I. - ÉTIOLOGIE
Fréquence. — Le tétanos généralisé, qu’il soit précoce ou tardif, est connu depuis longtemps ; c’est une affection relativement fréquente. Par contre, le tétanos localisé est excessivement rare et le nombre des observations nettes est très restreint. Il suffit de se reporter aux principales observations réunies dans ce travail pour constater que les formes partielles précoces ou tardives sont peu nombreuses et de date récente. Cela tient, comme nous I avons déjà dit, peut-être pour une large part, à ce fait que les tétanos partiels sont restés longtemps méconnus et que les cliniciens non avertis rapportaient à une autre cause les contractures localisées qu’ils observaient à la suite des traumatismes. Il n est pas besoin de lire les anciens auteurs pour contrôler la vérité de cette assertion. Dans le Traité de Pathologie externe de Follin, paru en 1867, cet auteur décrit sous le nom de spasmes secondaires traumatiques, une affection très semblable à celle que nous àvons décrite : il s’agit de traumatismes suivis de convulsions limitées à un membre avec absence de trismus et mort. Il est vraisemblable que Follin a dû avoir en mains des documents lui permettant d’esquisser l’histoire de ces spasmes traumatiques et que ceux-ci considérés par nous comme des tétanos partiels, sont sans doute moins rares qu’on pourrait le penser. La rareté s’explique cependant par ce fait indubitable qu il faut de la part de l’organisme certaines conditions particulières et aussi qu’il peut s’agir dans certains cas de toxines affaiblies, comme nous le verrons au point de vue pathogénique. ' !
Cause. La cause du tétanos localisé des membres réside,. comme celle de toutes les autres variétés, dans l’introduction
' ÉTIOLOGIE.
dans l’économie de toxines secrétées par le bacille de Nicolaier, venu infecter une plaie.
. ransal (M- — Le bacille du tétanos a été découvert en 1883 par Nicolaier dans le pus des animaux qu’il avait •pnHiis tétaniques par inoculation de parcelles de terre.
Kitasato l’isola et le cultiva le premier, et, en montrant que l’inocidation de cultures provoquait le tétanos, il prouva la spécificité du germe. Les travaux importants de Vail ard avec Vincent et Rouget déterminèrent les conditions dans lesquelles le tétano pouvait éclore. Enfin, l’étude de la toxine secretee nai le bacille tétaniqMvait aboutir, entre les mains de Roux et Vaillard, à l’obte^ion d’un sérum dont les effets préventifs ne sont plus à démontrer.
Morphologie. - Dans le pus de la plaie tétanique, le bacille se pré.Lte sous la forme d’un bâtonnet assez grêle allonge, dont les bouts ne sont pas arrondis. 11 mesure en généra 4 p de long sur 0 (1 3 à 0 ix 4 de large. Le plus souvent il
Vaspec, diffère suive., l'ège de ces
MTes premières heures de s.n «««‘«PP™' il présente la même forme que dans le pus; au bout de huit hemes il commence à sporuler. Le ®
un bâtonnet grêle portant à l’une de ses extrémités i^ne spore sphérique, réfringente, donnant au germe la fo™e dun« épingle. Au bout.de plusieurs jours, tous les bacilles font p rulés Vers le 10^ jour, le bacille proprement puis plus tard disparaît et la culture ne contient plus que des spores.
Mobilité. - Examiné à l’état frais, à l’abri de l’oxygène le bacille non encore sporulé est légèrement mobile. Ce sont des mouvements lents et flexueux. Dès que la spore est form , mobilité disparaît.
Coloration. — Les couleurs basiques d’aniline colorent bien le bacille de Nicolaier. Les bacilles sporulés sont colores uniformément dans leur partie bacillaire ; au niveau de la spore,
(>) DopiEKetSscQvmE. — Bactériologie. Bibliothèque Gilbert et Fournier.
