BUT

— ou à un rétrécissement tricuspidien ;

—— ce sont sans doute les formes de thromboses les plus fréquentes: réalisant des fhromboses de l'oreillette gauche, souvent, parfois des thromboses ventriculaires pures, comme dans un de nos cas, ou même de l'oreillette droite (Pallas).

IF s’agit d’un sujet porteur d’un rétrécissement mitral ancien et bien supporté.

1° Assez brusquement, il présente des signes graves d’insuffisance cardiaque généralisée.

— dyspnée marquée accompagnée d? RnDiee toux sèche, quinteuse;

— expectoration mousseuse et Aude,

A l'examen, on est frappé par:

—— Ja cyanose de la face;

— un état général alarmant;

— au poumon, l’existence de gros râles bronchiques, de râles fins de congestion œdemateuse, d’une pluie de râles humides;

— le foie devient sensible et augmente de volume;

— le cœur est pratiquement inauscultable en raison de l'importance des signes adventices pulmonaires et de la dyspnée;

— le pouls est rapide et irrégulier;

—— la tension artérielle est abaissée.

Cette crise n’entraîne généralement pas la mort, mais le malade entre d'emblée dans l'asystolte.

2° D'autres fois il présente des signes d’asystolie hépatique ou rénale. |

Le début en est presque aussi brutal, chez un malade porteur d’une lésion orificielle bien compensée:

Mais les signes d’insuffisance cardiaque sont localisés au cœur droit.

Ce tableau d’asystolie localisée est lui aussi trré-

M Rae

ductible au traitement habituel: aux cardiotoniques, à la restriction liquidienne, au repos au lit.

3° Evolution. Ces thromboses peuvent:

— ou bien rester silencieuses;

__ ou se terminer par une syncope mortelle en obstruant brusquement l’orifice mitral, s’il existait : déjà un rétrécissement mitral (cas de Burns en 1813, cas de Caron et Legendre, cas de Pawlowski en 1894, enfin cas de Moussé et Gaté (de Lyon) en 1911);

- ou intensifier les signes fonctionnels et objectifs du rétrécissement mitral.

4° Au point de vue thérapeutique, une double remarque s'impose:

a) Dans les sténoses mitrales pures ou associées à un rétrécissement tricuspidien, il faut se méfier des traitéments tomicardiaques en particulier digitaliques destinés à combattre les signes d’insuffisance cardiaque: ils peuvent contribuer à détacher un petit caillot auriculaire et déclancher des phénomènes emboliques.

b) De même, dans l’arythmie complète chez les sujets porteurs de coagulations intracardiaques, il faut connaître les risques que peut comporter un traitement par la quinidine, qui peut lui aussi déclancher parfois des manifestations emboliques.

Observations: Nous rapporterons:

1° Une observation inédite de thromboses au cours du RÉTRÉCISSEMENT MITRAL observée dans le service du professeur Clerc et une observation de Pallas.

. 2° Nous rappellerons ensuite l'observation de Barrié et Letulle sur un cas de thrombose lié à une DOUBLE STÉNOSE MITRALE ET TRICUSPIDIENNE d’origine rhumatismale.

3° Signalons enfin trois observations classiques de thrombose de l'oreillette gauche au cours de la

MALADIE MITRALE: celles de Potter rapportant l’une un cas de fhrombus libre, l’autre un cas de fthrombus pédiculé, et celle de Renaud relatant l’oblitération de la cavité de l'oreillette par un caillot.

OBsERVATION I (Inédite).

Mlle L.., âgée de 16 ans, entre dans le service de clinique médicale de notre maitre, M. le Professeur Clerc, le 7 mars 1936, pour de la dysnée et de l’œdème des membres inférieurs.

Le début de ces manifestations remonte à un an : la ma-

lade avait présenté une crise de rhumatisme articulaire aigu franc, avec arthralgies sans modifications de l'aspect des articulations, atteignant d’abord lès chevilles, puis les gepoux, s’accompagnant d’hyperthermie, obligeant la malade à s’aliter. Elle reçoit du salicylate de soude per os, et du salicylate de méthyle loco dolenti.

