CHAPITRE III

FORME MONOPLÉGIQUE

1° Période d'incubation.

Phase d’attente : la période d’incubation est l’intervalle de temps qui s’écoule entre le moment de l’infection et le moment d’apparition des premiers symptômes tétaniques. En général, l’inoculation des bacilles ne provoque aucun signe immédiat,’ Aucun phénomène local ou général n’accuse la multiplication des bacilles de Nicolaïer, ni surtout l’envahissement progressif de l’organisme par la toxine.

11 existe là une phase insidieuse pendant laquelle l’infection tétanique se développe- sans que rien permette de la déceler.

Cette phase insidieuse est très variable, elle peut être courte ' ou prolongée, d’où deux formes distinctes tout au moins en ce qui concerne l’apparition des premières manifestations tétaniques. Ce sont ;

1“ Le tétanos localisé précoce ;

2° Le tétanos localisé tardif. ^

Dans la première variété l’incubation est en général dé^ourte durée, les premiers symptômes apparaissent habituellement du 5® au 10® jour. Il en fut ainsi dans les observations de Pozzi (5® jour), de Laval (8® et 9® jours), dans notre cas personnel (10® jour). Nous considérons à ce propos que toutes les fois que les premiers signes tétaniques apparaissent dans la quinzaine f qui suit la blessure, il s’agit d’une forme précoce. *

Dans la deuxième variété, tétanos localisé tardif, la période d’incubation est toujours longue, parfois même très longue.. C’est d'ailleurs là, un des caractères très important de cette K forme. |

En général les premiers signes cliniques du tétanos local ,

forme MONOPLÉOIQUE. 63

tardif apparaissent du 20= au 30= jour après la blessure, alors j^celle-ci est en bonne voie de cicatrisation ou déjà cicatrisée complètement. Quelquefois même ce laps de temps est plus grand.

Demontmerot a signalé un cas où les premiers accidents n'ont apparu qu’un mois et demi après la blessure. Dans le cas de Rauzier et Ester il y eut 3 mois d’incubation. Enfin, il faut se rappeler que Huntington a cité un cas dans lequel le tétanos apparut 7 mois après la blessure, celle-ci étant encore fistu- ! leuse. Cette longue incubation dans la forme tardive n’est * souvent d’ailleurs qu’apparente. Bérard et Lumière ont en effet montré que cette variété se développait fréquemment à l’occasion d’un traumatisme chirurgical et qu’elle survenait 6, 8,

I 10 et 15 jours'^’^f^nrîntervention opératoire qui consiste en général en débridement tardif, recherche d’un corps étranger, amputation secondaire portant tantôt, et c’est la règle, sur la région blessée, tantôt sur une région éloignée de la blessure. Il semble logique d’admettre la période qui s’écoule entre le traumatisme chirurgical et l’apparition des premiers signes de tétanos confirmé comme étant la véritable durée d’incubation. Les spores sont restées jusque-là à l’état de vie î latente, enrobées dans une gangue qui les isole momenta- ' nément, ou enkystées dans une coque de bourgeons charnus. A la faveur d’une exploration, d’un acte chirurgical quelconque, ces spores sont mises en liberté, ensemencent les tissus voisins et y secrétent leurs toxines. Il s’agit donc dans ces cas de réinfections secondaires à l’occasion d’interventions chirurgicales tardives.

L’évolution de ces tétanos tardifs permet de les rattacher au microbisme latent par un mécanisme de libération des spores analogue à celui de l’infection tardive. C’est ce qu’ont démontré expérimentalement, Tarozzi, Ganfora et Vincent q[ui, après avoir injecté dans les veines ou même sous la peau, des cultures de bacilles de Nicolaïer ont retrouvé plusieurs semaines après l’injection, des spores dans les viscères des animaux soumis à l’expérience. Ils ont démontré qu’un traumatisme ou une cause d’affaiblissement de la résistance organique, le froid par exemple, pouvaient faire éclater tardivement l’infection.

D’autres fois aussi le traumatisme chirurgical ne détermine pas le tétanos, mais se contente d’accélérer l’évolution d’un

tétanos en incubation. Ainsi dans les cas de Vallette et Lericlie le tétanos a fait son apparition 37 et 42 jours après la blessure et 24 à 48 heures seulement après l’acte opératoire. Ce laps de temps trop court, ne peut être considéré comme période d’inbation. .

