ANATOMIE DE LA PROSTATE CHEZ L'HOMME

Avant de donner une description d'ensemble de la prostate d'après les auteurs et d'après les pièces que j'ai pu examiner, je passerai en revue les principaux travaux traitant de la prostate et accessoirement des autres glandes annexes de l'appareil génital male chez l’homme. Un certain nombre de ces travaux s’appuient en partie sur des matériaux fournis par des animaux mais leur but est d'éclaircir la structure de la prostate humaine.

La prostate est connue depuis longtemps des anatomistes, mais rattachée plutôt par eux à l'appareil urinaire. C'est Winslow le premier qui la compara à une châtaigne, comparaison devenue classique. Avant Vésale, dit Cruveilhier, on décrivait la prostate comme formant deux corps distincts sous le nom de parastates, à cause de son apparence bilobée. Chaussier la décrit sous le nom de ganglion glandiforme. De Graaf la compare pour son volume à une grosse noix. C’est Morgagui enfin qui le premier a décrit l'utérus mâle sous le nom de sinus.

Le lobe moyen a été décrit pour la première fois en 1806 par sir Evérard Home, à la Société royale de Londres ; Morgagni et Hunter ne le connaissaient pas, non plus que Winslow et Haller: ce dernier disait mème que « la glande prostate n’a point l'apparence lobulaire » et qu'elle ne forme qu'un tout. Nous verrons plus loin que la description de Home n'est exacte qu’en partie, elle na pas du reste été acceptée aussitôt et deux camps

se sont formés parmi les anatomistes, les uns admettant, les autres n'admettant pas l'existence du lobe moyen.

L'anatomie topographique et chirurgicale a donné lieu à toute une littérature que nous nous abstiendrons d'énumérer ici, ayant plutôt en vue la structure de l'organe : on trouvera sur ces questions qui sont liées intimement à l'étude du périnée et du petit bassin une bibliographie très complète dans les travaux de Holl, Hogge, Kalischer et dans le traité de Waldeyer « das Becken ».

Les traités d'anatomie ou d'histologie donnent en revanche assez peu de détails sur la structure intime de la prostate, dans nos classiques français, notamment Sappey, Poirier et Charpy, Testut, on ne trouve que des données assez élémentaires ; il en est de même du reste des classiques étrangers, sauf Henle et Kôülliker et plus récemment Eberth dans l'anatomie de Bardeleben.

Mais il existe de nombreux travaux spéciaux.

L'embryologie de la prostate a été étudiée par Tourneux dans plusieurs publications par Mihalkovics dans ses recherches sur l'appareil génito-urinaire des amniotes et par Cadiat. Plus récemment Pallin à apporté une contribution importante à l'histoire du développement de la prostate et des vésicules séminales ; Herzog a aussi étudié le développement de l'urètre mâle et de ses annexes, enfin À. von Lichtenberg étudie dans un travail récent le développement du canal uro-génital et de ses glandes.

- L'évolution de la prostate chez le chien et l'homme à été exposée de la naissance jusqu'à l’âge adulte et chez le vieillard par E. Regnauld (1891-1892).

Les études d'ensemble sur la morphologie de la prostate sont nombreuses.

Thompson (1857) examine un grand nombre de cadavres : il conclut dans ce travail à la non-existence du troisième lobe de Home.

Pettigrew, Bell, Sabatier, Shaw ont surtout décrit la structure grossière de l'organe et la disposition de ses fibres musculaires.

Harrisson reprenant l'opinion d'Ellis étudie surtout la prostate

au point de vue musculaire : il considère la glande comme très accessoire.

De bonnes descriptions d'ensemble sont données par Mansell Moulin (1895), Dixon (1900), J.-B. Murphy (1902), Crandon (1904). On trouve également dans les travaux d'Albarran et Hallé, Albarran et Motz (1898) et Michel (74. 1898) quelques données intéressantes. Mais il faut signaler particulièrement les travaux classiques de Griffiths épars dans le Journal of anatomy, dans lesquels l’auteur s'occupe des transformations de la prostate chez l'homme et chez les animaux, suivant l’âge, les saisons et à la suite de diverses opérations, et les diverses publications de Walker sur l'anatomie et la physiologie de la prostate (l'article des « archiv. f. anatomie » contient seul les planches originales).