Pour!
seuls les contours restent colorés, le centre est incolore Pour teinter la parüe centrale de la spore, il faut utiliser les méthodes spéciales de la coloration des spores (procédé de Moeller, par exemple). Le bacille tétanique prend le Gram ünfln, quand la spore n’est pas formée, le bacille est muni de nombreux cils vibratils, fixés aux parties latérales dn bâtonnet.
Cultures. — Le bacille tétanique cultive bien en milieux anaerobies, mais supporte la présence de faibles quantités d oxygéné. Les milieux usuels lui conviennent, mais à condition quils soient préparés avec du bouillon frais (Kitasato) Il pousse assez mal dans les milieux à base d’albumine, cependant en sérum de lapin les cultures sont très virulentes.
En bouillon, après 24 heures se forme un trouble homogène qui s accuse les jours suivants; vers le 14'= ou 15'= jour la culture se dépose au fond du tube et le liquide s’éclaircit Dès le premier jour on constate à la surface des bulles de gaz.
Ces cultures exhalent une odeur désagréable rappelant celle de la corne brûlée.
Sur gélatine, les cultures obtenues par piqûres profondes (pour éviter l’action nocive de l’oxygène) et conservées à 20 degres, apparaissent vers le 5= jour. Au niveau de la piqûre se forment comme des points nuageux sur lesquels s’in erent perpendiculairement des aiguilles fines. Ces cultures s’étendent de plus en plus et la gélatine se liquéfie vers le 10'= jour dans la partie profonde du tube, laissant intactes les régions supérieures. °
Les colonies isolées se présentent sous la forme de petites spheres d aspect nuageux, sur lesquelles s’insèrent de véritables houppes de fins rayons; autour des colonies on constate de petites bulles gazeuses; quand au 10'= jour la liquéfaction de la gélatine s effectue, les colonies se réduisent à des flocons nageant dans une cupule ronde de gélatine liquéfiée.
Sur gelose, la culture est nuageuse sans caractères bien distinctifs. Le milieu est disloqué par de nombreuses bulles gazeuses.
Sur pomme de terre, le développement est faible
Sur le lait, le développement est facile et le milieu n’est pas coagule.
ÉTIOLOGIE.
hinloffiaues. — Vitalité. — A l’état de spores,
, tétanique est très résistant. Chauffées en vase clos
le bacill ^ J supportent sans périr 4 à 5 minutes
J,Tues souvenl survi.re à un ehauftge de 40 degres d,„s
ifl vaneur d’eau SOUS pression durant-15 minutes.
 l’abri de l’air et de la lumière, leur Yitalite dure plusieurs annèL. Incluse dans du sang ou du pus et seulement à labri de là lumière, elles conservent longtemps leur virulence.
Nocard les a retrouvés vivantes après 18 mois sur des objets avant servi à des poulains morts de tétanos.
\iselberg a pu donner le tétanos à un animal en lui inoculant une échaïde retirée de la main d’un tétanique deux ans et demie auparavant et conservée dans une armoire.
Formation d’indol. - Les cultures en bouillon sont riches
^Fomation de gaz. - Les gaz qui se dégagent dans d.es cultures sont de l’azote, de l’hydrogène et des carbures d hydro-
- Vaprés Ehrlich et M.dsen le» cultures «llrée» de bacilles tétaniques conUennent une substance diiîcren la toxine, qui dissout les hématies de la
domestiques. Cette tétanolysine est très instable eHe est détruite rapidement par un chauffage à 50 degres pendant 20 minutes exposée pendant 5 heures à 20 degrés, elle perd la moitié de son pouvoir; seule la température à 0 degre lui Pe™et conserver son activité pendant 24 heures. La tetanolysine est précipitée par le sulfate d’ammoniaque, la poudre qui en résulte après dessiccation se conserve longtemps.
Agglutinabilité. - Le bacille, comme nous lavons fait déjà remarquer au moment du diagnostic du tétanos, n es p agglutinable par le sérum de l’homme ou des animaux atteints de tétanos. Avec le sérum de cheval vacciné contre la toxine tétanique, l’agglutination peut se produire à des taux eleves, 1/2000 et même 1/5000 (Courmont).
