ETUDE CLINIQUE ET EXPERIMENTALE DES PROSTATECTOMIES

On peut dire sans exagération que jusqu'ici l'étude précise des fonctions génitales à la suite des prostatectomies a laissé Les chirurgiens à peu près indifférents. Si l'on excepte Young et ses imitateurs qui ont justement en vue la conservation de ces fonctions, personne n'a cherché à connaître l’état des malades au point de vue sexuel quelque temps après la prostatectomie, du moins de facon méthodique et sur un nombre appréciable de malades. Aussi les jugements portés sur ce sujet par les auteurs sont ou bien trop vagues, ou bien faux dans leur précision, ce qui est plus regrettable.

Il suffira de rapporter ici quelques-unes de ces opinions.

L'indication la plus nette est fournie par la thèse de Jean Petit inspirée par notre maître le professeur Albarran et basée sur les opérations pratiquées par lui. Petit a au moins le mérite de poser nettement le problème : « La prostatectomie périnéale paraît avoir modifié d’une façon bien inattendue les érections et les éjaculations. Elle les diminue et quelquefois les supprime ».

En ce qui concerne les éjaculations, cela ne saurait nous surprendre, puisque c’est la prostate qui fournit la plus grande partie du liquide éjaculé.

Mais en ce qui concerne les érections, cette conséquence physiologique de la prostatectomie est d'une interprétation difficile et

qui ne manque pas, croyons-nous, de jeter un Jour tout nouveau sur le reflexe de l'érection.

Les livres de physiologie ne disent presque rien, en effet, du rôle de la prostate comme point de départ de ce réflexe. Mathias Duval indique bien que la muqueuse prostatique doit venir immédiatement après celle du gland comme point de départ du réflexe de l'érection : € c'est le contact du sperme avec cette muqueuse, ajoute-t-il, qui détermine cette sorte de tétanos intermittent du sphincter urétral » qui produit le rythme de l'éjaculation. Chacun sait d'autre part que les altérations de la muqueuse prostatique ont une grande influence sur le fonctionnement de l'appareil génital.

Lorsque l'extirpation de la prostate entraîne une perte définitive de l'érection, on doit se demander par quel mécanisme cette perte se produit. S'agit-il de la suppression mème de la glande ? S'agit-il du traumatisme seul de la muqueuse urétrale hémi-sectionnée ? Le verumontanum intéressé par eette hémisection serait-il cause, à lui seul, de l'abolition du réflexe ? Je crois que nous ne pouvons pas le dire. Je signale simplement ces trois hypothèses que des faits ultérieurs pourront peut-être permettre d'apprécier à leur € juste valeur »,

Petit a recherché avec soin l'état génital de quelques malades ; il reconnaît que cette enquête n'est pas chose facile.

Laissant de côté les sujets dont la puissance génitale était manifestement affaiblie avant l'opération, il retient seulement 6 malades.

3 malades âgés de moins de 60 ans :

2 ont perdu toute érection,

l’autre à conservé ses érections sans modification.

{ malade âgé de 67 ans :

coïte et éjacule comme avant.

1 malade âgé de 65 ans :

à pu avoir par masturbation une érection suivie d'éjaculation.

{ malade âgé de 68 ans :

a eu des érections et des pollutions nocturnes.

Petit conclut : « d'une manière générale, il semble avéré que

la prostatectomie périnéale diminué, sinon supprime les érections dans quelques cas. Mais il est curieux de constater que quelques opérés puissent encore éjaculer, il est intéressant de rappeler que la vasectomie, beaucoup pratiquée il y a quelques années n'avait pas été reconnue coupable de semblables méfaits ».

Il craint que certains prostatiques ne préfèrent la sonde à l'opération radicale si la suppression de la prostate provoque une impuissance prématurée, et le cas est à peu près certain pour les prostaliques jeunes.

Voici maintenant ce que dit Proust dans son 7raité de la prostatectomie (1904).

&« La déchéance génitale, presque constante à la suite de la prostatectomie périnéale préoccupe vivement les malades. Elle est probablement due à la lésion des canaux éjaculateurs et des tissus avoisinants, car cette déchéance génitale ne s'observe pas en général à la suite de la prostatectomie transvésicale qui respecte habituellement cette région. Les recherches de Mislawski et Bormann, qui ont montré la richesse de distribution des nerfs érecteurs à ce niveau, permettent de supposer que cette partie de la glande pourrait bien jouer un rôle dans le réflexe de l'érection. C’est pour respecter cette zone des canaux éjaculateurs dans la prostatectomie périnéale que Young à proposé son ingénieux procédé. »

Boulouneix (Th. Paris 1905) à examiné quelques malades avant subi la prostatectomie transvésicale. Il constate que quelques malades qui avaient encore des érections avant l'opération les ont conservés; un seul aurait eu des érections utiles, mais ce n'est pas du tout certain.