Des détails plus précis sur les diverses parties de l’organe se trouvent pour le tissu glandulaire dans les travaux de Launois (1885), Oudemans (1892), Disselhorst (1897-1904), Steinach (1894), Svethin (1897), Zimmermann, dans ses études sur quelques glandes et épithéliums (1898), Athanassow qui a étudié l’atrophie de la prostate, Maziarsky (1901) et Oscar Weski qui a apporté une importante contribution à l'anatonue fine de la prostate (1904), Schlachta (1904), Razzoboni (1905), G. Lionti qui étudie le processus sécrétoire.

Antonini (1897) et Cosentino (1905) décrivent le tissu élastique de l'organe et Lusena (1895) le tissu musculaire lisse.

Signalons les recherches sur l'utricule prostatique: celles de Rüdinger déjà anciennes et classiques, celles de Walker et de Jacques.

Félix (1901), Porosz (1906) étudient les canaux éjaculateurs et leurs rapports avec la prostate.

Pour l'étude des vaisseaux on consultera sur les artères Farabeuf, sur les veines, Ziégler (1893) et Farabeuf, sur les lymphatiques, Walker (1899), Slahr (1899), Bruhns (1904), Caminiti (1905), Cunéo et Poirier.

Sur les nerfs, Timofeiev (1896), Reinert, Gentès (1904).

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Enfin Külliker;, Sülling, Bering, Buxmann, Posner et Rappoport ont examiné la sécrétion prostatique.

Configuration extérieure. La prostate est une masse musculoglandulaire de forme conique à sommet inférieur, aplatie d'avant en arrière, Ses bords sont partout arrondis ; son aspect et son volume la font comparer à une châtaigne. Elle est traversée par l'urètre, qui s'engage dans son épaisseur un peu au-dessous de son orifice vésical. Mais l'urètre est situé excentriquement dans la masse prostatique de telle sorte que la plus grosse partie de la glande est derrière, tandis que devant l'urètre il n'y a qu’une petite portion qui peut même faire défaut.

On distingue à la prostate une face supérieure, face vésicale ou base, une face antérieure ou pubienne, une face postérieure ou rectale et deux bords larges et arrondis, enfin l'extrémité inférieure est ordinairement appelée bec ou apex.

La face antérieure, courte, presque verticale regarde directement la symphyse des pubis dont elle est séparée seulement par un espace logeant le soi-disant plexus de Santorini. Nous verrons plus loin qu’elle est tapissée par le sphincter strié de l’urètre.

La face postérieure est plus allongée, elle répond à l'ampoule rectale, Dépouillée des formations fibreuses qui l’enveloppent elle apparait lisse et bombée sur les côtés, séparée en deux gros lobes par un sillon médian. Ce sillon vient mourir en bas du côté du sommet de la prostate, en haut au contraire il s’accuse et s’élargit déterminant sur le bord postéro-supérieur une large encoche, appelée incisure prostatique. Si on a eu soin de couper les canaux éjaculateurs à leur entrée dans la glande et de bien disséquer la capsule périprostatique, on à alors sous les yeux la figure classiquement décrite du cœur de carte à jouer.

Des deux bords latéraux larges et arrondis peu de chose à dire ; séparés du muscle releveur de l'anus par les aponévroses et plexus latéraux de la prostate, ils ne sont séparés des faces antérieure et postérieure que par des bords arrondis.

La partie inférieure, sommet ou bec de la prostate est en réalité « mousse et même légèrement échancrée à concavité anté-

rieure » (Albarran).

Reste la paroi supérieure ou base : c'est sur elle que nous voulons insister parce qu'elle est ordinairement mal décrite dans les auteurs classiques.

Testut lui décrit : une zone antérieure répondant au col de la vessie, une zone moyenne ou lobe moyen, une zone postérieure ou dépression logeant la pointe des vésicules séminales et les canaux éjaculateurs.

Pour bien voir cette base de la prostate, il faut enlever la vessie en coupant les fibres musculaires qui réunissent les deux organes, puis enlever les vésicules séminales et couper les canaux éjaculateurs aussi ras que possible de façon à bien mettre à jour la dépression qui les loge.

