SI C’EST UN CARDIAQUE AVÉRÉ

a) en présence de signes infectieux prédominants, et secondairement, de l’apparition de signes emboliques, gangréneux, hémiplégiques on peut s’en laisser imposer pour une endocardite secondaire avec thrombose cardiaque simple, fréquente chez les mitraux, mais

les troubles circulatoires périphériques sont alors moins nets;

b) si les signes pulmonaires: dyspnée, cyanose, prédominent, le diagnostic est alors des plus difficiles à

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résoudre, à l’inverse des cas précédents et suivants. On peut croire en effet à une fhrombose oblitérante de l'artère pulmonaire par un caillot issu du cœur droit mais alors:

— les accidents sont localisés au domaine de la petite circulation;

— les crachats hémoptoiques sont constants;

— il existe un souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle.

c) Si les signes périphériques et les signes pulmonaires coexistent, on pense à tort à une asystolie à prédominance pulmonaire mais alors:

— les signes sont plus progressifs;

— le surmenage du cœur est d’apparition récente;

— la stase n’est pas localisée à la circulation pulmonakre ;

— les tonicardiaques sont efficaces, ou au contraire, montrent une dissociation des signes en cas de coexistence avec une oblitération par thrombose.

2° SI C'EST UN SUJET NON CONSIDÉRÉ COMME CAR- DIAQUE, des diagnostics variés peuvent se poser, ceux:

— d’une bronchopneumonie grippale;

— d’un catharre suffocant;

— d’une granulie pulmonaire mais alors il existe de la polypnée, un amaigrissement rapide, une courbe thermique différente;

— une thrombose oblitérante de l’artère pulmonaire chez un tuberculeux;

—— un œdème aigu du poumon, s'il s'agit d’un cardiorénal en état d'insuffisance ventriculaire gauche, mais alors: la saignée améliore les signes, et les symptômes périphériques sont différents.

OBSERVATIONS

Nous rappellerons les principales observations publiées :

Renaud rapporte l’oblitération de la cavité de l'oreille gauche par un caillot. :

Vedel, Vidal et Fayot relatent l’évolution lente d’une thrombose oblitérante: de l'oreillette gauche secondaire à une sténose mitrale, manifestée par une asystolie sans eyanose, et durant plus d’un mois après le début des signes d’insuffisance cardiaque.

Aubertin rapporte une deuxième observation que nous résumons:

C’est un homme de 26 ans, qui entre pour céphalée et vomissements, signes auxquels il est sujet, le 10 novembre 1924. Le 2 décembre : facies amaigri, cyanose, albuminurie, abdomen douloureux à la palpation, apyréxie : on croit à une urémie gastrointestinale.

Le 3 décembre : dyspnée, arythmie complète, pouls radiaux faibles, tension imprenable, pas d’oscillations au tiers inférieur de la jambe.

Le 4 décembre

À la pointe :1° bruit faible ; 2° bien frappé.

À la base : 1‘ bruit disparu ; 2° bien frappé. Ù

Mort le 6 décembre dans le coma, avec cyanose et sphacele des extrémités.

: Le premier bruit de la pointe devient plus net que la veille.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Lutembacher observe en 1917 un sujet anémié, non cyanosé, tachycardique, avec roulement diastolique, éclat léger du premier bruit, deux ,millions de globules rouges et hémoculture négative.

Par la suite, le nez se cyanose et s’infarcit, la mort survient en trois semaines.

À l’autopsie : dilatation de l'oreillette gauche avec thrombuslibre de la taille d’une mandarine remplissant à frottement la cavité de l'oreillette, et petit infarctus pulmonaire, présentant une oblitération presque complète de l'oreillette, évoluant en un mois.

Kauf décrit un cas où le caillot s’engageait dans l’orifice mitral et le comblait.

Gery rapporte un cas où le caillot auriculaire pré-

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sente deux canaux qui faisaient communiquer les veines pulmonaires avec le ventricule.

