrectomiesexpérimentales ; il ajoute que,dans ces conditions, l’urémie disparaît si l’on injecte du suc rénal dans le sang des animaux néphrectomisés. Enfin il conteste la similitude que le professeur Bouchard a alléguée entre les phénomènes urémiques et les symptômes dus aux injections expérimentales d'urine.

M.'E. Meyer (de Nancy) a cherché à serrer la question de plus près : il choisit un symptôme révélateur, critérium de l'urémie, la dyspnée périodique, et étudie ses variations en rapport avec celles qu’il détermine expérimentalement sur la secrétion interne du rein. Il constate que la néphrectomie double provoque ce symptôme ; que l'injection intra-péritonéale du suc rénal le fait disparaître, de même que l'injection de sang normal ou de sang veineux rénal. Enfin en injectant du sang de chien urémiqeu

(après néphrectomie double) à un chien normal, il n’observe pas ce phénomène respiratoire ; tandis qu’en injectant le même sang à un chien néphrectomisé, il détermine la dyspnée de Cheyne-Stokes, et accélère la mort.

A la suite de ces recherches fondamentales, d'autres auteurs abordèrent la question par l'étude expérimentale ou clinique du suc rénal. Au point de vue expérimental, Brown-Sequard, puis Roger avaient montré la forte toxicité des extraits rénaux; depuis ce moment, nous trouvons les recherches de Moïs, qui a recherché la valeur de ce produit chez des lapins normaux et chez des lapins ayant subi la néphrectomie unilatérale : ii constate que pour les uns comme pour les autres, ce produit n’a aucune action à faible dose, et qu'à haute dose il devient nuisible, déterminant de l’albuminurie avec hémoglobinurie. A. Mori aboutit aux mêmes résultats, mais il croit que les effets nocifs sont dus à la glycérine et non au suc rénal lui-même, dont elle était l’excipient. Au contraire, Tigerstedt et Bergmann viennent récemment d'extraire de la substance corticale du rein de lapin une substance qu'ils nomment /4 rénine, qui jouit de la propriété d'élever la tension sanguine grâce à une action locale vaso-constrictive sur les vaisseaux périphériques.

Le plus grand nombre d'essais à été pratiqué sur l’homme, dans un but thérapeutique. Gilbert et Carnot, basant leur Opinion sur les observations publiées par MM. Dieulafoy, Teissier et Frankel, Picchini, Chiperowitch, Concetti, Bra, Bosc et Mairet, pensent qu’à la suite des résultats contradictoires observés par ces auteurs, le jugement doit être très réservé. En effet, certaines observations montrent que, après injections de suc rénal chez des Brightiques, l'état reste Stationnaire ou même s’aggrave : telle l'observation récente de M. Layral (de St-Etienne). Dans d’autres, au contraire une véritable amélioration s'ensuit. Peutêtre n'a-t-on pas suffisamment distingué les cas, les variétés de

néphrite, auxquels on avait affaire. Nous voulons toutefois reproduire ici les résultats obtenus par les médecins, qui ont étudié cette question d’une manière plus scientifique : M. Dieulafoy, le premier, a employé la néphrine chez un urémique ; il obtint le rétablissement de la diurèse et la cessation du coma; mais après cette amélioration passagère, la mort survint. Teissier et Frankel ont également utilisé le suc rénal chez deux malades, l’une atteinte de néphrite interstitielle avec urémie, l’autre atteinte d’albuminurie prétuberculeuse. Les résultats obtenus furent lessuivants : aucun changement dans la quantité des urines émises ; aucune modification de la densité du sang ; augmentation de la tension artérielle ; enfin et surtout élévation du taux de l’urée, des phosphates, et du coefficient urotoxique. Jacquet, qui a continué ces recherches sur d’autres malades, a observé les mêmes résultats. Bozzolo, également, a obtenu la diurèse et l'augmentation de l’excrétion d’urée.