De ces considérations, il ressort qu’il est souvent malaisé d’évaluer approximativement la période d’incubation de la forme tardive, mais elle dépasse toujours 20 jours. Cette durée d’au moins 20 jours doit en effet être envisagée comme la limite minima de l'incubation dans les formes tardives du tétanos localisé.

2» Période de début.

Qu’il s’agisse d’une forme précoce ou tardive, la période de début est certes la plus importante à connaître, car il est urgent de porter un diagnostic précoce pour traiter les tétaniques dès le début de l’infection. /

Les premiers symptômes passent souvent inaperçus si on ne prend pas soin d’interroger et d’examiner très attentivement le blessé. Le malade ne se plaignant pas, ces premiers signes .( peuvent aussi être considérés sans importance par un médecin non averti, d’où l’utilité d’insister sur les premières mani- / festations du début du tétanos localisé. v

On peut observer des signes prodromiques locaux ou généraux. îv

Signes locaux. — Du côté de la plaie, qui peut être ; superficielle, ce qui, pour certains auteurs, expliquerait la i' non-gravité du tétanos, on peut noter l’arrêt du bourgeonnement ou de la suppuration ou bien un gonflement avec rougeur de la peau et sphacèle.

Plus intéressantes et plus constantes sont les douleurs lancinantes au niveau de la plaie, les spasmes dans les muscles voisins, suivis de crampes et de soubresauts tendineux.

Mais nous ferons remarquer tout de suite que ces phénomènes prodromiques locaux, les spasmes sont exceptionnels dans la forme tardive du tétanos localisé, qui se déclare le plus souvent à une époque où la plaie est cieaü’isée, méritant ainsi le nom de tétanos cicatriciel. >

Les douleurs se manifestent le plus souvent dans le membre

FORME MONOPLÉGIQUE.

atteint, mais cela n’est pas absolu; ainsi pour citer un exemple typique, dans l’observation lY, la blessure siégeait dans la région scapulaire postérieure droite, la douleur et la contracture se montrèrent d’abord dans le membre inférieur droit.

Le blessé éprouve une légère sensation de contraction dans ce membre, une douleur suivie bientôt d’une contraction brusque et involontaire de quelques muscles.

Une douleur brusque, localisée dans un membre, sans raison apparente chez un blessé est un signe capital, et cette sensation pénible doit toujours éveiller l’attention et faire penser à la possibilité de l’éclosion d’un tétanos.

Il peut s’agir d’une douleur fugitive faisant faire un mouvement brusque, d’une douleur rhumatismale, d’une raideur dans l’extrémité blessée. En dehors des douleurs au niveau de la plaie, on peut aussi constater parfois une légère lassitude dans les mâchoires.

A cette douleur succède bientôt la contracture dans la même région. Il faut savoir que les crampes locales précèdent quelquefois le trismus même dans les formes généralisées normales du tétanos; aussi, pour faire un diagnostic précoce, on ne doit jamais attendre l’apparition du trismus toujours passager dans les formes localisées.

Des auteurs étrangers ont insisté également sur les crampes du début dans leurs communications récentes (1914-1915) sur le tétanos.

Les crampes ont pour caractère essentiel de provenir surtout d’excitations extérieures. Un cri dans la chambre, la fermeture ou l’ouverture brusque d’une porte, l’éclairage rapide par l’électricité, la chute d’un objet, la marche bruyante d un infirmier, le toucher avec des mains froides, toutes ces manœuvres peuvent provoquer l’apparition d’une crampe.

Quand les malades accusent d’eux-mêmes que ces contractures résultent d’excitations extérieures, il n’y a plus à douter, il s’agit à coup sûr de tétanos.

Les crampes atteignent souvent quelques groupes musculaires pour se limiter, comme nous le verrons bientôt, à ces muscles pendant toute la durée de la maladie, ou s’étendent à un membre én entier. La contracture est totale ou partielle et, dans ce dernier cas, un segment du membre peut y échapper. Il en fut ainsi dans deux des observations rapportées par

COÜRTOIS-SUFFIT ET GiROUX. ^

Routier ; la main restait libre au bout d’un bras et d’un avant- ■ bras contracturés chez l’un des blessés ; chez l’autre la jambe et la cuisse étant rigides, le pied restait mobile. Dans notre . observation personnelle, les contractures étaient strictement .localisées au niveau de la cuisse gauche. Il faut aussi se souvenir que le siège initial des contractures, comme pour le symptôme douleur, peut être loin du point d’inoculation. Dans certains cas, rares d’ailleurs, les contractures peuvent siéger au niveau des muscles de la mâchoire, constituant le trismus, mais ce dernier est toujours peu accusé et éphémère. 11 consiste seulement dans une certaine difficulté à ouvrir la bouche, le blessé mange, boit, parle à peu près normalement.

