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L’élimination durait 7 herires et avait son maximum à la troisième heure.

La méthode de la glycosurie alimentaire donne une appréciation exacte et très sensible de ce qui se passe au niveau du foie. En effet, la moindre altération dynamique ou anatomique de cet organe a son retentissement sur le passage du sucre.

C’est ainsi que, d’après les recherches de Gilbert et Castaigne, au cours de la colique hépatique, l’épreuve de la glycosurie alimentaire permet de déceler une insuffisance hépatique transitoire.

11 arrive souvent aussi qu’au cours d’infections fpneumdnie, fièvre typhoïde) ou d’intoxications (alcool notamment), ce signe indique une partici-

palion du foie qui n’esl, alors, décelable par aucun autre symptôme, et qui se confirme, parfois ultérieurement, par des altérations plus profondes de 1 organe.

De même, les médicaments qui ont une action projn-e sur le foie, modifient très nettement D rétention hépatique du sucre ; l’opothérapie hépatique permet souvent d’obtenir la disjDarition des glycosuries alimentaires provoquées; il en est cle même pour le bicarbonate de soude et pour l’antipyrine.

b) Diabètes par anhépatie. — A coté des glycosuries transitoires, provoquées par l’absorption de doses plus ou moins considérables de sucre, s’étagent toute une série d’états hépatiques tels que la dose de sucre accumulée est de moins en moins grande.

Tout d’abord la glycosurie spontanée apparaît après les principaux repas. Puis ce sont les glycosuries permanentes légères, facilement modifiées par l’hygiène alimentaire ou par la thérapeutique.

Ce sont enfin les diabètes par insuffisance hépatujue, qui présentent souvent une physionomie assez sjîéciale: il s’agit, en général, de glycosuries relativement peu élevées, s’exagérant très nettement dans les heures qui suivent immédiatement le repas pour cesser souvent complètement dans la période de jeûne; elles sont très facilement influencées (et cela se conçoit) par le régime alimentaire (Gilbert et Weil). Les toniques de la cel-

ÉTUDE ANALYTIQUE DES TROUBLES a55

Iule hépatique agissent très bien en pareil cas et, en toute première ligne, les extraits de foie : sous rinfluence de la médication opothérapique, on voit le chiffre de sucre diminuer progressivement et souvent même tomber à zéro (Gilbert et Carnot) .

Le taux de l’urée, dans ce type de diabète est le plus souvent abaissé ; quelquefois il atteint la normale, exceptionnellement il la dépasse ; mais il faut remarquer à ce propos que les malades sont souvent de gros mangeurs.

Enfin on peut trouver les autres signes de l’insuffisance hépatique, rurobllinurie notamment, et l’indicanurie.

c) Diabète par hypevhèpaiie. — Tout autre est le diabète par hyper fonctionnement du foie, dû probablement à une transformation exagérée, par le foie, des divers aliments en hydrates de carbone.

Il peut s’agir alors de gros diabètes, avec une quantité de sucre parfois considérable : il y a, au premier chef, polyphagie : l’azoturie est souvent considérable, dépassant en règle 4o grammes par 24 heures, pouvant atteindre et dépasser 100 grammes; la polydypsie, liée surtout à la quantité de sucre, est, comme elle, généralement très accentuée.

Le foie est, souvent, plus volumineux qu’à l’état normal.

L’alimentation peut, ici encore, avoir une influence assez nette sur la glycosurie. Mais cette influence est beaucoup plus tardive, et l’examen

2 DÜ ALT EU A TIO.\ DEE EO.\C Tloys IIÉPA TIQUES

IVaclioiiné monlre que la qiianlilé de sucre reste sensiblement la môme, parl'ois môme légèrement diminuée dans les premières heures qui suivent le repas ; puis, à partir de la 4® et de la 5' heure après les repas, le sucre augmente, pour atteindre souvent un maximum au milieu de la nuit, et diminuer ensuite, la quantité minima de sucre éliminé répondant à la période la plus éloignée de tout repas.