Aubertin rapporte deux observations mettant en valeur la cyanose et l’ischémie des extrémités et les modifications des signes cardiaques:

Homme de 41 ans entré en juin 1921 à Brévannes pour cyanose, souffle systolique de la pointe, dédoublement du deuxième bruit, arythmie complète, congestion des bases.

Malgré iles tonicardiaques, le 2 novembre : asystolie, oligurie, purpura.

Le 7 novembre : cyanose et douleur vive des deux derniers doigts, surtout à droite et au niveau des dernières phalanges.

Le 11 novembre le nez est froid, non cyanosé ; les deux mains Ccyaniques et purpuriques ; les membres inférieurs œdématiés : au Pachon, les oscillations y sont à peine d’une division.

Le 15 novembre, des phlyctères apparaissent sur les deux derniers doigts.

Le 16 novembre : mort.

À l’auopsie, le cœur pèse 950 grammes, l’oreillette gauche est aussi grosse que le ventricule gauche. Elle contient un énorme thrombus pariétal. L’oreillette droite est amincie, sans caillot. Le ventricule droit peu dilaté et légèrement hvpertrophié. Il existe une sténose mitrale serrée avec végétations en bourrelet, l’orifice tricuspidien est normal.

Formes oblitérantes du ventricule ganche.

Elles sont plus rares, se rencontrent plutôt chez les tuberculeux pulmonaires que chez les mitraux et ne donnent pas d’arythmie complète mais du BIGÉMI- NISME.

Formes oblitérantes de l’aorte.

Les thromboses cardiaques réalisent:

A. — Des formes oblitérantes par thrombose de l’orifice aortique qui sont assez rares:

ETIOLOGIE.

Elles sont secondaires à une endocardite ulcéreuse avec thrombose cardiaque (Barrié et du Castel).

CLINIQUEMENT, elles peuvent se traduire par un souffle d'insuffisance aortique fonctionnelle.

Elles peuvent s'associer à une oblitération de l’orifice auriculo ventriculaire et du ventricule, compliquant le diagnostic.

B. - Des oblitérations de l'aorte, surtout de l’aorte abdominale, liées à des embolies détachées de la thrombose intracardiaque, au cours des embolies de la sténose mitrale (Charrier et Apert, Lebret, Huchard et Achard); ,

-—— ou de l'insuffisance aortique (un cas d’Achard);

— ou même d’une péricardite (cas de Psillander).

Anatomiquement, la thrombose est alors:

— régulière, uniformément stratifiée;

— ou irrégulière (Psillander) ;

— ou stratifiée (Guiard et Chevron);

— ou même formée de kystes fibrineux, ceux-ci observés tant dans les thromboses de l’orifice aortique, que dans les embolies du tronc de l’aorte.

Les lésions cardiaques concomitantes sont très fréquentes:

— l’embolie peut contenir des débris de valvules saines ou altérées; elle intéresse souvent la bifurcation aortique et l’origine des iliaques.

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risé:

Quel qu’en soït le tableau, il est caracte-

— CLINIQUEMENT par des signes de gangrène bilatérale frappant les deux membres simultanément (rarement à un ou deux jours d'intervalle, ou unilatéralement quand il ‘s’agit d’embolies) ;

.. — par la difficulté de distinguer cliniquement les formes emboliques et les formes thrombosiques;

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— au point de vue du pronostic par l’évolution vers la mort, sauf dans les cas rares où l'établissement d’une circulation collatérale amène une guérison spontanée;

— LE DIAGNOSTIC est fait le plus souvent par la prise des oscillations du côté sain et l'existence de troubles circulatoires.

Le diagnostic différentiel n’est difficile qu’en cas de gangrène unilatérale, où de formes s’accompagnant de troubles actuels légers.

Il faut enfin reconnaître la cause: elle peut résider dans une artérite ou une artéro-sclérose du tronc de l’aorte, et n’est alors ni une manifestation locale, ni une manifestation à distance de la thrombose cardiaque.

Formes oblitérantes de l’artère pulmonaire.