Action pathogène expérimentale. — En général les animaux sont sensibles à l’infection tétanique. Dans les laboia-
toires on utilise de préférence la souris, le rat et le cobaye' ? chien est très résistant, la poule et le pigeon sont réfractaires
Pour obtenir le tétanos expérimental, il suffit d’injecter sous la peau ou dans les muscles de la cuisse d’un animal sensible une petite quantité de produit renfermant des bacilles ou des spores tétaniques.
Inoculation de pus ou de terre tétanifères. — On inocule sous la peau d’un animal du pus recueilli sur une plaie tétanique. Il se produit au point d’inoculation une tuméfaction plus ou moins étendue. 5 ou 4 jours après, des contractures apparaissent tout d’abord au niveau de la région injectée, puis se généralisent; des attaques convulsives se produisent à la faveur de la moindre excitation. L’animal succombe 36 à 48 heures après le début du tétanos.
A l’autopsie on trouve, au point d’inoculation, un foyer purulent contenant, à côté des germes de la suppuration, de rares échantillons de bacilles tétaniques. Ce pus peut servir à réinoculer avec succès d’autres animaux, mais après 5 passages ainsi effectués, les résultats restent négatifs (Vaillard).
Les viscères, paraissent normaux, sauf une congestion pulmonaire passive due à la dyspnée prémortelle. En injectant de la terre tétanifère dans les mêmes conditions, on obtient les mêmes effets ; mais au point d’inoculation se produit souvent une escarre sèche ou un exsudât pseudo-membraneux dus à l’existence de germes associés.
Inoculation de cultures pures. — L’inoculation par les voies sous-cutanée, intra-musculaire, intra-veineuse, intrapéritonéale, sous-dure-mérienne réalise un tétanos typique. L’introduction par les voies digestives reste sans résultat.
Les cultures jeunes sont, en général, peu tétanigènes, car elles contiennent peu de toxines.
Il est intéressant de noter que dans tous les cas, quel que soit le mode d’inoculation, le sang reste stérile.
Toxine tétanique. — Le bacille ne se généralise pas, les signes généraux relèvent de l’action d’un poison élaboré par le germe et diffusant dans l’organisme. L’existence de cette toxine a été démontrée pour la première fois, en 1890, par Kund
ÉTIOLOGIE.
F*, eu.
^"IntaîloTcontenant du bouillon peptoné frais. On porte dans un ballo 18 ou 20 jours. A ce moment on
à 1 étuve ^ . ^jjg^berland; le filtrat obtenu présente une
fllb'® ^ li ^ dégage l’odeur caractéristique; il est très Sue" car 1 îue la souri à la dose de 1/1000 de centimètre cube.
Pf nature de la toxine. — Les premières Propriétés nat ^ tétanique était
"'^'^^ntoinatae (Brieger). D’autres lui attribuèrent les propriétés uneptomai quelle était composée de plu-
^tlîe clos, à l’abri de l’air et de la lumière, elle peut conserver pendant 4 mois son pouvoir toxique. Exposée à 1 air durant 1 mois, elle perd une grande partie de son activité, l’effet est plus rapide sous l’influence de la lumière solaii .
ParÏaporation dans le vide sur l’acide sulfurique et a la température ordinaire, la toxine se réduit a un résidu brui, amorphe, très toxique. Additionné d’alcool à 90 en diLutune partie qui reste atoxique apres evapoiation. La partie insoluble dans l’alcool et très soluble dans 1 eau donn aisément le tétanos à l’animal. La dialyse de cette substance tétanique s’effectue assez lentement. Enfin, J'"””® la toxine tétanique adhère aux précipites de de
chaux et d’alumine que l’on détermine dans sa masse par ad tion de chlorure de calcium; on les lave soigneusement a 1 eau stérile, on les inocule sous la peau du cobaye, ce derniei contracte le tétanos. .
