HI. — LES FORMES ETIOLOGIQUES A. — LES THROMBOSES DES CARDIAQUES

On ne saurait les discuter comme celles de la diphtérie ou de la tuberculose, puisque l’affection cardiaque a constitué toute la maladie et que les volumineuses thromboses : à stratification concentrique qu'elles réalisent ne peuvent se former qu’en plusieurs années.

ETIOLOGIE GENERALE:

C’est la cause la plus fréquemment rencontrée, où entrent en ligne de compte à la fois la stase et l’infection.

1° Les FACTEURS DE STASE les plus habituels sont:

— le rétrécissement mitral avant tout, qui est à l’origine de thromboses de l'oreillette gauche;

—— quelquefois le rétrécissement tricuspidien s’ajoute à la sténose mitrale, augmentant ainsi ja stase causale; |

— l’arythmie complète.

2o Un facteur de stase peut être aussi retrouvé dans les myocardites mais déjà, au cours de ces affections, l’infection a un rôle non négligeable.

3° Enfin, le FACTEUR INFECTIEUX constitue la cause majeure de l’endocardite infectieuse maligne à marche subaigué de Vaquez et Lutembacher: pour eux elle constitue la vraie façon de mourir des car-

diaques, due soit à un germe secondaire: pneumocoque, staphylocoque par exemple, soit à un germe spécifique: le streptocoque viridans.

__ Mais par la suite, on a été amené à décrire des: endocardites infectieuses malignes à formes très lentes, avec Lutembacher.

4° En réalité les thromboses peuvent être observées à Paboutissant de toutes les cardiopathies, même aortiques, comme le montrent les observations inédites rapportées plus loin.

EN CLINIQUE, on peut décrire schématiquement également deux types cliniques: l’un où prédominent les phénomènes de stase et qui sont l’apanage des sténoses mitrales compliquées ou non de rétrécissement tricuspidien, des arythmies complètes, des myocardies. L’endocardite plastique du virus rhumalismal ayant donné des valvulites ne peut être en cause dans la production des thromboses car elle n'est jamais thrombosante ni embolisante. Enfin, en outre, il existe des sténoses mitrales, où aucun signe de rhumatisme articulaire aigü n'a pu être mis en évidence: aussi est-ce à la stase qu’il faut rapporter la constitution des thromboses auriculaires.

Cependant, toutes les formes qui reconnaissant à leur origine une maladie de Bouillaud peuvent se compliquer d’une infection secondaire plus ou moins atténuée, retirant de sa pureté au tableau clinique et rendant difficile le départ entre les facteurs de stase et d'infection qui sont à leur origine.

L’autre, au contraire, est un tableau où prédominent les phénomènes infectieux: il est l’apanage des différentes endocardites malignes.

1° Les thromboses des rétrécissements auriculo-ventriculaires:

— ce sont des sténoses mitrales pures, associées à une insuffisance mitrale;

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— où à un rétrécissement tricuspidien;

— ce sont sans doute les formes de thromboses les plus fréquentes: réalisant des thromboses de l’oreillette gauche, souvent, parfois des thromboses ventriculaires pures, comme dans un de nos cas, où même de l'oreillette droite (Pallas).

Il s’agit d’un sujet porteur d’un rétrécissement mitral ancien et bien supporté.

1° Assez brusquement, il présente des signes graves d’insuffisance cardiaque généralisée.

—— dyspnée marquée accompagnée d’orthopnée, toux sèche, quinteuse;

— expectoration mousseuse et fluide.

A l’examen, on est frappé par:

— la cyanose de la face;

— un état général alarmant;

—— au poumon, l'existence de gros ràles bronchiques, de râles fins de congestion œdemateuse, d’une pluie de râles humides;

— Je foie devient sensible et augmente de volume;

— le cœur est pratiquement inauscultable en raison de l’importance des signes adventices pulmonaïires et de la dyspnée;

— le pouls est rapide et irrégulier;

— Ja tension artérielle est abaïissée.

Cette crise n’entraîne généralement pas la mort, mais le malade entre d'emblée dans l'asystolie.

2° D’autres fois il présente des signes d’asystolie hépatique ou rénale.

Le début en est presque aussi brutal, chez un malade porteur d’une lésion orificielle bien compensée:

Mais les signes d'insuffisance cardiaque sont localisés au cœur droit.

Ce tableau d’asystolie localisée est lui aussi trré-