1° Il peut s’agir là encore tantôt d’une thrombose oblitérante de ventricule droit obstruant lorifice pulmonaire et se traduisant par un souffle diastolique d'insuffisance pulmonaire fonctionnelle;

2° Soit surtout d’une embolie, obstruant le troncon des branches de l’artère pulmonaire, et venue d’une thrombose intracardiaque du cœur droit.

Cliniquement, nous rappellerons leur tableau réaiisant le plus souvent le type de l’infarctus hémoptoique de Laennec avec:

— sa dyspnée subite;

—— ses accidents localisés à la petite circulation;

— sa fièvre, ses crachats hémoptoïques constants;

—— Ja possibilité d’un foyer mat où l’on décèle des rales crépitants en cas d’infarctus superficiel, ou l’absence de signes stéthacoustiques en cas d’infarctus profond; __ — Ja fréquence de la pleurésie réactionnelle dans. les infarctus corticaux;

—— la discrétion du tableau clinique lorsqu'il survient chez des cardiaques décompensés.

3° Nous rappellerons les discussions pathogéniques qu'a soulevé la constatation de ces infarctus pulmonaires au cours du rétrécissement mitral et le rôle que la thrombose cardiaque est susceptible d’y jouer;

— classiquement elle est due à la fhrombose de l'oreillette gauche, facteur de congestion pulmonaire passive, et d’embolie pulmonaire, liée à la stase du cœur droit.

Vaquez et Lutembacher reconnaissent également le rôle de la thrombose, mais lui attribuent une origine infectieuse.

D’autres, au contraire, ne font jouer aucun rôle à la thrombose cardiaque:

— soit qu'ils attribuent les poussées hémorragiques à des œdèmes pulmonaires subaiguës par hypertension brusque dans le domaine de l'artère pulmonaire ;

— soit qu'ils l’attribuent à l’ARTÉRITE PULMONAIRE, due soit à la stase vasculaire, soit à l'intervention d'infections pulmonaires récidivantes, et attestée par:

— la fréquence des hémoptysies;

— la cyanose;

— une hépatomégalie marquée;

—— l’accentuation du deuxième bruit pulmonaire;

—— le souffle diastolique d’insuffisance pulmonaire, plus rare;

Et sur les orthodiagrammes:

— la grosse saille de l’arc moyen;

-— l’accentuation des ombres hilaires;

— le battement exagéré des vaisseaux du hile;

— son évolution caractérisée par l’apparition d’une insuffisance ventriculaire droite particulièrement rapide et irréductible;

tous signes qui entrent dans le cadre du syndrome de Vaquez et Giroux.

4° Le diagnostic se pose avec les artérites pulmonaires liées à une artério-sclérose pulmonaire qui réalisent tantôt des formes discrètes (syndrome de Vaquez et Giroux), liées à une hypertension de la petite circulation, tantôt une oblitération de la branche principale (2 cas de Lutembacher), réalisant un infarctus pulmonaire.

Le diagnostic de la variété morphologique du thrombus,

est peut-être possible: on peut songer à un throm- . bus libre quand le processus oblitérant régresse avec une rapidité inattendue pour reparaître ensuite avec la même brusquerie (Herz).

‘Les traitements:

1° Citratés, n’ont qu’une action préventive; 2° Tonicardiaques, sont dangereux, car:

— ils favorisent la rupture des polypes; — mobilisent des caillots de battage;

— produisent des embolies;

3° La thérapeutique se borne aux médications symptomatiques, et à une hygiène préventive.

LA THROMBOSTASE CARDIAQUE

Décrite par Lutembacher, la thrombose ajoute ses, signes au syndrôme d’oblitération des orifices cardiaques déjà étudiés, c’est une manifestation de la stase rétrograde de la circulation de retour. Leur intérêt vient de la confusion qu’elle pourrait entrainer à première vue avec des accidents similaires, résultant de l'insuffisance cardiaque. Nous en décrirons plusieurs types:

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