Catanô de Buenos-Ayres (1906) s'exprime ainsi : € Dans la prostatectomie périnéale l'impuissance est chose facile. Dans la prostatectomie transvésicale j'ai pu observer deux malades ayant des érections complètes et l’un d'eux âgé de 59 ans, rapporte qu'il use de son droit de mari ». Et plus loin cette phrase, au moins curieuse : « L'impuissance est une conséquence fatale dans la périnéale : dans la méthode de Freyer, l'impuissance est une

rareté, puisque, règle générale, les vésicules séminales sont respectées ».

Dans son rapport au congrès de Lisbonne (1906) M. Legueu dit aussi : « La perte de la génitalité constitue encore un gros reproche à faire à la prostatectomie périnéale etil est bien mérité, car avec cette opération les canaux éjaculateurs sont toujours endommagés. Et de fait, malgré quelques heureuses exceptions, les malades perdent à la suite de l'opération toute aptitude génésique. Et c'est, malgré l’âge, un très grave inconvénient. Que cette suppression résulte d'un trouble mécanique ou de la suppression d’une zone érectogène (Proust), qui serait le point de départ d'un réflexe, peu importe. Contentons-nous pour l'instant de constater à ce point de vue combien la prostatectomie périnéale est inférieure à sa rivale ». Parlant ensuite de la transvésicale M. Legueu ajoute : « Les malades conservent leurs fonctions génitales, et c’est là encore un avantage considérable. Sans doute il n'y à pas toujours une régénération extraordinaire de ce côté ; tous les malades ne sont pas aussi heureux que ce vieillard, de 81 ans, opéré de Loumeau, qui revint après la prostatectomie aux plus beaux jours de sa lointaine jeunesse; mais cependant la plupart des malades se retrouvent dans les conditions où ils étaient avant l'opération. L'érection, l'éjaculation peuvent être absolument normales ; et la plupart des malades reprennent leurs fonctions régulières plusieurs fois par semaine et y trouvent le mène plaisir. [est incontestable que la git, pour la prostatectomie hypogastrique, une incontestable supériorité sur toutes les prostatectomies périnéales, mème sur celle de Young ».

M. Tullier de même dit : « La déchéance génitale est presque la règle, sauf chez les malades de Young qui conservent par son procédé les canaux éjaculateurs. Dans 50 0/0 des cas, la puissance wénitale de ses malades serait normale. Pour ma part je n'ai vu qu'un prostaltectomisé chez lequel l'éjaculation persiste et fut curieux, sans érection ». Et plus loin : « La déchéance génitale qui est presque la règle dans la voie basse n’est que l'exception dans l'intervention par voie sus-pubienne ».

Déjà au congrès international de chirurgie de 1905 cette ques-

LES FONCTIONS SEXUBLLES ET LA PROSTATECTOMIE 145

tion fut agitée et la conclusion qui se dégage des rapports et des débats consécutifs c'est qu'en somme la prostatectomie par lune ou l’autre voie entraîne une déchéance génitale définitive.

Au congrès allemand de chirurgie de 1905 la question était également à l’ordre du jour. Gzerny dit : « La transvésicale est plus facile et préserve plus sûrement de l'impuissance ». Il ne trouve pas de contradicteur sur ce point. |

Il serait fastidieux de multiplier ces citations. On peut les résumer de la façon suivante : La prostatectomie de quelque manière qu'elle soit pratiquée paraît entrainer des troubles de l'érection et de l'éjaculation : personne n'a fait une étude méthodique de l'état sexuel des prostatectomisés; la plupart des auteurs inclinent à croire, probablement au point de vue théorique que ces fonctions sont mieux conservées dans la prostatectomie transvésicale, d’autres plus sceptiques croient que sur ce point les deux méthodes se valent.

Dans une thèse récente M. Piollenc, élève du docteur Rafin de Lyon, a examiné à ce point de vue quelques malades ayant subi la prostatectomie périnéale.

Il a pu recueillir des renseignements sur 9 malades :

4 n'avaient plus eu de coîïts depuis 6 à 18 ans.