On voit alors que cette dépression transversale profonde, qui n'atteint pas tout à fait les bords latéraux sépare la base en deux régions distinctes : un bord postérieur assez mince, échancré à sa partie moyenne par l'échancrure prostatique, ce qui forme une figure semblable à un trèfle ; une région antérieure plus large qui présente un versant postérieur répondant aux voies séminales, un versant antérieur répondant au col de la vessie et un bord supérieur répondant au fond de la vessie, immédiatement derrière le col. Deux légères dépressions parties de la profonde dépression transversale et se dirigeant en avant subdivisent cette région antérieure en une saillie médiane plus ou moins marquée encore appelée lobe médian, et deux parties latérales.

On voit que la base de la prostate est une région entièrement située en arrière de l'urètre : en avant d'elle se présente la coupe de l’urètre, entouré par le sphincter et les fibres longitudinales venant de la vessie. Il n'y a rien devant l'urètre.

Les rapports de la glande ont été bien étudiés tant en France qu'à l'étranger, au point de vue de l'anatomie chirurgicale. Aussi nous n'insisterons pas sur cette partie ; nous voulons seulement décrire la capsule prostatique, etles rapports intimes de la glande avec la vessie, l'urètre, les canaux éjaculateurs, cette étude étant indispensable pour comprendre la structure de la prostate.

Qu'est-ce que la capsule prostatique? C'est l’ensemble des lames fibreuses qui constituent la loge de la prostate, loge

LES FONCTIONS SEXUELLES ET LA PROSTATECTOMIE ÿ

ouverte en haut du côté de la vessie; mais de capsule proprement dite, il n'y en a point, quand on à isolé la prostate de sa gaine aponévrotique on constate que sa base adhère fortement au col de la vessie et aux vésicules séminales, et que ni en avant, ni en arrière, ni sur les côtés, il n’y à de lame isolable pouvant être considérée comme une capsule propre de l'organe.

Le terme de loge prostatique, employé notamment par R. Proust est donc préférable. Cette loge est constituée en arrière par l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers sur les côtés par les aponévroses latérales de la prostate, en avant par une lame dite pré-prostatique, en bas par l'aponévrose moyenne du périnée.

L'aponévrose prostato-péritonéale continuant en haut le feuillet supérieur de la gaine du transverse profond, gagne la base de la prostate et se dédouble pour engainer les vésicules séminales et la portion terminale des déférents avant d’atteindre le cul-desac recto-vésical du péritoine. Cette lame adhère fortement à la prostate sur la ligne médiane, elle peut s’en décoller sur les côtés : au contraire sa face postérieure est séparée du rectum par un tissu cellulaire lâche facilement décollable au doigt comme l'ont montré Zuckerkandl, Quénu et Hartmann, R. Proust.

Les lames latérales font partie de ce système antéro-postérieur de formations fibreuses, qui venues du sacrum, enserrent successivement le rectum et la prostate pour gagner en avant la face postérieure des pubis. Ces lames sont en réalité dédoublées, contenant entre leurs deux feuillets les grosses veines périprostatiques, aplaties sur les préparations cadavériques: le feuillet interne est en rapport avec le tissu glandulaire, il lui adhère assez fortement pour que le décollement au doigt en soit rendu difficile.

La lame pré-prostatique est un mince feuillet qui partant de la face superficielle de Faponévrose moyenne dans sa portion préurétrale (ligament transverse du pelvis) se réfléchit au-devant de la glande et du muscle sphincter urétral qui la tapisse à ce niveau : cette lame sépare ainsi la prostate du confluent veineux décrit sous le nom défectueux de plexus de Santorini.

En bas la limite de la loge est formée par l'aponévrose moyenne du périnée : en réalité il n'y a là que l'orifice urétral et ce n'est

qu'approximativement qu'on peut dire que la loge prostatique est cubique ; comme la glande qu'elle contient et dont elle épouse à peu près les contours, la loge est conique à sommet inférieur tronqué.

Cette description est celle que donnent MM. Albarran et Motz dans leur travail sur l'anatomie macroscopique de l'hypertrophie de la prostate ; c’est celle que donne R. Proust dans ses divers travaux.

