TÉTANOS LOCALISÉ A TYPE ABDOMINO-THORACIQUE

Cette variété de l’infection tétanique partielle est tout à fait exceptionnelle. ‘Dans toute la littérature médicale, il n’existe qu’un cas de tétanos local et tardif apparu chez un malade cent trente jours après sa blessure et après l’injection préventive de 10 centimètres cubes de sérum antitétanique.

La rareté d’une localisation tétanique exclusive et tardive aux muscles abdomino-thoraciques nous a engagés à reproduire l’unique et très intéressante observation due à P.-L. Marie.

Observation. — (P.-L. Marie.)

Cler..., âgé de 31 ans, déjà atteint en janvier 1915 d’une plaie en séton du bras gauche, à la suite de laquelle il a reçu 10 centimètres cubes de sérum antitétanique, est blessé de nouveau le 10 juillet suivant par des éclats d’obus qui déterminent de multiples plaies de la face, du cuir chevelu, de la partie supérieure du thorax, du bras et de la jambe gauches. Presque toutes sont superficielles et de très petite taille; trois méritent une mention spéciale; la première intéresse l’œil gauche dont la cornée a été perforée et la paupière inférieure déchiquetée; les deux autres, assez étendues et pénétrantes siègent, l’une à l’avant-bras, l’autre à la face interne de la cuisse gauche. Deux jours après la blessure, 10 centimètres cubes de sérum antitétanique sont injectés, sans accidents anaphylactiques. Le 13 juillet, au Centre ophtalmologique de Rouen on pratique l'énucléation de l’œil, suivie, 4 jours plus tard,- de l’incision d’un phlegmon de l’avant-bras avec extraction d’un éclat. Ultérieurement, plusieurs interventions sont faites en vue de la blépharoplastie. Pendant ce temps, toutes les plaies ont vite guéri, sauf celle de la cuisse qui a laissé une fistulette à suintement insignifiant.

Yers le 10 novembre, le blessé jusque-là en parfaite santé, commence à se plaindre de douleurs lancinantes, intermittentes, au niveau du ventre, du thorax et des lombes, douleurs qui bientôt s’accompagnent de contracture musculaire abdomino-lombaire persistante.

Soupçonnant un tétanos fruste, on prescrit du chloral (5 grammes par jour). Cependant loin de s’améliorer, l’état s’aggrave; à

tétanos localisé a type ABDOMINO-THORACIQUE. 83 partir du 20 novembre se produisent des secousses brusques se propageant depuis la ceinture jusqu’aux pieds, comparées par le malade à des secousses électriques, survenant par crises, laissant toujours indemnes les membres supérieurs. Enfin dans la nuit du 3 au 4 décembre apparaissent des troubles respiratoires inquiétants; il se produit des pauses respiratoires fréquentes atteignant parfois une durée de quinze secondes, suivies d’une légère polypnée. Le 6 décembre, le malade présente une contracture Intense de la partie inférieure du tronc ; la paroi abdominale, légèrement rétractée, est impossible à déprimer, elle a cette dureté de marbre si caractéristique du tétanos. Cette contracture est permanente, elle ne s’accompagne plus de douleurs, elle présente une intensité constante.

A la période de crises de contracture douloureuse a fait place la rigidité musculaire analgésique. Les muscles dorso-lombaires sont également contracturés, d’où une ensellure accentuée, admettant librement l’avant-bras. Le malade ne s’assied qu’avec difficulté, en s’aggrippant aux bords du lit avec ses mains ; bientôt la douleur le force à se recoucher. Quand on lui commande de ramasser par terre un objet, il n’y parvient qu’à grand’peine et en fléchissant au maximum les genoux, le tronc conservant sa raideur. Il n’existe aucune autre contracture, à part un trismus à peine ébauché, l’écartement des incisives atteignant encore 30 millimètres ; le malade accuse un peu de raideur lorsqu’il veut ouvrir largement la bouche, mais il boit, mange et parle sans aucune difficulté. Nuque, membres supérieurs, membres inférieurs sont parfaitement souples ; il n’y a pas de signe de Kernig, cependant la marche est gênée, le malade se plaint de ne pouvoir lancer les jamhes en avant. Les réflexes tendineux, normaux aux membres supérieurs, sont forts aux inférieurs, mais notablement plus exagérés à gauche ; il n’y a pas de clonus du pied ni de la rotule. Les réflexes cutanés sont aussi plus forts à gauche, en particulier celui du tenseur du fascia lata. Précisément, à la face interne de la cuisse gauche, au niveau du bord supérieur du condyle fémoral, s’ouvre forifice de la petite fistule déjà signalée, tarie depuis une quinzaine de jours, et recouverte de croûtes. 11 n’existe pas de troubles des réservoirs; les accidents respiratoires ne se sont pas reproduits. L’état général n’est pas touché ; il n’y a ni fièvre, ni amaigrissement. Il faut noter toutefois un peu d’accélération du pouls (92) et une exagération manifeste de la sécrétion de la sueur : tout le corps est moite et au visage perle une vraie rosée sudorale.

Le malade reçoit 40 centimètres cubes de sérum antitétanique par voie sous-cutanée sans réaction ultérieure et 4 grammes de chloral et, cinq jours plus tard, de nouveau 30 centimètres cubes de sérum.