Tels sont, au milieu de tous les faits publiés sur cette question, les plus importants que nous ayons cru devoir reproduire ici. Avec M. le D’ Albarran, que nous remercions vivement de nous avoir permis de rapporter ces expériences, nous avons entrepris quelques recherches sur ce sujet. Nous avons cherché à voir si la mort était également rapide après l’extirpation des reins, qui supprimait les fonctions rénales totalement, qu'après la double ligature uretérale, qui ne suspendait que la sécrétion externe. Ces expériences ont été faites sur le lapin par la voie lombaire, qui rend très facile l'opération et réduit au minimum la part du traumatisme.

Voici les expériences.

Expérience I.

41 décembre 1897. — Lapin À de 2300 gr., néphrectomie droite. Lapin B de 2220 gr.,ligature uretérale gauche:

16 décembre » Lapin À de 2300 gr., néphrectomie gauche. Lapin B de 2100 gr., ligature uretérale droite. 20 décembre » Le lapin A, qui depuis deux jours restait im-

mobile, pelotonné,meurt au milieu de convulsions ; à l'autopsie : ascite, congestion intestinale, pas d’autres lésions apparentes.

23 décembre 1897. — Le lapin B meurt : lésions d’hydronéphrose peu développées, ascite abondante,

En résumé : néphrectomie double : mort en 4 jours,

ligature uretérale double : mort en 7 jours.

Expérience II.

17 mai 1898. — Lapin À de 1930 gr., néphrectomie gauche. Lapin B de 2660 gr., ligature uretérale gauche. 21 ma» Lapin À de 1988 gr., néphrectomie droite. Lapin B de 2515 gr., ligature uretérale gauche. 23 mai » Le lapin À meurt ; à l’autopsie : congestion de tous les organes ; p.: 2010 gr.

26 mai » Le lapin B meurt : 2450 gr. À l’autopsie: abcès pé-

rinéphrétique et péritonite septique.

En résumé : néphrectomie double : mort en 2 jours, ligature uretérale double : mort en 5 jours.

Les essais opothérapiques, que nous avons institués sur le lapin, n'ont donné aucun résultat; nous ne les rapportons pas. Mais il ressort de ces expériences que les animaux néphrectomisés meurent en moyenne deux fois plus vite que les animaux ligaturés, du moins pour le lapin, et de l'ensemble de toutes ces expériences et de toutes ces observations, il semble ressortir très clairement que le rein possède, indépendamment de sa fonction d'émonction, d’autres fonctions, dont la nature nous est encore en grande partie inconnue, mais dont l’existence ne nous semble pas contestable. Provisoirement nous désignerons ces fonctions obscures sous le nom de fonction interne, par opposition à la fonction externe, qui préside à l'élimination urinaire. Ce terme nous paraît assez vague pour être à l'abri de toute critique visant l'ignorance où nous sommes de la nature et du processus exact de cette fonction.

DISSOCIATION CLINIQUE ET PATHOGÉNIQUE DE L'INSUFFISANCE RÉ- NALE. — Nous sommes donc arrivés à ce point de pouvoir attribuer aux reins deux fonctions : une fonction externe, constituée par l'élimination urinaire, qui nous est connue actuellement dans presque toutes ses parties ; et une fonction interne, encore obscure aujourd’hui, mais dont l'existence ne nous paraît pas douteuse. Orilest naturel de penser qu'à l’état pathologique ces deux fonctions sont en souffrance ; mais elles le sont sans doute à des degrés inégaux, suivant la marche et la répartition des lésions. Ce sont là des points que des recherches ultérieures pourront sans doute préciser ; mais il nous semble que dès aujourd’hui on est en droit de poser sans imprudence certaines conclusions, un peu différentes des conceptions déjà connues. D'un côté, nous pensons que l'école du professeur Bouchard a trop négligé, à la suite des admirables travaux du maître, la part de ce qui ne relève pas de la fonction excrétrice du rein ; d’un autre côté, nous croyons tout à fait illégitime de proclamer avec Brown-Sequard que les manifestations urémiques sont dues entièrement à l'abolition d’une sécrétion interne des reins. Il nous semble que l’on a décrit sous le nom univoque d’urémie des phénomènes qui relèvent à la fois de l’un et de l’autre trouble fonctionnel ; nous croyons même que l’on peut dépasser cette assertion, et entrer dans la voie d’une dissociation des phénomènes dus à l’une ou à l’autre pathogénie. Notre étude nous permet d’esquisser les traits de cette dissociation, dont nous apercevons très bien les lacunes, que viendront sans doute combler les travaux de l'avenir. À notre sens, il convient dès maintenant de grouper, parmi les manifestations qui constituent l’urémie classique, le « Brightisme » du professeur Dieulafoy, celles qui proviennent de l’imperméabilité rénale, indépendamment des autres. Celles-ci résultent peut-être de l'insuffisance de ces fonctions encore obscures de l’épithélium rénal, dites de sécrétion interne. En tous