Mais y a-t-il une capsule vraie, autre que cette loge aponévrotique ? C'est l'anatomie pathologique qui vient ici embrouiller la question.

Lorsque Freyer par la voie sus-pubienne eut fait ses premières prostatectomies, il crut qu'il enlevait la prostate avec sa capsule. En réalité il n’enlevait pas la loge prostatique, ee qu'il na jamais proclamé précisément, mais il se forme dans le cas d'hypertrophie prostatique au-dessous de la loge de la glande une fausse capsule (Albarran et Motz) qui provient du tassement du tissu musculo-conjonctif qui limite la prostate et des euls-de-sae les plus externes de la glande.

Les opérateurs passent-ils en dedans ou en dehors de cette capsule dans la prostatectomie sus-pubienne: e’est là un point très discuté, 41 semble cependant aujourd'hui hors de doute qu'ils passent bien entre cette pseudo-capsule et la tumeur prostatique. Cuthbert Wallace à fait à ce sujet deux études intéressantes dans le British. Med. Journal, la première en 1902, la seconde en 1904. On trouvera le premier analysé et commenté dans le Traité de la prostatectomie de R. Proust. Quand au second, postérieur à cet ouvrage, voici quelles en sont les conclusions :

1° La forme habituelle de l'hypertrophie de la prostate est une forme adénomaleuse ;

29 Le tissu adénomateux peut entourer l'urètre ou former des masses sur les parties latérales de cet organe ou derrière l’urètre ou dans ces trois portions ;

3° Les parties enlevées peuvent consister en massés adénomateuses des parties latérales ou en une formation adénomateuse entourant complètement l'urètre ;

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4° On laisse toujours en arrière une enveloppe nette, lamellée contenant du tissu glandulaire dérivé d'une expansion de la partie externe de l'organe ;

5° La quantité d'enveloppe laissée sur la surface de la tumeur après ablation dépend de la profondeur à laquelle le doigt qui énuclée clive les enveloppes ;

6° Le fascia recto-vésiculaire (aponévrose de Denonvilliers) n'est pas ouvert, ni le plexus veineux prostatique endommagé ;

7° Quoiqu il soit possible d'enlever un petit adénome du centre ou de la partie latérale de la prostate sans endommager notablement l'urètre, cependant ce canal est enlevé ?n {oto quand les tumeurs adénomateuses sont extirpées dans leur enveloppe et les parois latérales viennent également adhérentes aux adénomes pour peu que ceux-ci soient d'un volume un peu considérable. »

C. Wallace ajoute qu'on pourrait appeler capsule chirurgicale l'enveloppe formée aux dépens de la prostate par le développement des adénomes. « C’est une formation pathologique qui représente plus que la portion externe non glandulaire à laquelle M. Shattock a donné le nom de cortex. »

Motz et Perearnau dans leur travail récent soutiennent encore plus nettement cette opinion. Pour eux dans l'hypertrophie, la glande prostatique reste presque intacte, elle est tassée et repoussée vers la périphérie par les adéno-myomes.

La comparaison de Freyer entre la structure de la prostate et celle d'une orange ne saurait être admise à l’état normal.

Il distingue comme on sait la gaine qui serait la peau de l'orange et la capsule vraie qui serait la mince pellicule enveloppant la pulpe. Cette interprétation n'est pas exacte: il ny à qu'une gaine épaisse formée par les parois de la loge et le tissu prostatique tassé contre et devenu adhérent, et il reste autour des parties enlevées une mince pellicule due au clivage plus ou moins profond de cette gaine prostatique.

Quelques auteurs pourtant continuent à décrire à l’état normal la capsule propre adhérant à la glande et la loge prostatique.

Dans un travail récent Razzaboni s'exprime ainsi: « La première (capsule propre) apparait histologiquement comme une

membrane enveloppant la prostate, constituée de fibres conjonctives et musculaires lisses: en avant, ces fibres se réfléchissent d'avant en arrière pour se jeter sur les parois de l'urètre, formant de chaque côté un revêtement distinct, tandis qu’en arrière elles s'entrecroisent d'un côté à l’autre, séparées de l’urètre par toute l'épaisseur du tissu prostatique rétro urétral. De cette capsule partent des travées qui, se jetant sur les parois urétrales, divisent la prostate en lobules.