Il faut savoir aussi que tout au début il peut s’agir seulement d'une légère raideur compatible avec la marche. Dans certains cas, c’est le médecin qui la découvre à l’occasion d’nn pansement, d’un examen.

Comme l’écrit Montais, la raideur peu marquée pourra être mise en évidence par les tentatives de réduction, par les mouvements volontaires, par toute excitation locale. La palpation dénote des masses musculaires hypertoniques qui se durcissent en bloc à toute excitation. La contraction musculaire ainsi provoquée est normalement étendue et prolongée, sensible au blessé, et au bout de quelques jours elle n’est que trop évidente.

Les signes généraux, au cours du tétanos localisé, sont plus rares, n’attirent pas l’attention du clinicien et surtout n’ont pas la valeur des douleurs et des crampes.

Les prodromes généraux consistent en céphalée, anorexie, bâillements, douleurs lombaires, sensibilité particulière au froid, tendance à la transpiration, troubles du sommeil, dysurie, constipation, preuves de la circulation des toxines.

L’élévation de la température est très irrégulière. Le fait a été signalé par tous les auteurs qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de la question. Tantôt l’ascension a lieu dès le début, tantôt seulement, après deux ou trois jours, et nous verrons que, si la fièvre atteint parfois 40 degrés, il est plus fréquent de voir le thermomètre marquer 38 degrés, 38“, 5, de sorte que l’examen de la température ne fournit pas en général un précieux renseignement.

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Le pouls est sensiblement normal.

Par contre, l’altération des traits du malade a la valeur d’un signe qui doit nous retenir. Quand nous décrirons les formes frustes et à évolution lente du tétanos, nous verrons que Claude et Lhermitte ont insisté sur le faciès du blessé.

Dans les foi’mes localisées on est frappé par l’anxiété du visage pendant toute l’évolution du tétanos, anxiété qui est augmentée par la crainte du bruit et du mouvement et qui disparaît au moment précis où cessent les douleurs et les contractures.

Nous signalerons enfin que, dès le début de l’infection tétanique localisée, il existe dans le membre où siègent les douleurs et les contractures une certaine irritabilité nerveuse se traduisant par une exagération des reflexes qui deviendra manifeste à la période d’état.

En résumé, le début du tétanos localisé des membres est presque toujours identique. Sans raison appréciable, sans que le siège ou la nature de la blessure puissent être invoqués, en dehors de la présence de tout corps étranger dans la plaie, survient brusquement une douteur dans un membre, le plus souvent le membre voisin de la blessure, puis apparaissent des contractures se reproduisant sous l’influence des excitations extérieures. La température reste peu élevée, mais le faciès du malade devient anxieux. 11 semble que le patient prévoit que le tétanos évolue vers la période d’état.

3° Période d’état.

A la période d’état les signes précédemment décrits : douleurs et contractures, atteignent leur maximum d’intensité. C’est aussi à cette période que l’infection tétanique offre presque toujours dans les formes localisées des phénomènes peu durables de généralisation. Ceux-ci n’enlèvent d’ailleurs aucun des caractères particuliers à la localisation spéciale de la maladie. Maladie locale, elle reste locale, malgré le trismus passager, malgré l’ébauche de raideur de la nuque, malgré dans certains cas quelques troubles respiratoires.

Ce sont les contractures localisées qui dominent la scène clinique, contractures qui s’accompagnent de douleurs extrêmement vives, arrachant des cris au malade. Elles sont parfois

légères et tardives, mais dans la majoritéjdes cas, intenses et précoces, devenant un signe révélateur.

Les douleurs coïncident avec les spasmes. Elles irradient tantôt dans tout le membre blessé, tantôt elles restent localisées à un segment de membre. Parfois même elles s’étendent davantage, gagnant d’autres régions : le membre opposé, l’abdomen, l’autre membre du même côté, etc..., ou au contraire se limitent à une région déterminée. Elles ont pour caractère essentiel de redoubler d’intensité sous l’influence du moindre bruit ou d’un mouvement brusque près du lit du malade.

