CHAPITRE PREMIER

Modes d'exploration des fonctions rénales.

SOMMAIRE. — Modes d'exploration de la fonction d’excrétion urinaire. — Analyse chimique de l'urine. — Analyse physiologique de l'urine : recherche de la toxicité. — Comparaison nécessaire avec l’analyse chimique et physiologique du sérum sanguin. — Perméabilité vraie et perméabilité expérimentale : procédés pour l'exploration de cette dernière ; épreuve du bleu de méthylène.

La fonction actuellement la mieux connue du rein est sa fonction d’excrétion ; le rein est chargé de débarrasser l’économie d’un certain nombre de substances excrémentitielles et toxiques, issues soit des phénomènes physiologiques ou pathologiques de la nutrition, soit de l’activité vitale d'organismes parasitaires, soit enfin de l'introduction de substances étrangères à l'économie ; ces matières excrémentitielles et toxiques excrétées avec l’eau empruntée au plasma sanguin constituent l’urine.

I n'entre nullement dans notre dessein de rappeler les notions admises sur le mécanisme histologique et physiologique de

cette fonction ; nous voulons simplement exposer ceux que nous avons choisis parmi les procédés qui servent à reconnaître les modifications pathologiques de cette fonction.

Le plus anciennement connu est l'analyse chimique de l’urine, qui permet de mesurer la quantité de substances éliminées par les reins; mais parmi ces substances, et surtout parmi les plus toxiques, dont il importe de déterminer le taux, il en est qui ne peuvent être reconnues qu'à l’aide de manipulations longues et délicates, incompatibles avec les conditions de la clinique. Aussi a-t-on songé à les mesurer indirectement par l’analyse physiologique de l'urine. On sait que M. le professeur Bouchard, après avoir confirmé les recherches de Vauquelin et Segalas (1822), de Feltz et Ritter (1881), qui avaient démontré la toxicité de l'urine normale, par l'injection de ce liquide en nature dans les veines du chien, poursuivit en 1884 une série de travaux mémorables, qui établirent définitivement la toxicité de l'urine et réglementèrent les conditions expérimentales qui permettaient d'en déterminer la mesure. Depuis cette époque, les cliniciens possèdent donc un moyen de connaître le mode d'élimination des poisons de l'organisme au cours des maladies ; un grand nombre d'auteurs, à la suite des leçons de M. Bouchard, poursuivirent cette étude de la toxicité de l'urine dans différentes maladies. Ce n'est pas ici le lieu de rappeler ces recherches, dirigées dans des buts différents du nôtre. Disons seulement que les modifications de la toxicité urinaire dues aux lésions rénales furent d'abord recherchées par M. Bouchard et ses élèves, puis par Feltz et son élève Ehrmann (1887), par Teissier et Roque (1888), par M. Dieulafoy et son élève Jeanton (1888).

Cependant il est 4 priori une restriction à apporter à la valeur de l’analyse chimique et physiologique de l'urine, comme mesure de la perméabilité rénale. En effet la composition de l'urine ne dépend pas seulement des modalités diverses de l'appareil filtrant,

mais encore des variations portant sur les matières à filtrer. Or, dans l’état de maladie, néphrite ou autre, il peut se produire non seulement des lésions des reins, qui modifient les conditions de la perméabilité rénale, mais encore des perturbations des échanges organiques, qui aboutissent à des modifications qualitatives etquantitatives des substances d'élimination charriées par lesang ; et ces perturbations influencent également la constitution de l’urine. Il en résulte que la double analyse, chimique et physiologique, de celle-ci est incapable, à elle seule, de nous renseigner sur l’état de la perméabilité rénale, considérée indépendamment des viciations morbides des échanges nutritifs. Pour faire la part de ces dernières et des troubles de la perméabilité rénale, il est donc indispensable de comparer, à l'état normal et à l’état pathologique, la composition du liquide filtrant et la composition du liquide filtré; en un mot, d’opposer à l'analyse chimique et physiologique de lurine, telle que nous l'avons définie, l’analyse chimique et physiologique du sang ; d'en établir les rapports à l’état normal, et d'étudier les modifications de ces rapports dues aux maladies. Ainsi pourrait-on d’une manière satisfaisante déterminer l’état de la perméabilité rénale.

C'est là que précisément gît la difficulté : l'analyse chimique du sang comporte des manipulations trop complexes pour être à la portée des cliniciens. Même en se bornant à la recherche d’une seule des substances d'élimination, l’urée, par exemple, on se bute à des difficultés techniques, qui ont sans doute empêché que les travaux sur la présence de ce corps dans le sang des malades fussent plus nombreux. Pour notre part, à la suite de tentatives vaines pour trouver un procédé pratique de dosage de l’urée dans le sang, basé sur l'emploi des hypobromites alcalins, nous avons dû abandonner toute recherche personnelle dans cette voie, qui nous était fermée par notre incompétence technique, et nous nous

sommes contenté d'utiliser, au mieux du possible, les résultats BERNARD

obtenus par les différents auteurs qui ont analysé le sang des néphritiques.