En arrière et sur les côtés, la capsule revêt donc intimement la glande, tandis qu'en avant elle marque la division entre les lobes, établissant l'indépendance anatomique de chacun d'eux.

Cette description est excellente, mais pourquoi donner le nom de capsule à ce que tout le monde appelle le stroma de la glande ? une capsule non dissécable et qui se prolonge tout autour des lobules ne peut vraiment recevoir ce nom.

Razzaboni ajoute que la capsule propre est unie à la loge, par des travées fibro-musculaires qui circonsérivent des vaisseaux, surtout des veines. Mais les veines sont dans le dédoublement des lames périprostatiques. Confond-il donc le feuillet interne de ces lames avec la capsule propre? En tous cas sa description n'est pas faite pour éclaircir la question.

Nous pouvons conclure de cette longue digression qu'une capsule propre ne peut être décrite que par les chirurgiens qui ont alaire à des glandes hypertrophiées, mais non par les anatomistes qui considèrent la glande normale.

Voyons maintenant les rapports de la glande avee la vessie. Ils ont 616 bien étudiés par Albarran et Motz.

Ces auteurs ont montré que la prostate ne s'étend pas au-dessous du trigone, y à naturellement tout autour du col une zone d'adhérences puisque la museculature vésicale se continue avec la musculature de lurètre prostatique. Mais au delà la vessie ne repose sur la prostate qu'au niveau de la partie supérieure des lobes latéraux, de chaque côté de la ligne médiane : cette zone de contact est une simple bande longue de 12 à 13 millimètres et s'étendant en arrière et en dehors. Or cette zone est située de chaque côté, en dehors du bord correspondant du trigone. Au

contraire la partie moyenne de la base prostatique n'est en contact avec l'aire du trigone que tout à fait en avant, immédiatement derrière l'orifice du col; on trouve là les quelques lobules | préspermatiques qui hypertrophiés formeront le lobe médian. En arrière les canaux éjaculateurs, les canaux déférents et la pointe des vésicules séminales séparent la base prostatique de la base vésicale.

Cette description nous à paru exacte dans les pièces que nous avons pu examiner.

Walker a récemment étudié de nouveau ces rapports. D'après lui la zone prostatique de contact avec la vessie serait un ovale à grand axe transversal, il admet pourtant que la plus grande dimension est un rayon partant du méat pour aller en dehors et en arrière, ce qui rappelle la description d’Albarranu et Motz: d'ailleurs la projection donnée par Walker comprend la base de l’organe dans son ensemble et non la topographie du tissu glandulaire seulement ; il fait en outre remarquer que la description qu'il donne n’est qu'une moyenne, mais qu'il y à de nombreuses variations suivant les sujets.

Walker a pratiqué une série de coupes antéro-postérieures de la prostate et de la base de la vessie partant de la ligne médiane et s'éloignant en dehors ; on peut ainsise rendre mieux compte des rapports du tissu glandulaire avec la vessie et voir que le contact est surtout intime un peu en dehors de la ligne médiane.

On voit qu'en somme à l'état normal les rapports entre la vessie et la prostate sont peu étendus, qu'on essaie sur un sujet normal d'énucléer la prostate par la vessie au moyen de l’incision de Freyer et l'on verra que c'est à peu près impossible ; il faut pour que l'opération de Freyer devienne possible que lhypertrophie soit venue modifier les rapports de la prostate avec la vessie. MM. Albarran et Motz dans leur travail insistent sur les changements apportés par l'augmentation de volume de la glande ; ils montrent notamment que le bas-fond commence immédiatement en arrière du col et répond non pas au trigone, mais seulement à la partie antérieure du trigone. Nous n'insisterons pas sur ce

point, renvoyant au travail ci-dessus (Annales des maladies des organes génito-urinaires, juillet 1902).