Pendant une dizaine de jours, l’état reste stationnaire, l'ensellure a un peu diminué, mais l’abdomen est toujours aussi dur. 11 ne se produit ni accès spasmodiques, ni troubles respiratoires. Les réflexes sont toujours très exagérés au membre inférieur gauche. La tempé-

pérature reste normale, le pouls bat aux environs de 80, il n’existe ' pas de constipation.

La fistule donne par intermittences quelques gouttes de sérosité.

Pensant qu’un corps étranger contribuait à entretenir la suppuration et que peut-être il jouait un rôle dans l’éclosion de ce tétanos et constituait un obstacle à sa guérison, P.-L. Marie fait radiographier la région du genou. On découvre ainsi un petit éclat d’obus à la face interne de l’articulation, à 6 centimètres au-dessous de l’orifice de la fistule.

Le 27 décembre on fait une troisième injection de sérum (40 centimètres cubes) pour parer au danger éventuel d’une mobilisation de germes lors de l’intervention, et.le lendemain, sous anesthésie locale.

On enlève le projectile, qui se trouvait inclus dans une petite cavité, à parois épaisses et fibreuses et recouvert d’un peu de pus contenant, au milieu de nombreux polynucléaires plus ou moins cytolysés, des éléments bacillaires de taille variée. L’ensemencement immédiat de l’éclat en gélose glucosée profonde donne lieu au développement' d’une multitude de colonies microbiennes. En vingt-deux heures, il y a éclatement du milieu, sans production d’odeur. L’examen fait par le D' Ch. Aubertin montre de gros bacilles à bouts carrés, gram-positifs, ayant tous les caractères du B. perfringens, des bacilles longs et grêles, gram-négatifs, quelques-uns incurvés, semblables au vibrion septique, enfin des diplocoques, gram-positifs, plus rares.

A partir du 31 décembre, une amélioration nette se dessine, fabdomen se laisse un peu déprimer, l’ensellure diminue, l’écartement des incisives atteint maintenant 48 millimètres. Les jours suivants, l’amélioration s’accentue franchement, le ventre s’assouplit, et, vers le 7 janvier, la paroi abdominale est devenue complètement dépressible, même quand le malade est en extension complète; l’ensellure a totalement disparu, les mouvements de flexion du tronc s’exécutent avec facilité. Le 15 janvier, il ne persiste plus aucune trace de contracture abdominale, l’écartement intermaxillaire est de 52 millimètres. Les réflexes tendineux du membre inférieur gauche sont redevenus normaux, mais la recherche du réflexe cutané plantaire gauche détermine toujours une contraction exagérée du tenseur du facia lata.

Le blessé guéri quitte l’hôpital le 15 janvier. Revu un mois après, j il était en parfaite santé. i

Dans cette observation, le tétanos s’est donc limité aux muscles abdomino-thoraciques, épargnant tous les autres groupes musculaires, à l’exception des muscles masticateurs qui n’ont d’ailleurs été atteints qu’à un très faible degré.

La porte d’entrée de l’infection tétanique, comme l'a fait justement remarquer P.-L. Marie, était la plaie de la face antérointerne de la cuisse. La toxine sécrétée à ce niveau a remonté

tétanos localisé a type ABDOMINO-THORACIQUE. 85 le long des branches du plexus lombaire, fémoro-cutané et musculo-cutané interne, et est venue imprégner l’étage médullaire correspondant. Si le membre inférieur du côté blessé n’a présenté aucune raideur, il semble y avoir eu néanmoins une légère atteinte toxi-infectieuse, puisqu’on a noté une exageratim des réflexes tendineux du membre inférieur correspondant à la plaie.

L’évolution de cette forme particulière rappelle, comme nous le verrons, celle des tétanos localisés précoces ou tardifs précédemment décrits.

Dans une première période^ en effet, il existe des crises de contractures douloureuses et des secousses intermittentes siégeant ici à l’abdomen et se propageant aux membres inférieurs. Ces contractures s’accompagnent de troubles respiratoires inquiétants, d’ailleurs transitoires et attribuables vraisemblablement à l’extension de la contracture aux muscles innervés parles nerfs intercostaux.

A cette première période succède aussi une phase de rigidité musculaire analgésique, caractérisée par cette dureté si spéciale au tétanos : la moitié inférieure du tronc du malade observé par P.-L. Marie semblait transformée en marbre.-

Enfin la phase de résolution ^'progressive et traînante est apparue.

Ces différentes périodes évolutives se déroulent au milieu d’un hon état général, sans fièvre et sans accélération manifeste

du pouls. Signalons seulement l’hypersécrétion sudorale; on sait

d’ailleurs la valeur de ce signe dans la toxi-infection tétanique.

La pathogénie de cette variété est semblable à celle des autres formes précoces ou tardives du tétanos localisé ; et nous verrons bientôt qu’il faut, dans ces cas, attribuer un grand rôle à l’immunisation antérieure. Par suite d’une injection préventive initiale insuffisante ou plutôt de l’insuffisance d une injection préventive unique vis-à-vis d’une incubation prolongée ou d’une réinfection secondaire, le tétanos revêt un aspect clinique local, atténué, bénin. L’immunité incomplète, partielle, entrave le développement des symptômes tétaniques, sans cependant empêcher la fixation de la toxine sur certains territoires médullaires.

Enfin le pronostic de cette variété, comme celui de tous les tétanos partiels, est bénin.