cas peut-on dissocier ainsi deux syndromes, dont l'association variable explique certes pour une part la multiplicité bien connue des formes cliniques de l’urémie.

1° Syndrome de l'insuffisance excrétoire ; syndrome d ‘imperméabilite rénale. — Pour nous reconnaître au milieu du complexus morbide si riche, si touffu de l’urémie, il convient de s'adresser aux cas simples, en quelque sorte schématiques. A notre sens, les cas, où l’imper méabilité rénale se trouve isolée, séparée de tout autre processus pathogénétique ne doivent pas être recherchés parmi les néphrites du mal de Bright, parmi les néphrites dites médicales ; ce sont au contraire les lésions rénales dites chirurgicales qui peuvent nous donner la clef du problème, et éclairer la symptomatologie des précédentes. Au point de vue clinique, comme au point de vue expérimental, l’anurie est l’expression la plus parfaite de l'abolition de la fonction urinaire ; les cas d’anurie par lithiase urinaire, où la cessation de l’élimination est due à un réflexe inhibiteur parti d’un calcul uretéral sur le rein opposé (Guyon, Albarran), sont pour ainsi dire la reproduction en pathologie humaine, des expériences où -on ligature les deux uretères d'animaux. Là, l’excrétion urinaire est supprimée ; la fonction interne du rein est respectée. Or, qu'observe-t-on dans ces cas ? M. Merklen a insisté sur la longue durée de la période de tolérance, où l’on n'observe aucun symptôme, à laquelle succède une période d'intoxication dont les signes sont les suivants : la céphalée, des soubresauts des tendons ou des tressaillements musculaires, une certaine inquiétude morale, le myosis, tous Symptômes qui font partie du cortège de l’urémie ; puis le malade tombe dans une sorte de somnolence, accompagnée rarement de délire ou de convulsions ; ou bien il est en proie à des phénomènes digestifs très accusés : hoquet, vomissements, quelquefois, mais rarement de la diarrhée ; enfin la température s'abaisse, la respiration s’embarrasse, devient entrecoupée, revêt

quelquefois le rythme de Cheyne-Stokes, et la mort survient apres une durée variable de 5 à 15 jours. Tels sont les phénomènes qu'à coup sûr l’on ne peut imputer qu'à l'abolition de la fonction excrétrice du rein; disons de suite que le fait frappant est l’absence d’œdèmes qui est constante. Mais on pourra objecter à l’assimilation que nous voudrions faire de ces cas avec ceux de néphrites, que l'anurie calculeuse se déclare brusquement, tandis que le processus d’imperméabilité des néphrites se développe lentement, progressivement.

Nous choisirons donc encore un autre groupe de faits, qui ne viendra d’ailleurs que confirmer le premier ; nous nous adresserons aux pyélo-néphrites des urinaires. Nous savons, par les recherches dont nous avons déjà parlé tant dans ce travail que dans une autre publication, que la perméabilité rénale est extrêmement diminuée dans ces cas ; nous devons donc y trouver des symptômes relevant de cette imperméabilité rénale. Déjà M. le professeur Guyon, dans ses remarquables leçons, a insisté sur la part qui revenait à l’intoxication opposée à celle de l'infection dans les accidents de l’empoisonnement urineux, et la description magistrale, qu’il en a tracée, nous aidera dans notre tâche M. Guyon a montré que les urinaires pouvaient présenter de la céphalée, des accidents dyspnéiques, et des troubles digestifs, imputables à l'intoxication. Les accidents nerveux comportent, en dehors de la céphalée, la somnolence, qui peut aller parfois jusqu’au coma ; on n’observe en général pas de convulsions ni de délire et jamais de paralysie. Les troubles dyspnéiques, indépendamment d’une lésion matérielle des poumons, sont rares : ils revêtent alors les caractères de la respiration de Cheyne-Stokes. Mais c’est surtout sur les phénomènes digestifs que M. Guyon a insisté ; il en a montré toute l'importance et la fréquence au cours de ces accidents ; ils sont constitués par la rougeur et la sécheresse de la muqueuse buccale, imprimant à la langue un aspect

