CHAPITRE Ill
Conséquences pratiques.
SoMMAIRE. — Du diagnostic des néphrites chroniques ; procédés de diagnostic et diagnostic différentiel. — Pronostic des néphrites chroniques : l’état de la perméabilité rénale n'est pas seul à en établir les données. — Thérapeutique des néphrites chroniques ; thérapeutique pathogénique différente selon la forme clinique et le trouble fonctionnel à combattre : médication dépurative et médication opothérapique opposées au syndrome d’imperméabilité et au syndrome d'insuffisance des fonctions internes.
Les recherches, que nous venons d'exposer longuement, n’ont pas qu'un intérêt spéculatif : nous voudrions, avant de terminer, montrer brièvement qu'elles sont dès maintenant susceptibles d'applications cliniques.
Elles nous ont fourni des renseignements sur la valeur séméiologique des modes d'investigation de la perméabilité rénale, puisqu'en les employant simultanément nous avons pu les contrôler les uns par les autres. Nous ne reviendrons pas sur les raisons, qui nous font préférer la recherche de la toxicité urinaire et le procédé d’Achard et Castaigne aux autres procédés ; ces raisons ont été développées à la fin de la seconde partie.
Ces méthodes apportent des données, qui doivent être interprétées un peu différemment de ce que l’on a dit jusqu'ici ; elles ne donnent pas d'indication sur les altérations du parenchyme rénal, mais sur le trouble fonctionnel, dont il est le siège ; c’est ce qu'ont déjà montré Achard et Castaigne. Mais comme elles ne renseignent que sur un seul des troubles fonctionnels variés,
que le rein est susceptible de subir, elles ne peuvent servir à établir le pronostic des néphropathies : elles peuvent tout au plus indiquer que le rein est perméable ou non ; elles ne peuvent ni démontrer la non-existence d’une affection rénale, ni en désigner la variété, ni en fournir le pronostic. Il convient de recourir surtout à la clinique pour poser le diagnostic ; l’évolution des symptômes dira suffisamment si l’on est en présence d’une néphrite parenchymateuse ou d’une néphrite interstitielle ; et il nous paraît indispensable de formuler ce diagnostic différentiel, et de ne pas se contenter de l'étiquette « Mal de Bright », puisqu’à notre sens ce sont là deux néphrites ou néphropathies chroniques différentes par tous leurs caractères. Cette différenciation est importante, car elle impose au médecin des prévisions différentes au point de vue de l’évolution de chaque affection.
La diminution de la perméabilité rénale est encore reconnaissable par les seules ressources de la clinique, dont les indications sont au moins aussi sûres que celles des procédés expérimentaux. Nous avons en effet montré qu'un certain nombre de symptômes relevaient immédiatement de l’imperméabilité rénale. Lorsque ces symptômes se présenteront, on pourra affirmer l'existence de ce trouble fonctionnel. Les symptômes toxiques sont quelquefois difficiles à déceler, et souvent sujets à discussion ; mais les symptômes mécaniques sont aisés à reconnaître : le bruit de galop nous a paru retarder sur l'hypertension artérielle mesurée au sphygmomanomètre. Et l'hypertension artérielle n’est pas | toujours établie, que déjà la polyurie existe. La multiplicité des facteurs de production de ce phénomène explique sa précoce apparition : en effet il nous 4 paru en général le premier en date du cortège symptomatique de l’imperméabilité rénale. C’est ce qu’on voit surtout dans la période intermédiaire aux deux stades de la néphrite parenchymateuse.
Ce n'est qu'après avoir précisé le diagnostic clinique de la né-
phrite chronique observée qu'on en pourra formuler le pronostic. Celui-ci ne saurait en effet se baser uniquement sur l'état de la perméabilité rénale. Nous savons maintenant que bien des phénomènes, et des plus graves, se produisent indépendamment de l’imperméabilité rénale. L’insuffisance rénale comporte d’autres accidents que les accidents imputables à l’imperméabilité rénale. Il en résulte que si l'épreuve du bleu ou la recherche de la toxicité urinaire indique une bonne élimination, il ne faudra pas en conclure nécessairement à un pronostic favorable. De même, il serait erronée de croire que les reins sont nécessairement perméables, lorsque le sujet ne présente pas de grands phénomènes urémiques ; ainsi en est-il des malades atteints de pyélo-néphrite dite chirurgicale ; ils deviennent rarement urémiques, au sens propre du mot, cependant leurs reins sont peu perméables. Le pronostic des néphrites chroniques doit donc tenir compte non seulement des troubles de la perméabilité rénale, mais encore des troubles dyscrasiques, liés à des causes multiples : l'insuffisance des fonctions obscures de l’épithélium ‘rénal, et l'insuffisance des organes, atteints secondairement ou parallèlement au rein, dyscrasie primitive et dyscrasie secondaire venant s'ajouter à celle qu'engendre l'imperméabilité, et aux troubles mécaniques de la circulation qu’elle détermine également. Enfin les troubles mécaniques et dyscrasiques complexes viennent encore souvent se compliquer d'infections.C’est de ces éléments si variés que doit s'inspirer spécialement le pronostic des néphrites chroniques. Enfin la notion de la perméabilité de certains reins brightiques comporte la conséquence qu’on pourra employerchez les individus qui en sont porteurs, certains médicaments, pour lesquels on avait fait une contre-indication du danger que pouvait présenter leur défaut d'élimination : ainsi pour l'opium. Ce n’est que dans les néphrites interstitielles qu’il faudra se souvenir de ces dangers ;