Les contractures sont intenses; elles peuvent comme les douleurs se généraliser à tout le membre ou seulement à un certain segment; assez fréquemment, elles remontent jusqu’à la paroi abdominale. Elles atteignent aussi quelquefois secondairement et d’une façon transitoire le membre opposé ou l’autre membre du même côté. Elles peuvent être le seul symptôme du tétanos partiel, elles en restent tout au moins l’élément primordial. Elles se présentent sous deux types particuliers.

11 peut s’agir de secousses convulsives très pénibles se caractérisant par des mouvements cloniques. Ceux-ci surviennent en général par accès qui, d’abord peu fréquents, deviennent plus répétés à mesure que la maladie évolue. C’est ainsi que dans notre observation personnelle les contractions clmriques se reproduisaient au niveau de la cuisse trois ou qi^tre ^ois par minute; dans celle de Pozzi, toutes les dix secondes le membre inférieur blessé tout entier était le siège de contractures douloureuses des plus pénibles. 11 arrive que les secousses convulsives ne subissent plus de rémission et que le membre blessé reste contracturé tout entier dans une flexion légère de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin.

D’autres fois, et deux observations, l’une rapportée par Laval, l’autre par Routier en sont des exemples vivants, il ne s’agit plus de secousses convulsives mais de contractures d’emblée persistantes donnant, à la palpation, la sensation d’un membre de bois. 11 s’agit en général d’une contracture très douloureuse de tout un membre ; dans l’observation de Routier la cuisse est en flexion sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse, les orteils fortement fléchis et tous les muscles sont rigides. Dans le cas de Laval la contracture, qui avait commencé par le

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pied et s’était étendue peu à peu à la jambe, gagna le lendemain tout le membre qui, du fait de la contracture généralisée était en extension forcé : pied, jambe, cuisse formaient un tout rigide comme une barre de fer paraissant soudée au bassin.

Ainsi donc les contractures peuvent se traduire cliniquement par des mouvements cloniques se reproduisant par accès plus ou moins rapprochés ou par une contracture tonique généralisée qui donne au membre un aspect très particulier : C’est le membre de bois. La contracture en extension, type habituel des contractures des' membres inférieurs, est la règle; le type en flexion est plus rare.

Nous avons signalé que c’est à cette période d’état que les signes d’ébauche de généralisation peuvent apparaître et permettent à coup sûr de porter le diagnostic de tétanos. Il ne faut pas oublier, et nous croyons utile d’insister sur ce point, que ces signes sont éphémères, peu marqués et qu’ils manquent parfois.

Le malade se plaint dans certains cas d’une douleur siégeant en avant des oreilles avec mouvements de déglutition pénibles et difficiles. Ce phénomène qui marque en général le début de la période d’état dans les formes classiques du tétanos est ici au second plan et se dissipe ordinairement en 24 ou 48 heures. La douleur reste d’ailleurs très modérée.

La raideur de la nuque est plus fréquente, mais encore ici la contracture passagère est peu marquée. Les mouvements de flexion de la tète et du cou en avant sont seulement douloureux pendant quelques jours, au moment où les contractures tétaniques localisées au membre blessé atteignent leur maximum. La contracture ne s’accompagne jamais du rejet de la tête en î arrière.

] Les muscles de la face sont en général peu touchés et on ■ n’observe jamais de rire sardonique.

Au tronc les muscles sont habituellement respectés, il n’y a pas d’incurvation de la colonne vertébrale; on ne constate jamais d’opisthotonos, d’emprosthotonos ou de pleurosthotonos.

Par contre Routier a signalé comme signe important dans le tétanos localisé une contracture plus ou moins marquée des muscles de la paroi abdominale. Il ne faut pas attacher à ce signe l’importance que Berard et Lumière ont voulu lui accorder au point de vue de la gravité du pronostic. Ces auteurs

le considèrent comme le précurseur de la contracture des muscles respiratoires et de l’asphyxie; or dans bien des cas où cette contracture abdominale était manifeste, la guérison est survenue.

Signes généraux. — Les signes généraux n’ont pas ici la même valeur que dans la forme classique du tétanos. C’est ainsi que Vélévation de la température est très irrégulière. Tantôt l’ascension se fait dès le début, tantôt seulement après deux ou trois jours et si elle atteint quelquefois 40 degrés, il est plus fréquent de voir le thermomètre osciller entre 38 degrés et 38“,5. Quoiqu’il en soit la courbe générale est ascendante depuis le début des douleurs et se maintient haute jusqu’à la disparition.