tout spécial (langue de perroquet), les vomissements et la diarrhée. Ces troubles digestifs sont encore peu accentués au début, comme le remarque M. Albarran ; c’est plus tard, lorsque l'intoxication est encore accrue du fait des complications d'infection, qu'ils revêtent leur aspect sévère ; ils contribuent alors à mener les malades à un état de cachexie tout spécial, caractérisé surtout par « l’amaigrissement et le jaunissement ». Nous avons observé la plupart de ces symptômes sur un de nos cas de néphrites d’urinaires (observation XIX) ; le malade, auquel elle se rapporte, était arrivé au terme de son affection, et l’imperméabilité rénale confinait à l’anurie complète : avant que cette anurie apparaisse, on avait déjà remarqué la langue sèche avec dysphagie buccale, le myosis, la perte d’appétit, la prostration ; puis, à mesure que les urines diminuèrent, on nota les vomissements, les bourdonnements d'oreille, la respiration de Cheyne-Stokes, et la mort survint dans un état voisin du coma. .

Comme on le voit, tous ces Symptômes font partie du cadre de l’urémie; toutefois, dans leur ensemble, ils sont loin de reproduire le tableau clinique de l’urémie médicale, ils impriment aux malades une physionomie toute différente de celle des urémiques brightiques ; et c’est ce qu'avaient remarqué, en s’en demandant la raison, bien des auteurs. A notre sens, ce contraste est dû à ce que, chez les urinaires, l’intoxication par rétention se rencontre isolée de tout autre processus ; ici, à part l'infection, l’imperméabilité rénale est seule à déterminer des accidents ; elle domine la scène. En outre, la pyélo-néphrite des urinaires est une affection locale ; elle n’est pas, dès son origine, la conséquence d’une infection ou d’une intoxication générale, qui porte en même temps ses effets sur les autres organes ; ce n’est que secondairement qu’elle peut retentir sur l’organisme, précisément par l’imperméabilité rénale qu’elle provoque. Au contraire, chez les urémiques brightiques, l’auto-intoxication par rétention se

mêle à des troubles imputables à Ia déviation de la fonction interne du rein, et sans doute aussi des altérations fonctionnelles d’autres organes, les néphrites chroniques s'accompagnant, tant par leurs causes mêmes que par leurs effets, de modifications parallèles, contemporaines, de tout l'organisme. Donc, c’est chez les urinaires que nous pouvons trouver le type du syndrome d'imperméabilité, et c’est celui que nous venons de décrire. Les autres manifestations de l’urémie relèvent d’autres causes.

Aussi bien les symptômes que nous venons de reconnaître comme indices de l’imperméabilité rénale, avaient toujours paru être plus fréquents dans les néphrites interstitielles que dans les néphrites parenchymateuses. Or nous savons que c’est dans les premières que les reins sont imperméables.

M. Rendu avait noté que les formes cérébrales avec convulsions se rencontrent surtout au cours des néphrites aiguës ; comme nous n'avons pas étudié ces dernières, nous n'avons rien à dire de ces phénomènes, que nous n'avons du reste jamais observés dans nos néphrites chroniques. Le coma, au contraire, se : voit, d’après tous les auteurs, dans la néphrite interstitielle. Parmi les formes dyspnéiques, M. Rendu avait montré que l'attaque subite d'orthopnée se rencontre surtout dans la néphrite parenchymateuse (nous la retrouverons à ce moment avec l'étude de l’œdème); tandis que la respiration de Cheyne-Stokes était propre à la néphrite interstitielle ; ce fait est d’ailleurs admis sans conteste par tous les auteurs (1). Enfin, d’après M. Rendu, l’urémie intestinale s’est presque exclusivement trouvée dans la néphrite interstitielle. Comme on le voit, nous trouvons dans l’étude des faits médicaux la confirmation de ce que nous ont appris

les faits d'ordre chirurgical.