2 en avaient eus quelques mois auparavant mais ils avaient à peu près tous des érections qu'ils n'eurent plus après l'opération.

2 avaient encore après l'opération des érections et des coïts.

{ avait des pollutions nocturnes avec sensation de volupté, mais sans émission de sperme.

« Nous ne pouvons donc pas admettre, dit Piollene, que la prostatectomie amène toujours la perte des fonctions génitales. Il est bien évident, d’autre part, que l'opération ne peut pas rendre aux malades une virilité qui probablement n'existait déjà plus. Quant à l’absence d'érections, elle serait plutôt en faveur de l'opération ; car ces érections, plutôt génantes pour les malades, étaient dues, pour la plupart, avant l'intervention, aux eflets de la replétion vésicale.

Dans tous les cas, il sera toujours bon de prévenir les malades

Papin 10

avant de les opérer : on évitera ainsi des désagréments qui pourraient se produire. »

Tel est l'état actuel dé la question, peu avancé comme on voit; nous avions pensé pouvoir tenir compte des observations déjà recueillies par les auteurs, mais elles sont à ce point de vue tellement incomplètes, que nous avons résolu de ne nous servir que des documents recueillis par nous. A cela il y avait plusieurs avantages : possibilité d'interroger et de revoir le malade à plusieurs reprises si c'était nécessaire, unité de plan dans l'interrogatoire, facilité de vérifier d'après les archives de la clinique les incidents etles particularités opératoires et post-opératoires. Nous n'avons done retenu que les observations des malades opérés à la clinique de l'hôpital Necker depuis qu'on y pratique la prostatectomie. A ces observations en ont été jointes un certain nombre qui ont été recueillies par M. le professeur Albarran en dehors de la clinique de Necker. C'est donc presque exclusivement sur les matériaux fournis par notre maitre que sont basées les recherches qui suivent.

Mais avant d’aller plus loin nous voulons parler ici des opérations pratiquées par Young et expliquer pourquoi nous n'avons pas cru pouvoir utiliser les observations de cet auteur.

Les résultats de Young au point de vue de la conservation du pouvoir sexuel paraissent excellents. Il a cherché à établir l'état de la puissance sexuelle chez un certain nombre de malades. Voiei cés résultats :

Parmi les malades qui prétendaient avoir eu un pouvoir sexuel normal avant l'opération :

1° 4 avaient moins de 50 ans.

3 d'entre eux avaient des érections et pouvaient pratiquer normalement le coït: l'un d'eux à rendu sa femme enceinte (?)

Le quatrième n'a plus d’érections ;

20 Gavaient de 50 à 59 ans.

Un seul n'a plus d'érections.

Les cinq autres ont conservé l'érection, 4 d'entre eux pratiquent le coït avec succès ;

3° 15 avaient de 60 à G9 ans.

LES FONCTIONS SEXÜELLES ET LA PROSTATECTOMIF 147

10 ont conservé l'érection et parmi eux, 6 ont pratiqué le coït avec succès, 4 ne l'ont pas tenté.

5 n'ont plus d'érections ;

4° 6 avaient de 70 à 79 ans.

4 ont conservé l'érection.

2 l'ont perdue.

Ainsi sur un total de 31 malades, 9 seulement n'ont plus d'érectons, et sur les 22 qui l'ont conservée, 13 au moins peuvent pratiquer le coït avec succès. IL faut noter que Young ne dit pas expressément qu'ils ont des éjaculations, ce qui serait plus important à signaler qu'un cas de grossesse.

En somme au point de vue sexuel la statistique de Young est excellente, et il conclut : « Les effets que la préservation de l'urètre prostatique, du verumontanum et des canaux éjaculateurs peuvent avoir sur les érections et les éjaculations peuvent être résumés en comparant les résultats ainsi obtenus avec ceux d'Albarran et de Murphy qui incisent ces organes dans leur technique opératoire et qui ont rapporté une absence d'érections . et de pouvoir sexuel dans presque tous les cas après l’opération ».