Dans le tétanos habituel la température est de plus d’un grand secours pour le pronostic ; température très haute, tétanos très grave ; température moyenne, tétanos qui dure ou tétanos moins grave susceptible de guérir. Dans le tétanos localisé l’indication tirée de l’examen de la température perd de sa valeur. Ainsi dans deux des cas mortels rapportés par Routier, la température n’était jamais montée au-dessus de 39 degrés.

Le pouls s’accélère, devient fréquent, mais reste régulier. Le nombre de pulsations varie ordinairement entre 100 et 120 par minute, mais jamais on ne note ni la rapidité extrême ni petitesse, ni les irrégularités que l’on constate dans les formes normales du tétanos généralisé.

Ajoutons aussi que les urines diminuent de quantité, que les troubles sphinctériens (rétention d’urine) peuvent exister, que la face se couvre de sueurs au moment des crises convulsives.

Le faciès du malade, sur lequel nous avons insisté à la période du début, devient plus caractéristique encore. Le malade est, même pendant les périodes d’accalmie, très anxieux, et son visage revêt une expression étrange qui frappe au premier examen. Nous verrons que cet aspect particulier se retrouve nettement dans les formes frustes du tétanos.

Les troubles pulmonaires sont peu marqués, l’accélération des mouvements respiratoires est légère, et, contrairement à ce qu’on observe dans le tétanos ordinaire, la respiration ne devient jamais pénible, haletante, trachéale; elle est seulement emlDarrassée.

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Notons que tous les malades, comme dans les formes généralisées de l'infection tétanique, présentent, du fait d’une hypersensibilité des organes des sens, de la photophobie, une terreur du bruit et du mouvement sur laquelle on ne saurait trop insister. Enfin, l’intelligence, même au milieu des crises douloureuses, reste toujours intacte.

Étude des réflexes. — L'examen des réflexes montre, au cours du tétanos localisé, une exagération constante des réflexes osseux et tendineux s’accompagnant de clonus du pied et de danse de la rotule. La percussion de l’arcade zygomatique détermine, chez certains malades, un brusque mouvement d’extension de la tête. Le réflexe massétérin peut être exagéré; il en fut ainsi dans l’observation personnelle que nous avons rapportée.

A cette exaltation de la réflectivité osseuse et tendineuse s’associe une hyperexcitabilité des muscles et des nerfs aux courants faradiques et galvaniques. Ce signe se retrouve d’ailleurs dans les formes frustes décrites par Claude et Lhermitte. 11 faut se souvenir cependant que l’exagération des réflexes peut s’accompagner, comme dans notre observation personnelle, d’une hypo-excitabilité faradique et galvanique des muscles et des nerfs.

Le sang ne présente, dans le tétanos localisé comme d’ailleurs dans la forme généralisée, aucune réaction spéciale. La formule hématologique dépend de l’état de la plaie initiale et de la présence ou non de septicémie ou d’anémie.

11 en est de même du liquide céphalo-rachidien, qui n’offre aucune modification appréciable; pas de réaction cellulaire, pas d’hyperalbuminose. Le liquide de la ponction lombaire est stérile et sa toxicité est nulle.

En résumé, la période d’état du tétanos localisé, qu’il soit précoce ou tardif, est caractérisé par :

1° Des contractures limitées à un membre avec des accès , spasmodiques plus ou moins fréquents, sans phénomènes durables de généralisation.

2° Des signes généraux peu marqués : température peu élevée, pouls régulier ne dépassant pas 120 et une respiration légèrement embarrassée.

3° Une exagération des réflexes.

4" Une évolution chronique et une tendance à la guérison dans la majorité des cas, comme nous le verrons bientôt en étudiant, dans un chapitre d’ensemble, la marche et le pronostic des diverses formes du tétanos localisé des membres.

Diagnostic.