(1) Dans ces derniers temps, MM. Merklen et Rabé ont appelé l'attention sur la pathogénie de ce symptôme, qu'ils rattachent plutôt à des troubles cireulatoires cérébraux qu’à l'intoxication bulbaire.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que l’imperméabilité rénale est le point de départ d’autres troubles fonctionnels, qui sont en quelque sorte la traduction de l'effort produit par l’organisme pour lutter contre elie ; nous avons vu que l'expression de cet effort compensateur constituait deux symptômes de la néphrite interstitielle, la polyurie et l'hypertension cardio-vasculaire. Alors que les symptômes précédemment étudiés sont d'ordre toxique, ceux-ci sont d’ordre mécanique. La polyurie est également un Symptôme caractéristique des néphrites chirurgicales, claire, lorsqu'il n’existe pas d'infection surajoutée ; trouble, lorsqu’au contraire cette infection existe. L'hypertension vasculaire et ses corollaires, hypertrophie cardiaque et bruit de galop, se rencontrent également chez les urinaires, moins souvent à la vérité que chez les brightiques ; cela tient sans doute à ce que chez ces derniers (et nous entendons par ce terme, il est inutile d'y revenir, les sujets atteints de néphrites chroniques médicales), les lésions concomitantes du cœur et des vaisseaux préparent et affaiblissent le terrain, où séviront les effets de l'imperméabilité rénale. Donc le syndrome d'imperméabilité se retrouve en son entier dans les néphrites interstitielles médicales et dans les néphrites des urinaires. Et il est l'origine d'un syndrome cardio-vasculaire qui vient compléter la symptomatologie des néphrites interstitielles : c’est ici qu'il convient de ranger les petits accidents, rassemblés par le professeur Dieulafoy sous le nom de petits accidents du Brightisme : le doigt mort, la cryesthésie, les fourmillements, le signe de la temporale, les épistaxis, conséquences des troubles circulatoires apportés par l'hypertension artérielle, Mais nous devons revenir une dernière fois sur les dangers, ‘que comportent les manifestations compensatrices de ce Syndrome ; elles peuvent elles-mêmes devenir la source de nouveaux accidents. Nous avons vu qu’à un moment donné, le myocarde n'est plus à la hauteur de sa tâche : et là comme dans

toutes les circonstances où il a à lutter contre un obstacle (scléroses pulmonaires, phtisie fibreuse, affections cardio-vaivulaires), il finit par céder : à l’hypertension succède une phase d’hypotension avec œdème ; il se produit de Fasystolie, au sens large du mot. Du fait de cette défaite cardio-vasculaire, l’excrétion urinaire diminue ; l’oligurie vient compléter l’imperméabilité rénale d’où une recrudescence de l’auto-intoxication par rétention ; et ainsi meurt le malade dans un état qui participe à la fois de l’asystolie et de l’urémie, répercutant l’une sur l’autre. Nous avons cité plusieurs observations de ce genre.

En résumé, le syndrome d'imperméabilité comprend une série d'accidents toxiques, et des manifestations mécaniques (syndrome cardio-vasculaire) qui peuvent devenir elles-mêmes l’origine d’accidents graves. Tels sont les deux premiers groupes de symptômes, qu'il faut distraire de l’urémie sous le chef de l'insuffisance de la fonction externe du rein.

2° Symplômes indépendants de ce trouble fonctionnel. — Syndrome supposé lié à l'insuffisance des fonctions internes du rein.— Deux symptômes, à juste titre considérés comme primordiaux dans la séméiotique des néphrites, sont l'albuminurie et l’æœdème ; ils n’ont pas généralement été rangés parmi les phénomènes urémiques. À coup sûr nous semblent-ils devoir être écartés du cadre de l'insuffisance de la fonction excrémentitielle du rein.