Les résultats de la glycosurie alimentaire se superposent à ceux de l’examen fractionné des urines. Ils montrent que les elTets de l’ingestion de 200 grammes de glucose ne se font sentir que plusieurs heures après cette ingestion pour se prolonger pendant 24 heures et souvent plus ; au contraire, la môme dose, donnée à un sujet en état d’insulTisance hépatique, est suivie d’émission de sucre par l’urine dans les trois à quatre heures qui suivent l’ingestion, sans effet ultérieur.

L’opothérapie hépatique ici, à l’inverse des cas où il y a insuffisance hépatique, amène souvent une augmentation du taux du sucre éliminé, alors cjue l’opothérapie pancréatique produit de bons effets.

Ces diabètes par hyperhépalie ressortissent à deux grands types, suivant que l'hypertrophie du foie s’accompagne ou non de lésions cirrhotiques. 11 semble, en effet, que le diabète de certaines cirrhoses pigmentaires réponde à ce mécanisme (Gilbert, Castaigne et Lercboullet). 11 en est de môme de celui qui accompagne certaines cirrhoses alcooliques hypertrophiques, c»u meme

certaines cirrhoses biliaires. Dans d’antres cas, qn’il y ait hypertrophie ou non, le foie est sain macroscopiquement ou histologicpiement, mais tout un ensemble d’arguments plaide en faveur de l’hyperfonctionnement; tels sont les cas (Gilbert et Lereboullet), où le diabète survient au cours de l’acromégalie.

Enfin, il s'agit, souvent, delà forme héréditaire du diabète, et parfois, par une recherche méthodicpae, on découvre du sucre dans l’urine de parents ascendanls, ou collatéraux, insoupçonnés jusqu’alors. Cette forme, C]ui n’est liée à aucune insulfisance fonctionnelle, reste, parfois, longtemps latente.

G. Troubles des fonctions antitoxiques.

Lorsque le foie est malade, il laisse passer, dans le sang sus-hépatique, puis dans l’urine, une grande cjuantité de substances anormales, de provenance intestinale, dont la constatation est, pour ainsi dire, la signature de l’insuffisance hépatique.

Modification de la toxicité urinaire. — Si l’on examine, tout d’abord, l’ensemble de la toxicité urinaire, on voit, ainsi que l’a montré Surmont, que l’urine des malades, dont le foie est dégénéré, est généralement très toxicjue, ce qui tient probablement à la non-transformation et a la non-retention de certaines substances Gilbert et Carnot. n

extractives, dérivées d’une part de l’albumine élaborée, d’autre part des fermentations intestinales.

Cette augmentation de la toxicité urinaire s’observe particulièrement dans les cirrhoses atrophiques. Elle manque dans les cas où le foie réagit par un processus hyperplasique et où il évite ainsi l’insutrisance.

Plusieurs substances, en particulier, retenues par un foie normal, ne se retrouvent dans l’urine que si cet organe est altéré. Lorsqu’elles sont faciles à rechercher, elles peuvent servir à constater l’insufTisance hépatique. Tels sont l’hydrogène sulfuré, le bleu de méthylène et aussi l’urobiline.

Épreuve de l’hydrogène sulfuré. — D’après les recherches de Roger et Garnier, si l’on introduit, par voie rectale, une dissolution d’fPS dans l’eau (i), ce gaz est généralement retenu par le foie : mais lorsque celui-ci est insuffisant, FIES s’élimine par l’air expiré : sa présence y est décelée presque immédiatement, si l’on met, devant la bouche, un papier à l’acétate de plomb, qui, en cas positif, noircit par formation de sulfure de plomb.

(i) Le gaz est préparé par introduction, dans un flacon qui forme hermétiquement, de i gramme de monosulfure de sodium et de 200 centimètres cubes d’eau contenant 0,7 d’acide cidorhydrique. Pour un lapin de 2 kilogranimes, il faut 4 à 5 centimètres cubes de cette solution en injection sous-cutanée, 9 à 10 en injection intrarectale. .-Vprès intoxication par le phosphore, des doses moitié moindres suflisent par le rectum.