Pour Courmont et Doyon le poison tétanique ne serait quun ferment soluble dénué de toxicité par lui-meme, niais pouvant déterminer une fermentation de certaines substances de l’organisme ; la véritable toxine en résulterait. Cette mterpre
tation n’a pu être admise par les divers auteurs. Enfin la tovin. est contenue dans le sang des tétaniques.
Mode d’action de la toxine. — La toxine tétanique est un poison du. système nerveux, son affinité spéciale pour cp dernier est démontrée par l’expérience classique de Wassermann et Takaki. On mélange de la toxine et de la matière cérébrale broyée, on centrifuge, le liquide qui en résulte est dénué de to.ycite, cependant la toxine n’est pas détruite; Roux et Borrel ont en ef^et démontré qu’elle était seulement fixée et immobilisée par le système nerveux, puis, d’après Metchnikoff, absorbée et digéree par les leucocytes.
Les recherches de A. Marie prouvent que la toxine arrive au système nerveux par deux voies : une partie passe dans la circulation d ou elle est extraite par la fixation aux cellules nerveuses, 1 autre est absorbée par les filets nerveux périphériques qui la portent de proche en proche par le cylin^dre-axe au niveau des centres. 11 en est certainement ainsi pour le tétanos dit moteur; dans le tétanos splanchnique, l’absorption se ferait par les filets sympathiques.
Habitat du bacille tétanique. — Maintenant que nous connaissons le bacille tétanique et sa toxine, il nous reste à
iwTa tétanique, ce qui est particulièrement
important au point de vue de l’hygiène pure.
Assez fréquemment les circonstances occasionnelles du traumatisme eclairent 1 étiologie. Tout ce qui va suivre peut d’ailleurs s appliquer a toutes les variétés cliniques du tétanos.
• • J If monde est aujourd’hui d’accord sur l’ori-
gme tellurique du bacille tétanique. Les spores du bacille téta- II ! “h- r les excréments des chevaux.
I y a déjà ongf emps que Sanchez-Toledo et Veillon ont prouvé que le bacille tétanique est un hôte habituel de l’intestin des herbivores et en particulier du cheval. Aussi est-ce à la surface 1 nrofonde?”"- " «"''tout répandu. A 30 centimètres
fumier. Ainsi dans la guerre actuelle l’infection du blessé peut provenir de la blessure elle-même qui est souillée par de la poussière ou meme par des particules de terre (éclats d’obus ou baUes ayant ricoché). Elle peut se faire mussi directement
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au moment de la chute du blessé sur la terre, ou pendant son séjour sur le sol. L’infection peut aussi se faire par les vêtements recouverts de terre ou de boue renfermant elles-mêmes des germes tétaniques. Si la balle directe est stérile, la balle qui a ricoché a pu précisément s’infecter sur la terre. L’infection pourra encore se faire directement quand le blessé en rampant cherche un ahri contre les projectiles. Il est vraisemblable que la fréquence plus grande du tétanos dans la guerre ' actuelle tient au grand nombre de travaux dans la terre, nécessités par la guerre de tranchées.
Il faut savoir aussi que, suivant les régions, la terre contient plus ou moins de bacilles. Il y a des centres tétanigènes, c’est-à-dire des contrées où le tétanos est plus fréquent. Le fait a été signalé depuis longtemps par des médecins vétérinaires et l’étude des cas de tétanos pendant cette guerre le prouve encore surabondamment. La Belgique et les pays actuellement envahis seraient des pays à tétanos ; le docteur Paul Guillon a dit : la Marne comprend des zones tétaniques, c’est-àdire des terrains où il y a souvent du tétanos, tandis qu’il y en a rarement ailleurs. On a écrit également que la terre de la Vallée de l’Aisne contenait beaucoup plus de bacilles de tétanos que les contrées voisines. D’après le chirurgien anglais sir Bowbyle tétanos serait moins fréquent^dans les combats autour d’Ypres que dans la Vallée de l’Aisne. Peut-être y a-t-il là, comme pour la flore, une condition tenant à la composition minéralogique du terrain. L’argile grasse des Flandres est peutêtre moins propice à la culture ou à la dissémination des spores tétaniques que la terre calcaire et poussiéreuse de la Champagne. Notons enfin que l'on prétend qu’en Angleterre les plaies sont plutôt infectées par les staphylocoques et les streptocoques, tandis qu’en France on rencontre surtout des anaérobies, bacille du tétanos, de la gangrènej gazeuse et de l’œdème malin (Dutertre).