L'’albuminurie a donné lieu à une foule d’hypothèses, que nous ne voulons pas rappeler ici ; elles sont bien connues, et n’ont d’ailleurs pu être démontrées. Mais il nous paraît important d’insister sur ce fait, mis en lumière par le professeur Dieulafoy, qu'elle est minime, rare, ou absente au cours de la néphrite interstitielle ; c’est également ce que nous avons constaté, en dehors des périodes d’hypotension cardio-vasculaire, où elle est alors d’origine mécanique, circulatoire, analogue à celle des cardiopathies. L’albuminurie est, au contraire, le symptôme fonda-

menta] de la néphrite parenchymateuse, surtout à la période où celle-ci ne s'accompagne pas d'imperméabilité rénale. Il nous parait vraisemblable qu'elle est due alors à des aitérations de la crase sanguine (Semmola), liées peut-être à des viciations des fonctions mal connues de l’épithélium rénal, dont nous avons parlé.

L'œdème ne s’observe ni dans les néphrites des urinaires ni dans les néphrites interstitielles médicales, exception faite des circonstances où il relève de l'insuffisance cardio-vasculaire ; nous avons précisé ces conditions dans le chapitre précédent. L’œæœdème est absent du syndrome d'imperméabilité ; les faits d'anurie chirurgicale en témoignent suffisamment. Il appartient en propre à la période des néphrites parenchymateuses, où les fonctions excrétrices rénales sont conservées ; il tend même à diminuerave. le moment où celles-ci commencent à être altérées.

L'œdème brightique et son corollaire, l’hydropisie, sont peutêtre dus à l'insuffisance des fonctions internes du rein, par un mécanisme, dont, il faut l'avouer, nous ignorons tout. Mais les conditions que nous avons précisées, où l’on observe ces phénomènes, autant que l'insuffisance des explications qui en ont été données jusqu’aujourd’hui, rendent cette hypothèse vraisemblable et légitime. On a jusqu'ici proposé bien des théories de l’æœdème brightique. Grainger-Stewart, puis Bartels lui avaient attribué une cause unique, l’hydrémie, due à l'insuffisance de l’excrétion de l’eau urinaire, encore accentuée par la désalbuminémie. Rendu, Lécorché et Talamon ont également insisté sur la corrélation de ces trois phénomènes que l’on rencontre également chez les cardiaques et chez les brightiques : oligurie, hydrémie,œædème. Cette explication, séduisante au premier abord, ne résiste pas à l’analyse : Cohnheim et Lichtheim ont déterminé l'hydrémie chez des chiens sans provoquer d’œdème ; d'autre part l’anurie ne s’est accompagnée d'œdème que dans des cas tout à fait exceptionnels, qu'il faudrait sans doute reviser. Ces faits ont amené beaucoup

de médecins à repousser les idées défendues par Bartels. « Je ne sais pas comment se produit l’œdème dans l’albuminurie, dit le professeur Bouchard, mais l’hypothèse de Bartels me paraît inadmissible » (Auto-Intox., p. r1 1)

Dans ces derniers temps on a invoqué l'influence de la tension osmotique : d'après Théaulon, la lymphe et le sang sont en rapports tels que si la concentration moléculaire de la Iymphe augmente ou que si celle du sang diminue, l'équilibre osmotique sera rompu : le dissolvant sera entraîné vers la solution la plus concentrée ; c’est-à-dire que le plasma sanguin se portera vers la Iymphe des espaces intertissulaires ; cette migration humorale sera encore favorisée par les modifications de la perméabilité des septa interposés. Mais cette théorie est en contradiction avec des faits bien établis : la tension osmotique de la lymphe à l’état normal, n’est pas inférieure à celle du sang (Hamburger, Fano, Bottazzi) ; nous ferons en outre remarquer que l’hypertonicité de la lymphe n’a pas été montrée, et que son existence nous paraît peu probable au cours des néphrites parenchymateuses, puisque celles-ci ne comportent pas de rétention intra-organique ; Théaulon n’a pas plus démontré l'hypotonicité du sang, et la plupart des chiffres donnés par les auteurs (Koranyi, Bousquet) sont plutôt en faveur du fait contraire ; ils ont plutôt constaté l’hypertonicité du sang chez les brightiques ; il est vrai que celle-ci s'est montrée sujette à variations, et que ces auteurs n’ont pas assez recherché le parallélisme possible de ces variations et des deux grandes variétés de néphrites brightiques.Enfin Carrion et Hallion ont expérimentalement démontré que les lois de l'osmose ne suffisent pas à expliquer la production de l’œdème. Devant ces incertitudes, etétant donné les conditions où l'œdème apparaît dans les néphrites parenchymateuses, c'est-à-dire dans les circonstances où l’épithélium rénal est le plus frappé, nous nous croyons autorisé à rattacher l’anasarque à des troubles, d’ailleurs inconnus en

leur mécanisme, des fonctions obscures de l'épithélium rénal.