Diagnostic positif. — Si le diagnostic du tétanos généralisé n’offre aucune difficulté; si le trismus, l’opisthotonoset les contractions cloniques de tout le corps forment une unité facile à reconnaître, il n'en est plus de même, au moins au début, dans les tétanos partiels. Il faut songer à une localisation du tétanos quand, au niveau d’un membre blessé, la plaie étant en bonne voie de cicatrisation ou non, apparaissent tôt ou tard des douleurs ou des crampes que l’on doit considérer comme les premières manifestations des contractures. 11 faut surtout orienter son diagnostic vers l’infection tétanique quand les douleurs, les contractures sont influencées, réveillées et augmentées par le bruit, le mouvement, la lumière. On peut, presque à coup sûr, affirmer en pareil cas, même chez un blessé ayant reçu une injection préventive de 10",5 de sérum antitétanique dans les quelques heures qui suivent la blessure, qu’il s’agit de tétanos.

Malgré cela, il ne faudrait pas croire que l’hésitation n’est pas permise ; à l’apparition des premières contractures, il est souvent difficile de se prononcer, et c’est pourquoi on a voulu demander au laboratoire la certitude que la clinique ne pouvait fournir. Malheureusement, nous verrons qu’il n’existe pas de séro-diagnostic du tétanos par la recherche de l’agglutination (Gourmont). Se basant sur ce fait, certains auteurs ont préconisé de rechercher directement la présence des bacilles de Nicolaier dans la plaie. Mais l’examen bactériologique des sécrétions d'une blessure donnant souvent des résultats trop incertains, nombre de cliniciens considèrent les expériences sur les animaux comme étant bien supérieures à l’examen morphologique ou à la culture, pour cette recherche du bacille tétanique sur la plaie. Jacobsthal écrit même que c’est le procédé de choix, bien que ces recherches échouent quelquefois in anima vili. L’échec doit d’ailleurs être attribué à la pullulation d’anaérobies résultant d’infection mixte.

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Le laboratoire n’est donc pas, au début du tétanos, un auxiliaire précieux de la clinique, et il est fort regrettable pour le traitement qu’on ne puisse pas constater chez l’homme la présence de la toxine dans le sang avant l’apparition des premiers symptômes.

Mac Clintock et Hutchinson avaient pu pourtant, chez des moutons qui avaient été infectés par le tétanos, reconnaître cette toxine dans le sang quatre jours avant l’apparition des signes cliniques.

Diagnostic différentiel. — Dans ces conditions, on comprend que, tout à fait au début, dans les formes localisées tardives surtout, un certain nombre d’affections peuvent prêter à confusion et simuler plus ou moins fidèlement le tétanos partiel.

1° Une monoplégie spasmodique de cause cérébrale ou médullaire est caractérisée par des troubles cérébraux (ictus, dysarthrie, vertiges, céphalée) ; des troubles sphinctériens et des modifications des réflexes tendineux. En outre, il n’y a pas de trismus, ni de redoublements spasmodiques et douloureux et l’évolution n’est pas rapide. 11 sera facile de différencier ainsi les spasmes tétaniques des crises d’épilepsie Bravais- Jacksonnienne et du syndrome décrit par Kojejnikow, sous le nom d’épilepsie partielle continue.

2" 11 en est de même d’une hémiplégie incomplète avec prédominance des signes sur un membre.

3° Le syndrome d’excitation ou d’irritation des nerfs moteurs et des nerfs mixtes, qui peut se manifester, en dehors des douleurs, par de l’exagération des réflexes tendineux et de la contracture, est plus difficile à distinguer du tétanos partiel. Les exemples rapportés par Le Fort, Dupré, Schœffer et Le Fur sont particulièrement instructifs à ce sujet.

René Le Fort, dans un travail intitulé « Accidents pseudotétaniques chez des blessés atteints de lésions des nerfs, compliquées de la présence de corps étrangers », signale l’histoire clinique de trois blessés qui, après avoir reçu l’injection préventive de sérum antitétanique, ont présenté des accidents douloureux et spasmodiques du membre blessé avec contracture en hyperextension dans un cas, en hyperflexion dans les deux autres. Ces accidents ont disparu après enlèvement des