Laissant de côté l'interprétation des résultats de Young sur lesquels nous reviendrons après l'exposé de nos recherches expérimentales, disons seulement ici que nous ne pouvons pas considérer cette opération comme une prostatectomie vraie. En somme l'opération pratiquée doit avant tout être suffisante, et si l'on doit respecter la majeure partie où une grande partie de la masse hypertrophiée, pourquoi ne pas laisser le tout intact ? Nous manquons de détails pour apprécier la technique de Young, n'ayant pu lire jusqu'ici que les courts articles publiés dans les Annals of Surgery, où il ny à point d'observations. Young affirme que les résultats urinaires sont excellents comme les résultats génitaux, mais ce que nous voudrions, connaitre c'est l'aspect, le poids, le volume des fragments de prostate ainsi enlevés, car enfin si Young à de bons résultats c'est qu'il à fait une opération suffisante, or si faible que soit encore notre expérience en ces matières, nous avons assisté à Necker à des

extirpations qui n'auraient pu, croyons-nous, être faites par le procédé de Young, et alors si l'on n'enlève pas tout, pourquoi opérer ?

Que Young ait de bons résultats au point de vue sexuel, cela ne saurait nous étonner : il ne touche point aux canaux éjaculateurs, il n'enlève pas toute la prostate, c'est la suppression des phénomènes sexuels qui aurait lieu de nous étonner si elle se produisait.

Nous allons d'abord passer en revue les observations que nous avons pu réunir à la clinique de Necker et qui appartiennent principalement à MM. Albarran et Legueu, et celles, plus nombreuses que notre maitre a bien voulu nous confier et qui appartiennent à sa pratique hospitalière ou privée en dehors de Necker. Pour apprécier les sus-pubiennes nous n'avons malheureusement qu'un nombre infime de cas. Nous avons eu la bonne fortune de pouvoir entretenir de cette question M. S. C. Allen, assistant de M. Freyer, qui nous a mis au courant des résultats . obtenus par ce chirurgien. Nous les résumerons ici d'après les documents écrits publiés par Freyer et les renseignements oraux que nous avons recueillis.

La méthode clinique ne nous ayant pas paru suffisante pour éclaircir la question nous avons ensuite pratiqué des expériences sur des chiens pour nous rendre compte des effets produits par la prostatectomie et par la destruction de l'urètre postérieur. Cela revient en somme à rechercher le rôle physiologique de la prostate, Mais alors la clinique venait de nouveau aider l'expérimentalon, car létude des prostatites, surtout des formes graves qui s'accompagnent d'une véritable fonte de la prostate, véritables prostatectomies spontanées, nous permettait d'étudier chez homme les résultats de la suppression simple de la prostate.

Ain de comparer les résultats expérimentaux à ceux de la chirurgie humaine, il était intéressant de rechercher l'état exact des divers éléments de là région après prostatectomie périnéale ou sus-pubienne, c'est ce que nous avons fait en utilisant les autopsies publiées et quelques cas personnels.

Gest après avoir exposé ces diverses recherches que nous

pourrons discuter la question des fonctions sexuelles après prostatectomie et poser quelques conclusions.

[. — Résultats de la prostatectomie au point de vue sexuel d’après 55 observations originales.

Nous avons pu recueillir des renseignements exacts sur l'éjaculation et l'érection chez 55 malades prostatectomisés.

De ces 55 prostatectomies 2 sont des sus-pubiennes pratiquées par MM. Legueu et Cathelin, une est une prostatectomie combinée faite par Cathelin.

Laissant de côté ces 3 cas que nous examinerons avec les suspubiennes en général nous allons résumer ici les résultats des prostatectomies périnéales dont les observations complètes (en ce qui concerne l'état sexuel) sont réunies à la fin de ce travail.

Naturellement nous avons laissé de côté les malades qui avant l'opération n'avaient plus ni érection, ni éjaculation. Nous avons bien interrogé ces malades, mais n'ayant observé aucun miracle de résurrection comme en rapportent quelques auteurs, nous avons rejeté ces observations.

Restent donc 52 malades qui avant l'opération avaient au moins des érections : de ces 52 malades 40 avaient même des éjaculations normales et pouvaient pratiquer le coït.

Nous avons interrogé ces malades à des dates variables après leur opération, quelques-uns datent de 1904 et ont été revus en 1906 (juillet). Le dernier date du début de 1906 à été revu 6 mois après.

Cet interrogatoire n'est pas sans présenter de grandes difficultés. Outre que ces questions paraissent souvent accessoires aux malades et les incitent à la gaité, il y a un peu de gasconnade chez la plupart et cette réunion de sexagénaires et de septuagénaires n'aurait rien à envier aux adultes les plus vigoureux, si l'on voulait les en croire, avant l'opération.

Mais la part faite à ces exagérations, il est de toute évidence qu'il y a entre la situation de ces malades avant et après l'opération une différence énorme au point de vue sexuel.