Il est évident que nous ne pouvons apporter d'appui expérimental à cette hypothèse, qui rattache les symptômes primordiaux de la néphrite parenchymateuse à des troubles des fonctions internes du rein. Le mécanisme de ces fonctions n'ayant pu être encore élucidé par l'expérience à l'état normal, nous ne pouvons en rechercher les modifications pathologiques par des procédés expérimentaux. Cette hypothèse nous semble tirer surtout sa force de la clinique : elle est compatible avec les circonstances anatomocliniques où apparaissent les symptômes ; ceux-ci ne peuvent être expliqués par l'imperméabilité rénale, qui n'existe pas lorsqu'ils se présentent ; enfin toutes les hypothèses, qui ont été antérieurement proposées pour en expliquer la pathogénie, se sont montrées insuffisantes.

Nous avons pu retrouver les symptômes liés aux troubles de la fonction excrétrice du rein, signes dus aux troubles mécaniques, circulatoires, et signes toxiques dus au défaut d'émonction ; restent d'une part l'œdème et l’albuminurie, qui n’appartiennent ni aux uns, ni aux autres , d'autre part les fonctions internes rénales, qui nécessairement doivent avoir leur part dans les troubles fonctionnels apportés par les altérations du parenchyme. Il nous semble donc légitime de rattacher ces symptômes aux troubles de ces fonctions, par une conception dont nous ne nous dissimulons pas le caractère hypothétique,

Quoi qu'il en soit, l'œdème, une fois installé, peut devenir la source d'accidents multiples et d'ordres divers : il est probable qu'il ne se contente pas d’envahir le tissu conjonctif du derme ou les cavités séreuses. Il doit, dans certains cas, atteindre les espaces interstitiels viscéraux : ainsi s'expliquent sans doute les observations d'œdème cérébral avec urémie, dont Traube avait voulu à tort généraliser la pathogénie. Ainsi l'œdème cause-t-il peut-être des désordres dans toute l'économie : on peut suppo-

ser qu’il est l'origine de l’œdème pulmonaire aigu, qui constitue certaines des attaques subites d'orthopnée, rangées dans le cadre de l’urémie, et dont M. Rendu avait signalé la plus grande fréquence au cours de la néphrite parenchymateuse ; l'hypothèse est permise de lui rattacher l’œdème intestinal, dont Bartels a vu les relations avec la diarrhée, que l’on observe au cours des néphrites parenchymateuses, et qu'il ne faut pas confondre avec la diarrhée, que l’on observe dans la néphrite interstitielle, à titre de symptôme dit urémique : là elle relève sans doute d’une tout autre pathogénie, élucidée par les expériences de CI. Bernard et Barreswill : émonction intestinale compensatrice de l’imperméabilité rénale. Ce ne sont là que des hypothèses, nous l’avouons ; et il est possible que les troubles des fonctions internes tiennent plus directement sous ieur dépendance certains phénomènes morbides des néphrites parenchymateuses ; mais il est intéressant de noter que l’æœdème pourrait suffire à les expliquer presque tous.