ÉTUDE ANALYTIQUE DES TROUBLES a5(j

Chez l’animal, le lapin en particulier, l’absence d’hydrogène sulfuré dans l’air expiré indique l’inïégrilé du foie; on doit introduire, par la veine porte, cinq fois plus de gaz que par les veines périphériqTies pour obtenir le passage dans l’air expiré : lorsque celui-ci est lésé, le papier noircit presque immédiatement. Ce signe a une grande valeur expérimentale pour déceler Finsuffisance hépatique. Mais chez l’homme, ce signe n’a qu’une valeur très relative : car la puissance de rétention hépatique pour l’hydrogène sulfuré, est très considérable, et telle qu’elle est encore presque totale dans des cas manifestes d’altération hépatic[ue.

Épreuve de l’élimination cyclique du bleu. — On a proposé de se servir, pour apprécier les fonctions du foie, du bleu de méthylène. Chauffard admet que, lorsque le bleu, injecté sous la peau, se décharge dans l’urine d’une façon intermittente et cyclique, il y a insuffisance hépatique.

L’épreuve consiste donc à l'ccueillir les urines, d’heure en heure, pendant 12 heures après l’injection de bleu. Les unes sont bleues; les autres non. Même après avoir ramené le chromogène à l’état primitif, on a, d’après Chauffard, chez les hépatiques, une décharge urinaire intermittente de ce corps.

Ce signe n’a peut-être pas une valeur absolue : car nous avons constaté depuis longtemps, chez des sujets normaux, une élimination intermittente du bleu, apres absorption par voie diges-

îCo ALTÉRATION DES FONCTIONS HÉPATIQUES

tive, c’esl-ù-dire lorsque le bleu traverse l’organe hépatique. D’autre part, de nombreuses expériences ont mon 1 ré qu’il y a accumulation des matières colorantes dans le foie normal ; l’intermittence qui en découle est donc un phénomène, en partie, physiologique.

D’ailleurs, l’intermittence de l’élimination est un phénomène physiologique pour un grand nombre de substances absoi’hées, à petites doses, par la voie digestive, passant par conséquent à travers le foie : tel est le cas pour l’iodure de potassium ; l’élimination des pigments urinaires est, également, intermittente. Nous avons souvent reconnu d’ailleurs, que, lorsque plusieurs substances s’éliminent simultanément, les intermittences sont loin d’être synchroxes. Loin d’indiquer une insuffisance hépatique, l’intermittence dans l’élimination semblerait plutôt indiquer le rôle actif d’un organe de rétention, susceptible d’accumulation, puis de décharge, comme le foie.

Signe de l’indicanurie. — h'indicanii/'ie, connue depuis longtemps, avait été rattachée jusqu’à ces derniers temps, presque exclusivement à un processus de fermentation intestinale. Gilbert et eil ont montré que si l’indican ou ses éléments étaient effectivement d’origine intestinale, le foie jouait, cependant, un rôle important dans son évolution.

On observe, en effet, très nettement l’indicanurie dans la plupart des bépatopatbies (i).

(i) Nous entendons parler d’une indicanurie notable, car

L'inclicanurle est liée fréquemment aux autres signes d'insnirisance du foie (glycosurie alimentaire, urobilinurie, etc.) (i).

Ajoutons que, plusieurs fois, l’indlcanurie nous a paru devancer les autres signes derinsuiïisance hépatique, suivie ultérieurement d’urobilinurie et de glycosurie alimentaire.

Enfin les toniques de la cellule hépatique, et notamment les extraits de foie, agissent généralement avec une grande efficacité sur ce symptôme, et font disjraraitre l’indicanurie apres quelques jours d’administration.

Signe de l’urobilinurie. — L’urobilinurie, qui, pour Hayem, serait le meilleur des signes d’altération du foie, est très facilement décelée au moyen du spectroscope. On constate, en effet, dans les urines renfermant de l’urobiline, en solution neutre ou alcalinisée, une raie bien délimitée, entre le vert et le bleu, et, d’une façon plus exacte, au milieu de l’espace qui sépare les raies b et F. On peut, si l’urine est trop foncée, la déféquer au préalable, après addition de sous-acétate de plomb, décanter, reprendre le précipité par de l’alcool aiguisé d’acide sulfurique ; on examine

1 indicanurie légère est physiologique : pour Jafle, l’urine normale renferme de 4 à ig milligrammes d’indoxylsulfite de potasse par a4 heures.