Si nous jetons les veux sur le tableau ci-contre (1) nous voyons que l'éjaculation est presque toujours supprimée, nous pourrions dire toujours. En effet sur 52 cas nous voyons 2 malades douteux : l'un n'a pas donné de renseignements précis, l'autre n'a rien fait pour élucider ce point.

Sur les 50 restants 45 ont l'éjaculation totalement supprimée, 5 au contraire ont vu un liquide faire issue au méat dans des circonstances variées. Le malade de l'observation 41 a des éjaculations sans érections, de même le malade de l'observation 51 qui a uniquement des éjaculations nocturnes non accompagnées d'érections, chez lui toute érection est abolie. Au contraire les 3 autres ont ou bien conservé l'érection normale {observations 5 et 23) où bien ont ds érections diminuées : mais ce qui est surtout intéressant c'est la nature du liquide éjaculé. Le n° 23 affirme qu'il éjacule exactement comme avant : il croit que le liquide est du sperme et en quantité normale. Il n'en est pas de même des malades 5, S et A! qui font bien remarquer qu'ils n'expulsent qu’une très petite quantité de liquide, et que ce liquide au lieu d’être blane et opaque est clair, transparent et semble différent du sperme. Certes il eut été intéressant d'examiner ce liquide et de voir s'il contenait ou non des spermatozoïdes et dans quel état: mais nous n'avons pas pu faire cette expérience.

Reste la question de l'éjaculation interne, c'est-à-dire du reflux du sperme dans la vessie : nous voyons en effet qu'un certain nombre de malades ayant conservé une érection forte peuvent pratiquer le coït : celui-ci se termine par une sensation de jouissance où orgasme qui, chez quelques-uns paraît à peine diminuée, et pourtant il n'y a point d'éjaculation. Mais un seul malade prétend qu'à ce moment il a la sensation d'un épanchement interne. Ceci n'est pas impossible, mais il faut noter que cette observation est celle d'un homme instruit qui à dû lire, qui a lu certainement fout ce qu'il à pu trouver sur les maladies de la prostate et qui en outre s'observe très méticuleusement. Si pourtant cette sensation était constante, si l'orgasme était l'accompagnement dans tous les cas d'une éjaculation interne,

1, Voir page 182.

d'autres malades, parmi ceux qui sont dans la même situation, l’auraient éprouvé. Or, bien que nous ayons interrogé les malades en ce sens, aucun autre ne nous a signalé ce fait.

En résumé aucun des malades ayant subi la prostatectomie périnéale ne semble éjaculer normalement comme avant sauf un (n° 23) malade de 61 ans à qui l'on enleva une prostate de 40 grammes : encore y a-t-il eu un temps de 4 à 5 mois après l'opération avant le retour des phénomènes sexuels.

Voyons maintenant comment se comporte l'érection.

Sur 52 malades 12 seulement ont conservé l'érection d'une façon complète. Chez 16 autres malades les érections sont diminuées, mais avec des degrés, enfin chez tous les autres malades, c'est-à-dire dans 34 cas les érections sont entièrement supprimées. Et cette statistique est d'autant plus mauvaise que seuls les 12 malades du premier groupe peuvent être considérés comme ayant de vraies érections, la plupart des autres n'ont peut-être que des érections fausses : quelques-uns sont assez explicites sur ce point; ils racontent fort bien en effet que les érections se montrent le matin au lever, quand la vessie est distendue : mais dès qu'ils ont pissé la verge retombe. C'est là une érection purement mécanique, par compression des veines issues des corps caverneux, érection passive qui n’a jamais la vigueur d'une érection vraie, active. Or c'est là ce que beaucoup de malades entendent par érection affaiblie.

Il n'y a donc que 12 de nos malades sur 52 qui puissent être considérés comme ayant conservé l'érection.

En résumé l’éjaculation est abolie dans une proportion considérable : 20/0 seulement la conservent. Peut-être trouverait-on moins encore dans une statistique plus étendue.

Quant à l'érection elle est conservée 12 fois sur 52, soit un peu plus de 23 0/0.

Tel est le bilan de la périnéale.

Malheureusement nous n’avons point de documents suffisants pour porter un jugement analogue sur la sus-pubienne. L'opinion générale des chirurgiens lui est à ce point de vue beaucoup plus

favorable, mais il y a peu de faits précis.

Nous rapportons seulement deux cas de sus-pubienne : dans le premier il y à conservation de l'érection, mais pas d'éjaculation, dans le second il n'y a que des érections affaiblies peut-être purement mécaniques et pas d'éjaculation.