corps étrangers qui se trouvaient en contact avec le nerf. L’hj. pothèse de tétanos partiel ne peut être écartée d’une façon certaine, au moins dans une des observations, car la contracture a envahi le membre sain et les accidents ont pris une fois une allure grave, qui ne cadre pas avec une simple lésion nerveuse, Dans l’observation de Dupré, Schœffer et Le Fur, il s’agit d’un blessé du 20 septembre 1914, qui n’a pas reçu l’injection antitétanique préventive et qui est atteint, une semaine après le traumatisme, d’un tétanos aigu grave qui s’est terminé par la guérison. Le membre inférieur droit reste fléchi, et on intervient sur le sciatique le 7 janvier 1915. En juin, le membre présente toujours des spasmes tétaniques survenant, en particulier, à l’occasion de la marche et restant rebelles à toute thérapeutique. Dupré, Schœffer et Le Fur discutent la possibilité d’une psycho-névrose et celle d’un tétanos chronique, Si l’hypothèse d’une névrose est peu vraisemblable, celle d’un tétanos l’ést davantage; mais on peut se demander si la lésion du sciatique n’est pas l’origine des spasmes tétaniques. Cependant, l’existence d’un tétanos aigu antérieur, les caractères des spasmes qui ne restent pas localisés au membre blessé, mais se généralisent et atteignent parfois les masseters, plaident en faveur d’un tétanos chronique. Il peut se faire aussi que la lésion du sciatique ait favorisé la persistance des spasmes après l’évolution du tétanos aigu et ait déterminé leur prédominance sur le membre blessé. C’est là une question complexe et difficile à résoudre. — Une lésion nerveuse peut donc non seulement simuler un tétanos local, mais aussi en favoriser l’éclosion. On comprend, en effet, qu’une blessure légère d’un nerf puisse localiser Faction de la toxine tétanique sur son trajet, mais on peut admettre aussi qu’une lésion nerveuse antérieure au tétanos puisse favoriser l’apparition de ce dernier. L’observation de Phelip et Policard démontre cette influence déterminante ; il s’agissait d’un tétanos subaigu et bénin qui a évolué, malgré 2 injections préventives, 17 jours après une excoriation de la main ; le membre blessé, siège initial des signes tétaniques, avait été, plusieurs années auparavant, atteint de névrite traumatique du nerf médian.

4” Les contractures ou pseudo-contractures consécutives a des lésions des os, des articulations, des tendons, des muscles, se différencient par leur stabilité, l’attitude fixe imprimée a"

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membre et aussi par un examen attentif de la région intéressée qui permet toujours de trouver rapidement la cause des contractures.

5» Dans la tétanie, il s’agit de contractures des muscles des extrémités capables de s’étendre aux membres et procédant par accès d’une durée très variable. Les accès éclatent d’emblée ou sont précédés de prodromes consistant en troubles de la sensibilité, fourmillements, engourdissements des mains et des doigts, raideurs musculaires, et en troubles généraux : malaise général, céphalalgie, fièvre. L’accès de contr.acture est le signe capital de la tétanie.

La contracture intéresse simultanément ou alternativement les extrémités supérieures et inférieures ; elle se limite parfois à l’une d’elles, de préférence les supérieures. Les muscles contracturés sont durs et soulèvent la peau comme des cordes fortement tendues. 11 est d’ordinaire assez facile de vaincre la contracture et de ramener les membres dans leur attitude normale, mais la déformation reparaît aussitôt qu’on les relâche.

Les douleurs spontanées, modérées se manifestent sur les muscles affectés et le long des nerfs du membre en s’irradiant parfois sur le tronc.

Ces contractures, comme nous l’avons dit, procèdent par accès qui durent cinq, dix, quinze minutes, parfois une, deux, trois heures. La sensation de fourmillement réapparaît annonçant la fin de l’accès. Après une période de repos, l’accès éclate de nouveau et la série des accès constitue l’attaque, dont la durée peut s’étendre à quelques jours et durer même un, deux ou trois mois.

On en distingue trois formes : une forme bénigne, une forme moyenne, une forme grave. C’est surtout la forme bénigne, dans laquelle la contracture peut intéresser un seul membre, que l’erreur est possible avec le tétanos, ceci à un examen superficiel.

L’étude de l’excitabilité mécanique et de l’excitabilité électrique des muscles a révélé l’existence de plusieurs signes presque pathognomoniques de la tétanie. Ce sont les signes de Trousseau, de Weiss, de Chwostek ou du facial.