Ainsi se retrouvent bien des symptômes à la fois dans l’un et dans l’autre syndrome ; aussi étaient-ils confondus sous le terme univoque d’urémie.Il convient de les séparer; des causes différentes peuvent produire des effets identiques, et c’est ainsi qu’on peut voir le même symptôme relever dans chaque groupe d’une pathogénie distincte. Parmi les accidents urémiques, il en est certains dont la coexistence plus fréquente avec telle ou telle forme de néphrite avait été remarquée par tous les auteurs ; il en est d’autres, que l’on décrivait indistinctement dans toutes les formes. Cette conception nous semble inexacte : Il convient de dissocier les fonctions du rein aussi bien à l'état pathologique qu'à l’état normal : on peut ranger les symptômes en groupements qui répondent à cette dissociation. Ainsi avons-nous séparé le syndrome toxique et le syndrome mécanique qui dépendent de limperméabilité rénale ; etn syndrome, que nous supposons lié

à l'insuffisance des fonctions internes du rein. Le syndrome d’imperméabilité se rencontre dans les néphrites interstitielles ‘ne Syndrome d'insuffisance de la fonction interne dans les néphrites parenchymateuses, auxquelles à un moment donné de leur évolution vient se surajouter le précédent.

DE L'INSUFFISANCE RÉNALE. — La réunion des troubles imputables à l'insuffisance de la fonction externe et à l'insuffisance des fonctions internes constitue l’insuffisance rénale. Celle-ci s’observe à une période des néphrites, où, par suite de la généralisation et de l’état avancé des lésions, toutes les fonctions rénales sont altérées ou détruites : mais on observe toujours, selon la variété des néphrites, néphrite parenchymateuse où néphrite interstitielle, la prépondérance de l’un ou de l’autre syndrome.

À la vérité, il vient encore se Surajouter à ce moment bien des accidents, qui relèvent sans doute de pathogénies différentes de l’insuffisance rénale ; c’est alors qu’on peut observer des infections secondaires,dont l'invasion est favorisée par les altérations d’origine rénale,et surtout des insuffisances fonctionnelles d’autres organes: du cœur, des poumons, et en particulier du foie, dont l'étude serait entièrement à reprendre à ce point de vue. Nous ne pouvons ici développer ces idées ; mais nous tenons à dire dès maintenant que tous les cas d’urémie, où nous avons recherché la présence de l’urobilinurie, ont témoigné, par ce phénomène, de l'existence probable de l'insuffisance hépatique : ainsi les observations V, VI, VAL EE XIILERIV EX VIE Les néphrites arrivées à une période avancée de leur évolution, ou les néphrites des artérioscléreux Sont cause ou s’accompagnent d’altérations de la cellule hépatique, qui provoquent sans doute l’urobilinurie. Par contre, nous avons noté l'absence d'urobilinurie chez des individus, atteints de néphrites chirurgicales, ou de scléroses rénales locales, telles que celles du saturnisme ou de Ja goutte (observations X, XI, XVII, XVIN), qui ne présentaient aucune manifestation urémique,

malgré l'existence de l’imperméabilité rénale. Les observations I, I, IT, VI, qui concernent des néphrites parenchymateuses récentes sans imperméabilité rénale accusée, ne s’accompagnaient pas non plus d’urobilinurie, ni d’ailleurs de phénomènes urémiques.

En un mot, nous pensons que l’on a décrit sous le terme d’urémie bien des troubles morbides, imputables à des pathogénies diverses ; on a eu quelquefois cette tendance à faire de l’urémie le caput mortuum où venaient se confondre tous les accidents terminaux et même initiaux des brightiques ; M. Bouchard a bien montré l’illégitimité de cet excès, en limitant le cadre de l’urémie. À notre sens, les manifestations cliniques, qui y rentrent, obéissent à plusieurs mécanismes ; elles traduisent l'insuffisance fonctionnelle non seulement du rein, mais encore d’autres organes, et en particulier du foie, qui est l’aboutissant de toutes les néphrites. Quant à l'insuffisance du rein, elle comprend l’insuffisance de sa fonction d'émonction, et l'insuffisance de ses fonctions internes. Pour toutes ces raisons, et pour toutes les discussions tant pathogéniques que cliniques, qui ont obscurci le terme d’urémie, il nous semblerait préférable de l’abandonner, et, réserve faite des phénomènes qui dépendent de l'insuffisance fonctionnelle d’autres organes que le rein, de lui substituer le terme d’insuffisance rénale, comprenant elle-même deux syndromes à pathogénie distincte : le syndrome d’imperméabilité, dû à l'insuffisance de la fonction externe, et le syndrome de l'insuffisance des fonctions internes, dont l'avenir précisera encore mieux les traits et

le mécanisme.