D’autre part, chez des sujets normaux, l’ingestion de

2 milligrammes d’indol suffit pour faire apparaître une grosse quantité d’indican dans l’urine.

(i) Ilopadze a trouvé les acides sulfoconjugués très

aGa ALTÉltATIOy DES l'OXCTIONS HÉPATIQUES

au spectroscope celte solution alcoolique, cpii renferme Turobiline.

Lorsqu’on veut rechercher l’urobiline dans une urine contenant également des pigments biliaires, la recherche spectroscopique est gênée par l’obscurité du violet et d’une partie du bleu : lïayem recommande alors de verser très doucement de l’eau légèi'emenl acidulée le long des parois en évitant le mélange. L’urobiline diffuse rapidement dans l’eau et son spectre isolé s’y constate facilement.

La solution acide d’urobiline est fluorescente : une belle fluorescence verte apparaît mieux encore, lorsqu’on ajoute quelques gouttes de chlorure de zinc à une solution ammoniacale d’urobiline.

A côté de l’urobiline, on trouve ordinairement son chromogène, produit de réduction incolore et sans réaction spectrale. On peut le faire repasser à l’état d’urobiline par l’addition de quelcp,ies gouttes d’eau iodo-iodurée ou d’acide acétique à chaud.

On sait qu’il existe plusieurs théories pathogéniques pour expliquer l’urobilinurie :

L'oiigine hémalüjue s’appuie sur le fait que Turobiline peut naître de l’hémoglobine, soit dans les tissus, à la suite d’épanchements san-

augmentés dans t’urine de cirrholiques et de cancéreux hépatiques, ce qui cadre bien avec les faits d’indicanurie observés par Gilbert et Weil. Mais Eiger, Albertoni ont, au contraire, trouvé, en pareil cas, une diminution des acides sulfoconjugués.

"ulns (Langhans, Quincke, Haycm), soit in \ilro, suivant les expériences cFHoppe, Seyler, ■de Nencki et Sieber.

Vori<rine biliaire est parfois admise. Kiener et Engel, Quincke, Hoppe Seyler s’appuyant sur ■ce fait que l’urobiline apparaît lors de la décroissance des ictères, ont admis que les pigments biliaii'es, réduits par la vie cellulaire, donnaient de l’urobiline, qui diffère seulement de la bilirubine par une molécule d’eau (hydro-bilirubine de Maly). Mais Hayem et Winter ont montré cp.i’il n’y avait pas d’urobiline dans la peau des ictériques : de plus l’urobiline n’apparaît pas toujours dans le sérum ou les urines, même après un ictère prolongé. Elle s’y trouve enfin souvent, sans qu’il y ait eu d’ictère.

origine intestinale rallie un grand 'nombre de partisans, en Allemagne, en Angleterre et meme en France (Jaffé, Maly, Salkowski, Harley, Riva, etc.), en effet il se forme, certainement, de hurobiline dans l’intestin par hydratation et réduction de la bilirubine. Masius et van Lair, notamment, ont montré qu’elle est identique à la stercobiline, pigment des selles normales. Lorsque le foie est suffisant, l’urobiline, reprise par la circulation, est arrêtée au niveau de la cellule hépatique, et peut être en partie éliminée par la bile. Lorsque le foie est malade, il laisse passer l’urobiline, comme tant d’autres corps ■étrangers dont il ne peut épurer le sang.

\Jorigine hêpatUiue a été soutenue par de nombreux auteurs, et particulièrement en France

m ALTÉIiATIOX DES FONCTIONS HÉPATIQUES

par Ilayem et Tissier. Il semble bien que de l’urobiline se forme directement dans le foie : on en trouve en elTet, dans des cas de rétention biliaire, alors qu’aucun pigment n’arrive à l’inlestin ; en pareil cas la théorie intestinale ne saurait être admise.

Kolisch fait observer, d’autre part, que l’urobiline, qui indique un état d’hydratation de l’hémoglobine plus accentué que la bilirubine, révélerait plutôt un travail excessif de la cellule hépatique que son insuffisance.