Signe de Trousseau. — Tant que la maladie n’est pas terminée, on peut, à volonté, faire revenir les accès, alors même que les malades en seraient quittes depuis 24, 36,48,72 heures

et davantage. Il suffit pour cela, dit Trousseau, d’exercer une compression sur le membre affecté, soit sur le trajet des principaux cordons nerveux, soit sur les vaisseaux. C’est ainsi qu’exerçant la compression, soit sur le nerf médian au bras, soit sur le plexus brachial au-dessus de la clavicule, la contracture se manifeste immédiatement. Au membre inférieur, en comprimant l’artére fémorale ou le nerf sciatique, en appliquant une ligature sur la cuisse, les spasmes musculaires surviennent aux extrémités inférieures, quoique avec moins de facilité. ,

Signe du facial. — Le signe de Chwostek met en evidence l’hyperexcitabilité neuro-musculaire de la face. La percussion légère du facial sur la joue détermine uneicontraction brusque « en éclair » des muscles innervés par le nerf facial.

Signe de Weiss. — La percussion de la branche temporofaciale à l’angle externe de l’orbite peut provoquer une contraction des muscles orbitaires, frontal et sourcillier.

On a décrit un signe que l’on obtient lorsqu’on relève et qu’on fléchit fortement sur le tronc les membres inférieurs maintenus en extension ; il se produit alors rapidement une contracture des muscles de la jambe, mettant le pied en suppination forcée.

Il existe en outre dans la tétanie une hyperexcitabilité électrique surtout galvanique des muscles et des nerfs. Les réflexes sont conservés souvent exaltés et on note parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques. En dehors de ces signes il existe enfin une étiologie spéciale qui fixe le diagnostic. Actuellement on admet que la tétanie est produite par une intoxication exerçant son action sur certains éléments du système nerveux et relevant soit de troubles digestifs soit d’une insuffisance glandulaire spéciale (théorie parathyroïdienne). Des recherches récentes permettent, en effet, d’incriminer à côté de la tétanie d’origine gastrique, l’insuffisance parathyroïdienne et les troubles toxiques qui en résultent. On sait du reste depuis les travaux de Gley que l’ablation des parathyroïdes détermine parfois chez l’homme et chez certaines espèces animales des symptômes tétaniques graves et souvent mortels (tétanie du myxœdème opératoire).

6“ L’intoxication aiguë par la strychnine pourrait à la rigueur donner lieu à une confusion. Elle ressemble beaucoup au tétanos surtout au début puisque à cette période les contrac-

FORME MONOPLËGIQUE.

tures strychniques n’affectent que les muscles des membres inférieurs pour se généraliser ensuite.

L’empoisonnement est précédé de bâillements, d’hyperesthésie rétinienne. Les pupilles sont dilatées et les objets sont TUS en vert. Fréquemment dès le début il y a du délire alors que dans le tétanos l’intelligence est habituellement conservée.

7» Les contractures hystériques peuvent simuler également les contractures tétaniques d’autant mieux qu’elles peuvent être partielles, occupant un groupe musculaire, un segment de membre ou un membre en entier.

La contracture apparaît après une attaque convulsive ou plus rarement sans cause appréciable, pouvant être alors la première manifestation de la névrose (Babinski).

Son début est subit et rapide et d’emblée ou très vite, elle atteint son maximum d’intensité. La rigidité peut être extrême, très difficile à vaincre et entraîner des déformations excessives. La contracture hystérique s'accompagne d’ordinaire de troubles objectifs de la sensibilité : anesthésie, hyperesthésie dont la topographie est régionale et limitée souvent au territoire même occupé par la contracture.

Elle est d’une durée très variable, elle peut persister de quelques jours à quelques mois. Elle peut disparaître comme elle est venue, c’est-à-dire brusquement à la suite d’une attaque ou par les procédés de la thérapeutique suggestive.

Elle peut aussi ne se résoudre que lentement et peu à peu. Elle cesse momentanément, parfois définitivement sous le sommeil chloroformique. Le diagnostic différentiel se fait aisément du fait que les réflexes ne sont pas modifiés (Babinski), qu’il n’y a pas de redoublements spasmodiques et douloureux et pas de trismus.

Somme toute, poser le diagnostic de tétanos localisé au début est chose très délicate, mais les affections qui peuvent prêter à confusion, en particulier la tétanie, le syndrome d’excitation des nerfs moteurs, les contractures 'hystériques, l’intoxication aiguë par la strychnine possèdent assez de signes propres et caractéristiques permettant dans la majorité des cas d’être fixé rapidement. 11 ne faut pas oublier non plus que les commémoratifs, l’évolution de la maladie fournissent des renseignements qui aident à reconnaître la nature des contractures et à montrer qu’il s’agit d’une infection tétanique localisée.