II. — L’oblitération évolue en deux phases
a) UNE PHASE PRÉ-OBLITÉRANTE : elle est constituée par des signes d’endocardite atténuée et de thrombose, qui sont variables :
—— poussée fébrile intermittente à 38’, ou accès pseudo-palustres;
__ embolies, facteurs d’hémoptisies et d’hémiplégie;
— aspect anémique, quelques signes d’insuffisance cardiaque :surtout arythmie complète, facteur de
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souffrances auriculaires, mais qui n’indique nécessairement l’imminence de l'insuffisance cardiaque);
— souvent d’ailleurs d’autres signes d’asystolie apparaissent (œdèmes des membres inférieurs, dyspnée);
—— mais souvent cette phase peut être entièrement latente.
b) UNE PHASE OBLITÉRANTE
Ces symptômes n’ont été précisés que récemment par Bozzolo, Battistini, Aubertin et Rimé.
Ce sont :
— des signes emboliques;
— des signes généraux;
— des signes cardiaqües, fonctionnels et physiques ;
— des signes de stase pulmonaire;
— une faiblesse extrême de la circulation périphérique, que nous étudierons successivement.
À. — Les signes emboliques : ils n’ont qu’une valeur relative car
1° Ils ne coïncident avec les accidents d’oblitération qu’une fois sur trois.
2 I] n’est pas toujours possible d'affirmer qu’il s’agit bien d’embolie : il semble au contraire qu’il puisse également s’agir de thromboses généralisées car
— d’une part, il semble insolite que l’on publie toujours des oblitérations et gangrènes du membre inférieur et jamais d’embolies cérébrales (il n’en existe qu’un cas dans la littérature), qui pourtant sont par ailleurs autrement fréquentes dans la pathologie;
— d'autre part, il est aussi insolite, s’il s’agit vraiment d’embolie, que quatre fois sur neuf, la gangrène des extrémités soit bi-latérale.
Hertz signale en effet que dans une autopsie, il a
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trouvé des thromboses artérielles périphériques, fémorale et tibiale postérieure. En même temps que deux caïllots sanguins dans l’artère fémorale droite, il trouve plusieurs caillots de même aspect dans les veines fémorales tant superficielles que profondes du même côté, tandis que l’artère fémorale profonde n’était pas oblitérée. C’est pourquoi on peut penser que les accidents anciens (comme les hémiplégies sont emboliques) tandis que les accidents contemporains de l’oblitération cardiaque sont plus souvent thrombosiques qu’emboliques.
B. — La fièvre est un argument en faveur de la thrombose cardiaque, mais comme l’endocardite est généralement éteinte depuis longtemps lorsqu’éclatent les accidents d’oblitération, elle n’a guère de valeur en tant que signes de thrombose. Au reste, elle est des plus inconstantes.
C. — Les modifications des signes cardiaques sont autrement importantes et sont liées au corps étranger thrombotique. Il ne faut pas compter sur les signes fonctionnels : douleur, palpitations, rares et sans caractères spéciaux, sauf dans les formes typiques d’embolies coronariennes, mais sur les signes physiques.
a) Certes, les signes physiques habituels du rétrécissement mitral, bien qu’ils soient en cause deux fois sur trois, sont absents dans le quart des cas, car masqués par la tachycardie ou l’arythmie complète. Rarement pourtant ils peuvent être remplacés par des bruits nouveaux : un bruit rapeux mésosvstolique, ou un bruit de cliquetis éclatant diastolique ou mésocardiaque, ou au contraire, un éclat du premier bruit et l’accentuation du deuxième bruit pulmonaire, qui ont pu faire penser à tort à un rétrécissement mitral inexistant.
b) La disparition d'un des bruits du cœur est le.
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signe le plus caractéristique, mais il exige pour se produire des conditions rarement réalisées, car peu compatibles avec la vie :
— tantôt c’est le deuxième bruit qui disparaît c'est une éventualité très rare (une fois sur quinze environ). On a signalé d’autres fois un deuxième bruit de la pointe, à peine perceptible, alors qu’à la base, il était un peu plus accentué que le premier bruit.