L’existence des terrains riches ou pauvres en spores tétaniques a été constatée scientifiquement. Dans la terre il n’y a pas de cultures pures de tétanos ; peut-être est-ce à l’association tétanique avec d’autres microbes que l’on doit certaine virulence extraordinaire de ce bacille tétanique, fait que l’on rencontre dans les infections mixtes. On connaît depuis longtemps l’importance des associations microbiennes. Du fait de ces asso-
ciations ou de la présence de corps étrangers, ou encore par suite de l’attrition ou de la destruction des tissus, les phagocytes employés ainsi ailleurs n’empêchent pas l’envahissement microbien. Ces microbes associés deviennent des favorisants de l’infection.
Paille. — Nous tenons à dire que si [le contact de la terre est dangereux, le contact de la paille plus ou moins souillée par la terre sur laquelle elle a séjourné, peut devenir le point de départ de l’infection.
Modes de blessure. — Les considérations précédentes expliquent la fréquence plus ou moins grande de cette complication suivant la cause de la blessure et suivant le mode de la blessure. Il est évident que la balle qui n’a pas ricoché a toutes les chances pour ne pas entraîner avec elle les spores tétaniques. Il n’en est pas de même des éclats d’obus percutants; l’obus ayant éclaté dans la terre, ses fragments entraînent presque toujours avec eux des particules de terre comme la balle qui a ricoché. Partant de cette idée sans doute, on a dit que le tétanos survenait presque toujours après des plaies | par projectiles d’artillerie.
Toute blessure étendue, anfractueuse des parties molles doit être suspectée.
Mais les blessures par balles ont aussi un haut pourcentage (Dutertre).
Sur 129 cas de tétanos, Bazy cite, d’après les journaux allemands, 9 cas par balle de fusil.
Les débris à surface plane doivent entraîner plus souvent des fragments de vêtements dans les plaies que les balles pointues qui se contentent de perforer les vêtements quand elles frappent par la pointe, et nous avons vu que les fragments de vêtements salis par la terre pouvaient très bien être le vefficule des spores tétaniques. S’il est difficile de prévoir le téta-d nos, la manière dont la plaie est souillée et surtout la pénétration dans la plaie de lambeaux d’étoffe avec un mélange de sable et de petites pierres sont des indices précieux.
Le siège de la blessure a aussi une importance qu’il est facile de comprendre. Ce sont les plaies des extrémités qui sont le plus sujettes à être en contact direct avec la terre et parj
ÉTIOLOGIE.
suite à être plus facilement infectées. Le blessé en tombant met les mains en avant autant que possible; le blessé aux pieds et aux jambes a sa blessure plus exposée à la poussière de la
terre. . , ,
Une statistique de Madelung est significative a propos de la plaie porte d’entrée de l’infection. Dans 166 cas de tétanos, 5 fois la tête était atteinte, dans 8 cas le tronc seul, dans .50 cas les extrémités inférieures seules, et dans 103 cas il y avait eu plaies multiples, plaies des extrémités inférieures et supérieures. Dans aucun il n’y avait eu de plaie pulmonaire, peutêtre par suite de la richesse en oxygène des tissus pulmonaires. La prédominance des plaies des extrémités inférieures est d’ailleurs connue depuis longtemps.