Pour Ilayem et Tissier, l’urobiline serait sécrétée par une cellule déviée de son type normal : c’est le « pigment du foie malade. »

L’urobilinurie n’en conserverait pas moins sa grande valeur clinique; mais elle serait le témoin, non pas* d’une insuffisance, mais d’une viciation fonctionnelle du foie : elle serait une preuve non pas d’anhépatie, mais de parhépathie.

Quelle que soit, du reste, la théorie pathogénique adoptée, les constatations cliniques indiquent un rapport très remarquable entre la lésion du foie et la présence de l’urobiîine. Au point de vue pronostic, la présence de ce pigment a une grande impoitance, en ce qu’il permet, même après guérison d’un état morbide transitoire, d’incriminer une lésion persistante du foie (Girode, Chauffard).

h'action antitoxique du foie^ par rétention et, par conséquent, non élimination urinaire de certains corps absorbés, est, certainement, la fonction la plus facile à constater, et l’on pourrait

facilement multiplier le nombre des substances crépreuve retenues par le foie à l’état normal, et ne franchissant la barrière hépatique que lorsque celle-ci est lésée.

L'action antitoxique par- transformation fournit d’autre part un signe clinique d’insuffisance hépatique de tout premier ordre : la diminution de la quantité d’urée exci'étée.

Hypoazoturie. — a. Diminution de l’urée urinaire. — Nous avons déjà étudié le rôle capital du foie dans l’uropoièse et rappelé, notamment, l’expérience de von Meister, qui vit, après résection étendue du foie, l’urée diminuer très notablement. De même, dans les insuffisances pathologiques, on note presque toujours, une diminution d’urée, bien mise en relief par les travaux de Frerichs, Murchison, Brouardel, Lécorclié, etc. De 20 à 3o grammes le chiffre d’urée peut tomber à cp^ielques grammes, voire à o,5o et à o dans l’ictère grave.

Pour rechercher quantitativement l’urée dans l’urine, on se sert presque toujours de la méthode à l’hypobromite de soude avec un appareil capable de donner le volume d’Az mis en liberté : l’uréomètre de Chassevant est, particulièrement exact.

On constate, dans la grande majorité des cas, d’insuffisance hépatique, une diminution notable d’urée.

|3. Abaissement du coefficient azoturiqiie d’utili-

aCG ALTÉRATION DES FONCTIONS HÉPATIQUES

salion :

AzU

Azï’

— Une précision plus grande peut

être apportée dans les résultats, par le dosage comparatif et le rapport de l’Az provenant de l’urée et del’Az total. Laquantitéd’urée provient, en effet, en partie, de la quantité d’albuminoïdes ingérées, et n’a, par là même, de valeur relative que lorsque les conditions nutritives sont identiques. Le rapport entre l’azote de l’urée et l’azote total indique mieux l’utilisation des matériaux azotés, ^lalheureusement, le dosage comparatif de l’azote total est assez compliqué : même avec la simplification de Denigès, il exige une véritable analyse chimique d’une durée de plusieurs heures.

Au lieu du rapjDort normal entre l’azote de l’urée et l’azote total qui est de 85 à 96 pour 100 d’après Topfer, de 82 à 88 pour 100 d’après Schultze et Gumlicb, on a trouvé : dans la cirrhose 79 pour 100 (von Noorden), 77 pour 100 (Gumlich), 78 pour 100 (Môrner et Sjôkvifh) ; dans l’atrophie jaune aiguë : 52,4 pour 100 (Munzer), 71 pour 100 (von Noorden); dans l’empoisonnement phosphoré : 67,5 pour 100 (Badt), 44 pour 100 (A. Frankel).

On peut donc dire que, d’une façon générale, le coefficient azoturiqiie est nettement abaissé dans les cas ddnsuffisance hépatique.

y. Augmentation de l'ammoniaque urinaire. — D’autre part, comme l’ont montré Haller- Avorden, Stadelmann, etc., dans les cas d’insuffisance hépatique, tandis que l’urée diminue,

ÉTUDE AXàLYTIQUE DES TROUBLES 267

l’ammoniaque augmente proportionnellement, pour une même quantité d’azote total. L’ammoniaque, qui ne dépasse pas 0,70 par 2/1 heures (Xcubauer), double ou triple dans les cirrhoses, quintuple dans l’atrophie jaune aiguë du foie. Le rapport de l’ammoniaque à l’azote total qui était normalement de 2 à 5 pour 100 monte à 8 pour 100, i4 et 18 pour 100 (von Noorder), 82 et jusqu’à 70 pour 100 (Muntzer) dans l’atrophie jaune aiguë.