Au sortir de la vessie l'urètre traverse la glande prostatique, laissant en arrière de lui la plus grosse partie de cet organe. C’est la première portion ou portion prostatique de l'urètre. Sa longueur est en moyenne chez l'adulte de 2 em. 5. Il est un peu plus large à sa partie moyenne et constitue là une des dilatations du canal urétral. Son calibre maximum serait de 12 à 15 mm. d'après Finger; mais cet auteur compte sur l'élasticité du canal ; en réalité sur les moulages avec des alliages métalliques on trouve seulement 41 mm. 3 en moyenne.

La facon dont l'urètre traverse la prostate mérite d'être étudiée.

En général la masse principale de la prostate est en arrière de l'urètre : c’est une anomalie que la présence d'un segment prostatique important en avant de l'urètre ; la prostate entoure l'urètre en arrière et sur les côtés, pourtant il y a eu avant un isthme pré-urétral. Dans la grande majorité des cas cet isthme est musculaire et conjonctif, et l'on ne trouve là que peu de glandes et intra-sphinctériennes. |

Si l’on prend la masse prostatique dans son ensemble on peut dire que dans les trois quarts supérieurs l'urètre est plus près de la face antérieure sur les coupes, dans le quart inférieur il est à peu près au milieu, enfin en arrière de ce milieu tout à fait au sommet.

À l’époque des tailles périnéales on mesura avee soin les différents rayons séparant l'urètre de la superlicie de la prostate.

Sur une coupe de prostate d'adulte passant par le quart supérieur de la glande, Testut donne les chiffres suivants :

Rayon médian antérieur . . ".", . . |, 4 mm.

Rayon médian postérieur, . 4 , . . . 18 = Rayons.transverses..:.11\. GONE Hautes les Rayons obliques en dehors et en arrière . . 24 —

On voit qu'ici l'urètre chemine à l'union du 1/5 antérieur avec les 4/5 postérieurs,

Lorsqu'on incise lurètre prostatique au niveau de sa paroi.

antérieure, on découvre sa paroi postérieure qui présente une saillie oblongue et médiane, large à sa partie moyenne, effilée à ses extrémités : c’est le colliculus seminalis où verumontanum. Il mesure environ 3 mm. de hauteur dans sa région moyenne, en haut il se prolonge jusqu'au col de la vessie vers le lobe moyen par une crête longitudinale appelée crête urétrale; en bas il se continue par un repli analogue qui se bifurque constituant ce qu'on appelle les freins du vermontanum, qui vont se terminer au niveau de la portion membraneuse.

Au sommet du veru, une fente mince et allongée suivant l'axe du canal conduit dans lutricule prostatique ou vagin mâle.

De chaque côté deux petits orifices arrondis indiquent l’embouchure des canaux éjaculateurs.

Enfin plus en arrière débouchent les orifices punctiformes des canaux excréteurs de la prostate. « Quand Riolan a fixé à 3 le nombre des orifices des conduits excréteurs de la prostate, il est tombé dans une grossière erreur, dit Jarjavay. De Graaf qui en a trouvé 90 quelquefois chez le chien, n’en à jamais vu moins de 10 chez l'homme. Winslow porte leur nombre à 4, 5, 6; Duverney à 8 ou 10; Lieutaud à 10 ou 12; Bichat et M. Mercier entre 7 et 15. Je ferai remarquer qu'il est toujours pair, et qu'il ne faut pas confondre ces orifices avec ceux des glandules de la membrane muqueuse. Les deux ouvertures qui sont situées en arrière de la caroncule, sur les côtés de la ligne médiane sont constantes ; quant à celles qui sont situées à droite et à gauche de la crête je n’en ai jamais trouvé moins de 7 de chaque côté. C'est donc au chiffre 16 que devrait être porté le nombre des conduits ou lobules prostatiques ».

Sappey fait remarquer que les conduits prostatiques débouchent souvent dans des dépressions ou fossettes au fond desquelles on peut à l’aide de la loupe apercevoir l'orifice de 3 ou 4 canalicules. Il estime leur nombre à 45 ou 50 et même davantage.

Ce qui est surtout important à connaître c'est la topographie générale de ces orifices. Tout d'abord les auteurs s'accordent pour reconnaitre l'existence des deux orifices principaux que

décrit Jarjavay. Quant aux autres, en nombre variable, ils forment de chaque côté du verumontanum deux rangées à concavité interne, quelques orifices se trouvent encore sur les parois latérales, mais il n’y en à aucun sur la paroi antérieure.