Trois mois plus tard apparaît une dyspnée d'effort marquée, sans dyspnée de décubitus concomitante, ni œdème des membres inférieurs. On aurait décélé alors une atteinte cardiaque. Une cure de digitale mensuelle amende ces troubles. :

Peu de jours avant son admission, la dyspnée d’effort devient plus intense ; œdème des jambes et dyspnée de décubitus apparaissent.

L'examen à son entrée montre :

Un certain degré de cyanose des pommettes, de la circulation veineuse collatérale thoracique, un œdème rosé, prenant le godet, prédominant à la face dorsale du pied, mais siégeant aussi aux malléoles, remontant au tiers inférieur de la jambe. La voix est couverte, mais Ja malade ne tousse pas. À

Au cœur, la palpation précordiale décèle un frémissement, donnant la sensation d’un va-et-vient ; la pointe bat dans Île cinquième espace, est mobile dans le décubitus latéral gauche ; l’auscultation fait percevoir un souffle systolique net de la pointe, une ébauche de dédoublement du deuxième bruit, un roulement diastolique.

Le foie déborde de deux travers de doigts les fausses côtes, il est un peu douloureux au palper, le bord supérieur se percute sur la ligne mamelonnaire au niveau du cinquième espace intercostal.

On NE

Au poumon gauche, à la base, on note une respiration soufflante et de la submatité.

La rate n’est pas augmentée de volume.

Les réflexes tendineux pupillaires sont normaux. La TE. A; est de 12-9, le pouls bat à 110; on compte 32 respirations à la minute, Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Dans les antécédents, on relève une pleurésie à l’âge de 8 ans, une phrenicectomie gauche pour bronchiectasie, une rougeole ; le père a présenté une pleurésie ; la mère est morte d'insuffisance cardiaque ; la jeune malade est normalement réglée. |

On pratique un certain nombre d'examens Spéciaux.

Un électrocardiogramme qui montre :

__ en Di : une onde R diphasique, normale ; pouls et tension sont normaux ; :

— en D2 : P. est bifide; T. normal;

__ en D3 : une ébauche d’onde Q]. ;

— une prédominance droite ;

—— une tachycardie à 125;

une urée sanguine à 0,41.

Un orthodiagramme de surlendemain montre un aspect radiologique de maladie mitrale : 7

— D’—G=11, 8; —D-G’=14,3; —diam. transv.: 13,6; DD 02 D G—-4122;

— angle GD'G=36°; G—G— 8,6, 6, flèche=—1,5; indice en profondeur : 2,3; .

— Indice cav. gauches : —67; quotient : 2’5;

—— Indice cav. droites : —25,8 ;

— Rectitude du bord gauche du cœur ;

— Saillie de lO.G. et V:G en O.A.G. ;

— L'aorte mesure : 1,5.

Pas de bacilles de Koch dans l’expectoration, même à Fhomogénisation. Le larynx est normal : aucune compression du récurrent, malgré la grosse oreillette gauche.

La malade reçoit 1 gr. 50 de Théobromine pro die, 20 gouttes de digitale, le 7 et le 8 ; 10 gouttes le 9, après administration de 10 gr. d’eau-de-vie allemande et de sirop de nerprun, le 7, jour de son arrivée. Alors la dyspnée diminue et la diurèse, de 500 cc. à l’arrivée, atteint 1.500 cc. le 10 ; 2.000 le 11, et s’y maintient. Le nombre des respirations n’est plus que de 25 et le pouls se ralentit à 65 le 10, puis se stabilise à 80. L’apyrexie est totale. Le poids de 43 kg. 500 à Varrivée tombe à 36 kg. 9 jours après.

Le 13 mars (Pr. Clerc) le cœur est régulier, 80. Il existe