Enfin dans un cas de prostatectomie dite combinée il n'y à ni érection, ni éjaculation.

Ce ne sont pas là évidemment des éléments d'appréciation suffisants, mais nous en avons peu trouvé.

Freyer qui a pratiqué un nombre considérable de sus-pubiennes ne donne nulle part dans son livre le plus récent de renseignements à ce sujet. Nous avons pu interroger à ce sujet un de ses assistants. M. Allen; il n'a pu nous donner de chiffres, mais d'après lui la génitalité est conservée dans l'énorme majorité des cas ; ilne dit pas toujours, mais les malades peuvent pour la plupart pratiquer le coït et l'orgasme est généralement conservé ; quand à l'éjaculation elle ne parait pas se produire extérieurement dans un grand nombre de cas, mais beaucoup de malades affirment avoir la sensation d'un épanchement interne, comme notre malade de l'observation 13.

Beaucoup de chirurgiens pratiquant l'opération de Frever affirment que dans ce cas l'éjaculation se produit en effet mais que le sperme est rejeté dans la vessie ; il faudrait le démontrer ; aucun ne l'a fait, aucun n'a fait pisser de malade après cette éjaculation interne pour rechercher la présence du sperme dans les urines. Il ne faut donc pas trop préjuger de ce fait; cela importe peu d'ailleurs: si vraiment dans la plupart des cas l'opération de Freyer permet de conserver l'érection, le coït et l'orgasme c'est là une supériorité incontestable sur la périnéale, car la question de stérilité n'offre ici aucun intérêt.

Un fait intéressant que nous a signalé M. Allen, et qu'il a constaté deux fois, c'est la formation de kystes spermatiques à la suite sans doute de fermeture cicatricielle des canaux éjaculateurs ; il semblerait venir à l'appui de la conservation complète des lonctions sexuelles entravées seulement par cet obstacle mécanique.

Que disent les chirurgiens qui ont adopté la pratique de Freyer ?

LES FONCTIOES SEXUELLES ET LA PROSTATECTOMIE 153

Dans la thèse de Boulouneix inspirée par M. Hartmann (1905) nous trouvons sur 12 observations 3 cas de malades examinés à ce point de vue qui ayant des érections avant les ont conservées après, avec un cas d'éjaculation très douteux ; il est impossible de rien conclure.

Castanô (Buenos-Aires, 1906) rapporte qu'il a observé deux malades qui après prostatectomie sus-pubienne ont conservé l'érection, l'un d'eux pouvant même pratiquer le coït, mais l'auteur rapporte 32 observations dont 15 Freyer et ne nous dit rien des autres malades.

Le Congrès français d'urologie de 1906 qui montre le succès de la sus-pubienne contient du moins quelques renseignements sur notre sujet.

Pauchet qui rapporte 20 cas de sus-pubiennes dit : « Je n'attache guère d'importance à l'impuissance génitale dont se plaignent quelques malades », ce qui ferait supposer qu'il l'a observée au moins quelquefois.

M. Carlier rapporte 16 cas et s'exprime ainsi: « J'ai interrogé 8 de mes opérés au point de vue des fonctions sexuelles, 7 ont encore des érections, celles-ci surviennent assez rarement chez la plupart de ce$ malades, mais deux d’entre eux se déclarent tout aussi puissants qu'avant l'opération. Chez 5 malades, la copulation est possible, même facile, mais aucun d'eux n'a eu la sensation de l'éjaculation, et n'a vu de sperme apparaître au méat. Je dois cependant noter que deux opérés ont eu, pendant la nuit, des rèves érotiques au cours desquels ils ont éprouvé la sensation habituelle de l'éjaculation, mais toujours sans constatation de sperme au méat ou sur le linge.

L’excrétion du sperme a-t-elle vraiment lieu, et alors se faitelle dans l’urètre postérieur, pour refluer dans la vessie, auquel cas le sperme pourrait se retrouver dans lurine. Je n'ai fait aucune recherche qui m'autorise à proposer une interprétation du fait ».

M. Loumeau a fait 29 prostatectomies périnéales dont 2 d'après la méthode Young, 27 sont vivants, 18 avaient des érections avant, 15 les ont perdues, 3 les ont conservées, mais sans

éjaculation. Il a fait 17 opérations de Freyer, 13 de ces malades sont vivants « au point de vue génésique, 6 ont conservé leur génitalité antérieure forcément très précaire, 7 sont à cet égard éteints depuis l'opération comme ils l'étaient auparavant ». Sur un opéré récent M. Loumeau a observé une érection nocturne 10 jours après sa prostatectomie totale.