Jl y a augnientation dtt rapport de l'ammoniaque a l’azote total dans l’insuffisance hépa-

B. Épreuve de Vammoniiirie expérimentale . — Enfin nous avons fréquemment constaté les bons résultats donnés par ce que nous proposons d’appeler Vépreuve de l’ammoniurie expérimentale. Lorsque l’on fait ingérer 4 à 6 grammes d’acétate d’ammoniaque à des malades atteints d’insuffisance hépatique, une grande partie de cet ammoniaque passe dans l’urine, alors que, chez les individus sains, il se transforme en urée : on doit d’ailleurs avoir soin de doser, les jours précédents, la quantité d’ammoniaque contenue dans l’urine, quantité qui, chez les hépatiques, peut être assez considéralDle.

Par exemple, dans un de nos cas de cirrhose atrophique avancée, l’ingestion de 2 grammes d’acétate d’ammoniaque déterminait une élimination urinaire correspondant à 2 gr. i5 d’acé-

ALTÉIUriON DES FO.\CTIOyS HÉPATIQUES

late crammouiaquc, soit un excéclenl de i gr. 7G [>ar rapporL à ruiine de la veille.

Dans un autre cas, moins avancé, de cirrhose de Laennec, l’absorption de 4 grammes d’acétate irammoniaque déterminait une élimination excétlent de 2 gr. 55, par rapport à l’urine de la veille. Cette épreuve fera, d’ailleurs, l’objet d’un prochain travail.

Rappelons que Weintrand et Calabrèse ont noté une transformation très incomplète de l’ammoniacp^ie en urée. Mais les variations quotidiennes de l’urée, parfois assez grandes, sont beaucoup j)lus dilïiciles à interpréter, selon nous, que les variations d’ammoniaque.

D. — Troubles des fonctions biliaires.

Ac/io/ie, hypercholie, parncholie. — Les troubles survenus dans les fonctions biliaires du foie sont caractérisés, soit par un trouble d’excrétion sans trouble de sécrétion, avec passage de la bile dans la circulation (cholémie et ictère'), soit par un trouble sécrétoire pouvant aller jusqu’à Vacholie pigmentaire.

Les troubles d’excrétion sont principalement caractérisés par l’ictère. L’ictère se produit avec ou sans décoloration des fèces. Si les selles sont décolorées, c’est que la bile ne peut s’écouler dans l’intestin : il y a un obstacle sur les voies biliaires (calcul, cancer de la tète du pancréas, etc.), interceptant entièrement le cours de labile.

ÉTUDE ANALYTIQUE DES TROUBLES alifl

Si les selles sonl normalenicnl colorées, l’obslacle excréteur n’esl que partiel et n’entrave pas entièrement le cours de la bile: tel un obtacle siégeant sur une bilurcation des voies biliaires, une angiocholite, etc.

Enfin, dans certains cas, l’ictère, considéré longtemps comme indépendant de toute rétention biliaire, semble devoir être rattacbé, soit à une dislocation même de la travée hépatique interrompant le cours de la bile suivant la théorie de llanot, soit à une angiocbolhépatite, plus ou moins soupçonnée.

Les troubles de la sécrétion biliaire sont caractérisés, soit par une sécrétion exagérée ou hyperchoUe^ que l’on observe dans quelques cas, et à laquelle seraient rattachables, pour dilTércuts auteurs, certains ictères (la constatation en est difficile du reste, et un moyen précis manque encore pour la mettre en évidence); soit par une sécrétion biliaire diminuée ou nulle, lu/pocholie ou acholie, avec décoloration des selles, mais sans ictère ni pigments biliaires dans le sang ou dans l’urine. L’histoire de ces hypocholies est, elle aussi, à peine éhauchée : mais on sait qu’elles coexistent, assez souvent, avec d’autres signes d’insuffisance hépatique, et que, par là même, l’origine de ce trouble doit être localisée au niveau de la cellule malade du foie.