Au contraire l'analyse physiologique, comprise dans les termes où nous l'avons définie pour les urines, a été également appliquée au sang à la suite des travaux du professeur Bouchard et de son école. Ce maître étudia en même temps que la toxicité des urines, la toxicité du sang et de ses parties constituantes ; et il montra, dès ce moment, les objections théoriques importantes qui pouvaient être adressées à cette étude. A la suite de ces travaux, de multiples recherches furent entreprises pour déterminer l’existence, les causes, et la mesure de la toxicité du sang et du sérum sanguin ; nous retrouverons les noms des principaux auteurs qui ont établi les fondements de cette étude, depuis Rummo et Bordoni (1889) jusqu'à Leclainche et Rémond, Hayem, Mairet et Bosc (1893-1894), et enfin Dumarest (1897). Disons pour le moment que la recherche de la toxicité du sérum sanguin, au cours des néphrites, a été faite déjà par Charrin, par Albu, par Dumarets, par Lesné, qui ont obtenu des résultats paradoxaux ou contradictoires.

Jusqu'à présent nous n'avons envisagé dans cet exposé de méthodes que celies qui peuvent nous renseigner sur la perméabilité du rein aux matériaux de l'urine ; mais nous avons vu que, parmi ceux-ci, il peut se trouver non seulement des substances, qui résultent de l’activité normale ou pathologique des cellules de l'organisme, ou de celles d'organismes parasitaires, mais encore des substances, venues de l’extérieur, et qui s'éliminent par le rein après avoir subi ou non quelques modifications au cours de leur simple passage au sein de l'organisme. La présence dans les urines de certaines de ces substances peut se reconnaître facilement grâce à quelque caractère particulier, odeur ou couleur. C’est en s'inspirant de ce fait que MM. Achard et Castaigne ont proposé d’explorer la perméabilité rénale en recherchant le mode

d'élimination par les urines d’un corps, qui les colore d’une manière spéciale, le bleu de méthylène, qu'ils introduisent expérimentalement dans l'économie. C’est pourquoi nous distinguerons théoriquement au moins ce mode de recherche de ceux que nous avons indiqués jusqu’à présent, en disant qu'il est destiné à déterminer les modalités de la perméabililé expérimentale, tandis que les précédents relevaient de ce qu’on pourrait appeler la perméabilité vraie. Les recherches d'Achard et Castaigne servirent de point de départ à de multiples travaux qui fixérent en partie le déterminisme du passage du bleu de méthylène à travers les reins, et indiquèrent les moyens de conclure des phénomènes constatés aux modalités de la perméabilité rénale ; en un mot, les travaux, dont nous rappellerons bientôt les conclusions, établirent la valeur séméiologique du procédé du bleu de méthylène.

Ces modes d'investigation de la perméabilité rénale ne sont pas les seuls: M. Lépine a substitué au bleu de méthylène la rosaniline trisulfonate de soude. MM. Achard et Delamare ont encore proposé d'explorer la perméabilité rénale à l’aide de la glycosurie phloridzique. Mais ce phénomène relève de conditions multiples, complexes et encore obscures, qui nous ont empêché de l'utiliser dans notre étude. Et, nous pensons que, de tous les modes d’exploralion de la perméabilité expérimentale, c’est encore le procédé du bleu qui ale mieux fait ses preuves. De même, nous avons proposé, avec MM. Albarran et Bousquet, d'appliquer la cryoscopie à la recherche de la perméabilité vraie ; Claude et Balthazard ont également obtenu des résultats intéressants avec cette méthode. Mais ceux qu’elle nous a donnés jusqu’à présent dans l'étude des néphrites chroniques, ne sont encore ni assez nombreux, ni assez concluants pour que nous ayons songe à les publier dans ce travail. Et, en résumé, nous n'avons retenu, pour notre étude, parmi ces nombreux procédés, que l'analyse

robe

chimique de l'urine, la recherche de la toxicité urinaire, celle de la toxicité du sérum sanguin, et le procédé du bleu de méthylène.

Mais deux questions préalables se posaient à notre esprit : 1° Ces méthodes peuvent-elles être légitimement employées ; les objections qu’on leur a adressées sont-elles fondées ? 2° Cette étude n'est-elle pas viciée à sa base par une conception trop schématique et peut-être erronée de la perméabilité rénale ; quelle portée peut-on accorder à ce terme?

La première question nous a mené à étudier personnellement la valeur si contestée de ces procédés; nous avons voulu savoir si nous étions en droit de leur emprunter la technique nécessaire à nos recherches de physiologie pathologique rénale. Nous nous permettrons de rappeler simplement les conclusions de ces études de technique. Nous avons utilisé, avec M. Albarran, le procédé du bleu sur des malades atteints d’affections chirurgicales des reins, dont quelques-unes nous fournissaient, grâce au cathétérisme uretéral des conditions expérimentales excellentes ; nous avons pu nous rendre compte que le procédé du bleu de méthylène peut donner d’utiles renseignements sur l'état de la perméabilité rénale, à la double condition de noter tous les éléments de Ja courbe d'élimination du bleu, en ieur assignant à chacun leur valeur, et de ne pas séparer les résultats de l'épreuve du bleu de l’analyse clinique du sujet. En effet, « dans la plupart des cas, les perturbations de la courbe d'élimination correspondent à des modifications de la sécrétion rénale ; mais il est des cas où tel des éléments de cette courbe est anormal, alors que le rein fonctionne normalement ». En outre, une même modification d’un des éléments de la courbe d’élimination du bleu peut s'observer dans des conditions cliniques très différentes, répondant sans doute à des conditions physio-pathologiques différentes. C’est pourquoi il faut tenir grand compte des circonstances pathologi-