Existe-t-il des orifices spéciaux pour le lobe moyen, e'est-àdire pour cette portion de la glande située entre les canaux éjaculateurs et l'urètre ? Griffiths, dans ses intéressantes recherches sur la prostate les décrit de la façon suivante : « J'ai trouvé chez un certain nombre d'individus de n'importe quel âge qu'il y a de nombreux orifices de canaux prostatiques dans la portion de l'urètre située entre l'extrémité supérieure du verumontanum et le col de la vessie, en plus des séries linéaires habituelles, situées de chaque côté dans les sinus prostatiques. Dans certains cas cesorifices sont très nombreux, faciles à découvrir et arrangés d’une manière plus ou moins concentrique. Quand on presse

. Sur la partie médiane de la prostate, derrière le veramontanum,

on peut voir la sécrétion sortir de ces orifices. J'ai pensé que des canaux s'ouvrant de cette facon venaient probablement de cette portion de la glande appelée le lobe médian ou troisième lobe ».

Ces orifices que décrit Griffiths sont ceux de la portion qu'Albarran décrit sous le nom d'agglomération sous-cervicale ; mais en général ces orifices sont très petits et on comprend que dans certains cas Griffiths ne les ait pas trouvés. Si l'on considère ces orilices comme de même valeur que les pertuis plus gros entourant le verumontanum, alors on n'a plus le droit de dire qu'ils n'existent pas à la paroi antérieure de l'urètre, car là aussi on trouve des glandes, bien que peu développées.

Au sommet du venumontanum s'ouvre l'utricule prostatique. Cette formation, si intéressante au point de vue embryologique n'a pas été sans exciter la curiosité des anatomistes ; les noms multiples qu'il a reçus suffisent à en témoigner : sinus prostatæ (Morgagni, 1762); uterus masculinus (Weber, 1836) ; corpus utriculare Webori (Leuckart, 1847) ; vagina maseulina (Thiersch, 1852).

Nous reviendrons sur son étude embryologique quand nous

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LES FONCTIONS SEXUELLES ET LA PROSTATECTOMIE LA l

exposerons les données actuelles sur le développement de la prostate.

L'utricule prostatique est piriforme et allongé, il commence par un orilice étroit en fente auquel fait suite un canal étroit puis une partie élargie dans l'ensemble, il est oblique en haut et en arrière entre les deux canaux éjaculateurs.

Sa longueur est d'environ { mm. et sa longueur de 10 à 12 mn.

Quelquefois l'utricule s'étend jusqu'aux limites de la prostate de sorte que son fond apparaît à la base de la prostate entre les deux canaux éjaculateurs. Il s’agit alors d'une malformation, d'un véritable utérus mâle et non plus seulement vagin mâle.

Normalement les parois de l'utricule prostatique sont en contact et limitent une fente. Il arrive quelquefois que l'orifice vient à s'obturer ; la sécrétion retenue dilate le petit utricule et forme alors un kyste (kyste de l'utricule prostatique par rétention). :

Il nous reste à indiquer les rapports des canaux éjaculateurs avec la prostate, Nous insisterons un peu sur ce point qui offre un grand intérêt au point de vue qui nous occupe spécialement.

Le canal éjaculateur est la portion terminale du canal déférent étendue depuis l'embouchure de la vésicule séminale jusqu'à l’orifice situé au niveau du colliculus seminalis de chaque côté de l'utricule mâle.

À partir du confluent de la vésicule séminale et du déférent, le canal éjaculateur pénètre dans le hile de la prostate : les deux canaux convergent en avant. La réunion du canal déférent et de la vésicule séminale est d’abord purement extérieure, la lumière des deux canaux restant séparée, il en résulte que la longueur du canal éjaculateur varie suivant que l’on considère la fusion extérieure ou intérieure des deux canaux.

Il y à analogie avec le cholédoque. Dans le premier cas (fusion extérieure) le canal mesure 19 mm. de longueur, dans le second cas (fusion intérieure) 16 mm. seulement.