Il est difficile d'après ces documents de se faire une idée absolument exacte de l'état des fonctions sexuelles après la suspubienne, mais il ne parait pas douteux que les résultats soient beaucoup meilleurs que dans la périnéale.

Nous n'avons pas en effet à nous inquiéter de l'état génital au point de vue reproduction; il s'agit de sujets âgés. Ce qui est important c'est ce que les sujets se déclarent satisfaits au point de vue sexuel ; ils peuvent pratiquer le coït; peu importe que l'éjaculation se fasse en dedans ou même ne se fasse pas du tout.

Il. — Recherches expérimentales sur la prostatectomie et l’ablation de la muqueuse urétrale

L'étude clinique des résultats de la prostatectomie par les diverses méthodes opératoires nous conduisait done aux résultats suivants :

49 Dans la prostatectomie. périnéale, d'après ns propres documents, nous voyons la génitalité supprimée entièrement dans plus des trois quarts des cas: dans les autres cas, l'éreclion est conservée, mais l'éjaculation est toujours supprimée, sauf dans un cas où la démonstration n'est d'ailleurs pas rigour'euse ; {

2° Dans la prostaleetomie sus-pubienne, d'après les observaions que nous avons pu étudier, la conservation de la génitalité paraît bien plus considérable, mais l'absence de documents personnels el de travaux précis sur ce sujet nous empèche de donner un pourcentage même approximatif.

Pour savoir la cause des troubles de la génitalité et dans quelle

mesure il faut incriminer l'ablation de la prostate, nous avons pratiqué sur des chiens un certain nombre d'expériences que nous exposerons dans le chapitre suivant.

Ces expériences nous ont conduit à des résultats curieux, et ont ouvert pour nous un nouveau champ de recherches.

Nous ferons précéder leur description d'un court exposé anatomique.

ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE DE LA PROSTATE, DE LA VESSIE ET DE L'URÈTRE POSTÉRIEUR CHEZ LE CHIEN

Quand j'ai cherché des descriptions précises sur la région prostato-vésicale du chien, il ne m'a pas été possible d'en découvrir dans les auteurs que j'ai consulté : l'excellent traité d'Ellenberger et Baum lui-même ne contient qu'une description assez courte. Quant aux figures, elles font totalement défaut ou sont tellement rudimentaires qu’elles ne peuvent en rien guider lopérateur.

Après avoir fait sur ce sujet un assez grand nombre de dissections et de croquis, je donnerai seulement ici des planches que j'ai exécutées sur nature et un texte aussi bref que possible: 4

La prostate du chien est un corps glandulaire relativement

volumineux situé à l'union du col de la vessie et de l’urètre et

répondant au bord supérieur du pubis. Elle est bilobée : un sillon bien marqué sépare les deux lobes en arrière, il est moins accentué en avant où l’on trouve un pont de substance, sorte d'isthme unissant les deux lobes. Ils entourent lurètre de facon

à former un anneau complet.

Müller ajoute que l'organe ne se limite pas là, mais qu'on trouve encore de petits lobules disséminés autour de la portion membraneuse de l'urètre et formant la pars disseminata. W dis-

‘ tingue ainsi :

1° Deux lobes postéro-latéraux ;

2% Une portion ventrale unissante ou isthme ;

3° Une portion disséminée.

Les deux canaux déférents qui, chez le chien, ne sont pas dila-

tés en ampoule convergent sur la paroi postérieure du col de la vessie. Ils glissent dans le sillon qui sépare les lobes latéraux de la prostate et sous le tissu glandulaire pour venir déboucher dans l'urètre sans avoir pénétré dans l'intérieur de la prostrate.

n'ya chez le chien ni vésicule séminale, ni par conséquent canal éjaculateur, ni enfin une glande de Cowper.

La situation élevée de la prostate ne permettait pas d'atteindre cet organe par la voie périnéale.