—— tantôt c’est le premier bruit qui est disparu, ceci est plus fréquent et s’explique par la pénétration d’un thrombus dans l’orifice mitral empêchant les valves de s’affronter, parfois dans l’orifice tricuspidien.
c) Dans d’autres cas, au contraire, les bruits du cœur sont particulièrement marqués. Blum et Lux ont entendu un bruit continu « sorte de cliquetis éclatant », occupant toute la diastole et un deuxième bruit aortique dur et clangoreux.
d) Un souffle présystolique entendu à distance du malade a été signalé dans un cas de Covey, Crook et Rogers.
e) L'absence absolue de signes d’auscultation peut enfin être liée à un thrombus intra-auriculaire ne Sénant pas la contraction cardiaque, ni le passage dans les orifices auriculo-ventriculaires.
f) Quelle que soit la valeur de la disparition ou
de la modification d’un bruit du cœur, c’est néanmoins un signe trop inconstant pour que l’on puisse y compter. Il n’en va pas de même d’un signe capital également : bien qu'il ne soit pas un signe nécessaire de la thrombose cardiaque :
g) L'ARYTHMIE COMPLETE qui est alors de règle.
Déjà nous avions vu son existence au cours de la phase pré-oblitérante; c’est alors un signe précurseur de l’oblitération : il accompagne alors les embolies qui en sont d’ailleurs un signe souvent concomittent, ainsi que l’a montré Vaquez.
Dumas a insisté en 1924 sur les relations qui unis-
sent la thrombose auriculaire et cette arythmie complète: Il pense que la thrombose peut agir comme corps étranger perturbateur des fonctions de l’oreillette. Ceci paraît d’autant plus soutenable que l’arythmie complète est un phénomène qui semble constant dans les grandes thromboses auriculaires. Mais d’autres auteurs (Aubertin) pensent plutôt que l’arythmie complète précède l'apparition de la thrombose, et que c’est la grande dilatation atonique de l'oreillette en fibrillation qui prédispose à la formation et au considérable accroissement de ces thromboses fibrineuses.
Cliniquement, c’est une aythmie très nette, qu’il faut distinguer de l’extra-systolie, qui réalise une arvthmie moins désordonnée et que l’on observe aussi dans quelques cas, et que l’on peut donc déjà différencier avant la lecture des tracés électro-cardiographiques. Au pouls, l’irrégularité et l'inégalité traduisant l’arythmie complète sont difficiles à mettre en évidence en raison de la faiblesse spéciale du pouls que nous étudierons plus loin.
Topographiquement enfin, elle a une valeur localisatrice dans les grandes oblitérations : elle permet d’en préciser le siège au niveau de loreillette gauche, dans les cas où l’on hésitaït entre une thrombose auriculaire ou une thrombose ventriculaire gauche.
Au point de vue diagnostic enfin c’est surtout dans les petites oblitérations qu’elle présente de la valeur: dans les cas où rien par ailleurs ne permettait de soupconner la thrombose, elle permet d’orienter le diagnostic.
Signalons enfin qu’on l’a invoquée comme facteur de stase sanguine.
Nous allons décrire enfin, les deux signes pathognomonique: la stase en amont, la faiblesse de l’ondée en aval.
D. — La stase en amont en réalisant une gène dans
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le territoire des veines pulmonaires engendre une série de manifestations importantes; elle domine le tableau clinique et fait songer à une asistolie à prédominence pulmonaire en réalisant une cyanose.
Cette cyanose est:
—— tantôt progressive et croissante, s’accompagne de dyspnée intense, de toux quinteuse, d’expectoration sanglante et au poumon de râles sibillants, ronflants, de râles sous-crépitants aux bases et de signes d’emphysème au sommet; |
—— tantôt brusque par accès d’expectoration spumeuse et rosée ou mêlée de débris hématiques brunâtres ;
— cette cyanose prédomine au niveau des lèvres, des joues, des extrêmités, qu’elle tache de plaques bleuâtres, puis prend une teinte livide très impressionnante et se généralise.
Des crises de suffocation avec angoisse, diminuant seulement à la phase ultime par les progrès de l’asphyxie, et s’exacerbant en crises de suffocation paroxystique, sans aucun signe physique cardiaque ou pulmonaire, ni cyanose, traduisent d’autres fois la stase rétrograde pulmonaire.
D'ailleurs ces différentes modalités peuvent se grouper selon des modes déterminés, variables avec le siège des oblitérations qui les engendrent et réaliser les syndrômes désormais classiques de la thrombostase, que nous étudierons ultérieurement.
E. — La faiblesse de l'ondée en aval est peut-être encore plus nette. Elle conditionne:
1° L’extrême petitesse du pouls au niveau de tous les gros troncs périphériques, et vérifiée par la prise des oscillations au Pachon; elle existe deux fois sur trois et a été décrite pour la première fois par Bozzolo qui vit un cas où le pouls radial gauche n’était plus perceptible déjà trois mois avant la mort, et par