Le canal éjaculateur augmente d'épaisseur de son origine vers sa terminaison. Sur une coupe transversale il à une forme ova-

Papin 2

laire à grand axe dirigé de dedans en dehors et d'avant en arrière.

La lumière du canal est de 0 mm. 8 de diamètre immédiatement à l'union du canal déférent avec la vésicule séminale, il se rétrécit ensuite n'ayant plus que 0 mm. 3, se dilate à nouveau, pour se rétrécir encore et déboucher dans le sinus prostatique par un orifice qui mesure seulement 0 mm. 2 de diamètre. Félix auquel nous devons ces mensurations précises (A natomische Hefte, Heft, 54, 1901) appelle la première dilatation du canal « sinus ejaculatorius ».

Le canal déférent s'abouche obliquement sur l’axe longitudinal du canal éjaculateur qui continue directement l'axe de la vésicule séminale.

La paroi du canal éjaculateur présente un certain nombre de gros diverticules de la muqueuse bien étudiés par Félix. Généralement au nombre de 4 ou 5, 1ls siègent sur le tiers supérieur ou sur le tiers moyen du conduit; il y à d’autres diverticules plus petits, ils relèvent de l’étudé microscopique du canal.

La muqueuse présente des plis longitudinaux parallèles à l'axe du conduit.

A leur origine les canaux éjaculateurs sont situés hors de la prostate, entre la base de cette glande et le fond de la vessie, mais presque aussitôt ils s'enfoncent dans la prostate et cheminent très près lun de l'autre, sans s'accoler tout à fait ; en bas ils sont séparés par l'utricule prostatique. Hs sont enveloppés ainsi que l'utricule dans une gaine commune. En avant des canaux éjaculateurs se trouve un amas de tissu glandulaire prostatique qui le sépare de l'urètre, Si l'on fait une coupe horizontale à la partie supérieure du verumontanum on voit de chaque côté de l’'urètre la masse des lobes latéraux de la prostate, et derrière l'urètre une bande de tissu prostatique qui rejoint les masses latérales ; cet isthine passe entre lurètre en avant, lès canaux éjaculateurs et lutricule mâle enveloppés dans ‘une gainé commune en arrière, Dans l'ensemble les deux masses latérales et l'isthme qui les unit forment un fer à cheval à concavité antérieure embrassant l'urètre,

Sur une coupe verticale cette petite portion pré-spermatique “apparait comme un coin à base supérieure, à bord antérieur urétral, à bord postérieur spermatique.

En arrière il n'y à pas une couche aussi constante de tissu glandulaire.

Razzaboni décrit et figure une série de coupes chez un fœtus de 8 mois où l'on voit sur presque toute la longueur des canaux du tissu glandulaire en avant et sur les côtés tandis qu’en arrière d'eux n'existe que le feuillet postérieur de leur gaine musculoconjonctive. . SRE

Dans deux autres cas de Razzaboni {La clinica chirurgica, n° 11, 1905) il s’agit d'un enfant et d’un adulte normal. On voit alors les canaux éjaculateurs plongés dans le tissu glandulaire qui les entoure de toutes parts. Cependant même dans ces cas Les canaux restent bien isolés du reste de la glande grâce aux fibres musculaires propres qui les entourent, et ne font pas corps avec le reste du stroma.

Dans les cas pathologiques cette individualité des éjaculateurs est moins nette, ils paraissent soudés au reste de la glande ; leur paroi a perdu sa structure normale et a contracté des adhérences avec le reste du tissu prostatique.

Nous reviendrons sur ces rapports des éjaculateurs en étudiant l’état des canaux éjaculateurs après les prostatectomies, leur conservation possible dans certains cas, à laquelle certains auteurs attachent une importance peut-être exagérée.

Ces quelques points d'anatomie macroscopique étant fixés nous allons maintenant commencer l'étude de la prostate au point de vue histologique.

Structure de la prostate. — l'anatomie fine de la prostate est loin d'être clairement exposée dans la plupart des classiques. Bien des points sont encore obscurs où contestés : disposition et groupement des glandes, trajet de leurs canaux excréteurs, structure intime de ces glandes, enfin rapports du stroma et des glandes avec la musculature de l'urètre. Ajoutons que certaines for- mations ou concrétions sont encore mal expliquées. Afin de