Dans une première figure, nous voyons un bassin de chien dont les os et les muscles ont été disséqués. On voit en arrière le rectum, en avant le col de la vessie coupé et la partie supérieure de la prostate venant affleurer le pubis. On voit quel long trajet accomplit l'urètre à l'intérieur du petit bassin pour se continuer en avant avec l'urètre pénien replié en haut. Etant donné le petit diamètre du bassin et sa grande hauteur, la prostate se trouve située au fond d'un véritable puits et à peu près inaccessible par la voie périnéale. |

Il faut donc l’aborder par l’abdomen. Une incision médiane de la peau est impossible à cause de la présence de la verge fixée à la paroi antérieure de l'abdomen ; il faut se reporter en dehors : on incise alors la peau et le peaussier, puis on revient sur la ligne médiane pour inciser entre les deux grands droits : en ouvrant le péritoine, il faut songer que la vessie possède un méso en avant.

Pour mieux voir ces rapports, nous avons fait une incision sur le bord des deux grands droits, rabattu en bas ces deux muscles coupés et de chaque côté les muscles larges, nous voyons la vessie volumineuse ovoide à grand axe vertical, entièrement tapissée par le périloine : en avant, un long mésocyste la fixe à la paroi abdominale antérieure, c'est le ligament vésico-ombilical, il se continue en bas sur le pubis sous le nom de ligament pubo-vésical et en haut sur l'ouraque et les artères ombilicales oblitérées formant le ligament rond.

De chaque côté de la vessie, sous le péritoine, on voit de grosses masses graisseuses. En arrière et à gauche le rectum.

Sur la figure suivante, la vessie rabattue montre sa face postérieure, deux ligaments latéraux restés plissés dans la figure précédente sont ici déplissés : ils sont très larges, à base postéroinférieure, à sommet supéro-interne ; contournant le rectum et limitant latéralement le eul-de-sac de Douglas, ils vont s’insérer au péritoine pré-rachidien. L'uretère chemine dans leur épaisseur. Le canal déférent muni d'un méso spécial saute par-dessus leur bord qui limite le Douglas et gagne la partie supérieure de la prostate qui apparaît par transparence sous le péritoine.

Pour voir la face antérieure de la prostate, nous avons décollé le péritoine prévésical et les grosses masses graisseuses qui entourent le col de la vessie, puis par deux traits de scie verticaux fait sauter la symphyse et les pubis : on voit qu'il est facile d'aborder, en décollant le péritoine, la prostate et le col de la vessie : l'urètre intra-pelvien descend verticalement au-devant du rectum, de chaque côté apparaît le releveur de l'anus. |

Dans la figure suivante, nous représentons la prostate vue par sa face postérieure. Elle est engainée par une sorte de capsule séreuse en haut, aponévrotique en bas, qui a été déchirée sur la ligne médiane pour laisser voir au-dessous la glande à nu. On voit les deux canaux éjaculateurs qui arrivent sur la ligne médiane pour glisser entre la prostate et l’urètre : les mésos des canaux déférents ont été conservés, et l'on y voit s'anastomoser à plein canal l'artère déférentiel dont les branches vont obliquement au canal déférent et la prostatique dont les rameaux gagnent les bords de la prostate.

L'urètre prostatique étant fendu parallèlement à son axe sur sa paroi antérieure nous pouvons voir le verumontanum portant latéralement l’orifice des canaux déférents, puis tout autour les orifices de la prostate.

Enfin dans une dernière figure nous montrons lurètre coupé en avant et la prostate sectionnée en travers, l'observateur placé du côté de la vessie voit la saillie oblongue du verumontanum et sur la coupe les canaux éjaculateurs cheminant au ras de l'urètre entre lui et la prostate.

L'examen dés figures que nous avons toutes exécutées d'après nature vaudra mieux que la description. :

Le fait le plus remarquable au point de vue anatomique est l'absence des vésicules séminales. Il faut aussi noter que la prostate est bien développée en avant de l'urètre et entoure ainsi le canal d'un anneau complet.

,Ges dispositions anatomiques étaient particulièrement favorables à notre étude: prostate bien développée, absence de vésicules séminales ét faible développement des glandes bulbo-urétrales. Il y avait donc peu de chances d'observer une hypertrophie compensatrice ou tout au moins une suppléance de la prostate par d'autres glandes annexes.

Une dernière raison enfin milite en faveur de ce choix: le chien présente des lésions tout à fait comparables à celles de l'homme. Déjà Mansell-Moulin avait signalé le fait. Au cours de mes expériences, j'ai réncontré deux cas d'hypertrophie de la prostate dont une énorme que je reproduis dans les planches annexées à ce travail. L'animal porteur de cette tumeur avait une rétention d'urine assez marquée : il restait parfois deux jours sans pisser el l'on remarqua qu'ilavait l'habitude pour favoriser l'émission d'urine de se tremper les pattes dans l’eau froide.