La nature de la plaie n’a peut-être pas l’importance qu’on a voulu lui accorder au point de vue de la genèse du tétanos; néanmoins il suffit d’examiner les statistiques pour se rendre compte que le tétanos se rencontre surtout dans les cas de grande destruction musculaire et d’ouverture d’articulation avec suppuration abondante. Dans beaucoup de ces plaies d’ailleurs, au moins pendant cette guerre, on a trouvé, soit des éclats d’obus, soit des fragments de paille souillés par de la terre, soit des morceaux d’uniforme avec spores tétaniques.
Tout autorise à dire que si les blessures par balles peuvent donner le tétanos, les blessures anfractueuses et suppurantes des extrémités inférieures sont surtout celles qui se compliquent le plus souvent d’infection tétanique généralisée ou localisée.
Causes adjuvantes. — Conditions atmosphériques. — La chaleur est un élément favorable à l’infection tétanique. On sait d’ailleurs que des cobayes inoculés avec des spores tétaniques sans toxine, placés à l’étuve à 40° durant 2 ou 5 jours, contractent un tétanos suraigu évoluant comme le tétanos splanchnique, le bacille s’est généralisé dans tous les tissus. Chez des cobayes infectés depuis 30 à 60 jours, puis mis à l’étuve dans les mêmes conditions, le tétanos survient encore. Ces faits s’expliquent par la destruction des phagocytes sous l’influence de ces températures élevées, permettant ainsi la germination des spores restées immobilisées dans les leucocytes. Froid. — Le froid est considéré également comme un facteur Coüriois-Sbtfii et Gmovx. 7
favorisant l’apparition du tétanos, aussi doit-on toujours éviter le refroidissement d’un grand blessé.
L’humidité est considérée par Schultze comme un facteur favorable à l’éclosion du tétanos. Nous ne croyons pas à cette influence atmosphérique, car les microbes renfermés dans la poussière se disséminent partout, par temps sec et trouvent dans l’humidité des plaies les conditions nécessaires pour leur développement.
Infection secondaire. — Le rôle des associations microbiennes dans la production du tétanos est considérable.
L’expérience de Vaillard et Vincent en est une preuve.
On injecte sous la peau du cobaye des spores sans toxines incapables de produire le tétanos mais en même temps ,0 cm^5 d’une culture de microbacillus prodigiosus ; 32 heures après débute un tétanos mortel. Les phagocytes se sont emparés de ce dernier germe et ont respecté les spores tétaniques qui ont pu germer à loisir et secréter la toxine. Ce fait explique comment la terre si pauvre en spores tétaniques peut tétaniser l’homme ou l’animal à la faveur des microbes banaux qu’elle renferme et qui jouent ainsi un rôle favorisant très marqué. Le rôle toutefois n’est pas dévolu à tous les germes, Vaillard et Vincent n’ont pu provoquer le tétanos quand le microbe associé était du staphylocoque, du streptocoque, du subtilis, du pneumobacille. Pour qu’un produit tétanique puisse donner le tétanos, il faut la présence :
1“ Du bacille ou des spores tétaniques;
2“ D’un germe capable de favoriser sa germination.
Rôle des substances chimiques. — D’après Vincent, les sels de quinine agissent à la façon de l’acide lactique et paraissent favoriser l’infection tétanique quand ils sont injectés en même temps que des spores sans toxine. Bien plus, chez les cobayes inoculés avec ces dernières depuis quelques jours et restés sains, si on injecte sous la peau un sel de quinine, le tétanos éclate et le bacille tétanique, resté à l’état latent et comme appelé au point d’inoculation de la quinine, y pullule abondamment et se généralise même dans tous les viscères. Nous verrons prochainement l’importance de cette notion [au point de vue de l’hygiène prophylactique.
PATHOGENIE.
Contact direct. — Il peut enfin y avoir danger de transmission du tétanos d’un malade à un autre, d’où la nécessité d’isoler les tétaniques et de leur donner un personnel spécial. La guerre actuelle nous q donné plusieurs confirmations de cette notion étiologique. A Douai, Dutertre rapporte l’histoire de 3 blessés couchés presque l’un près de l’autre qui furent atteints de tétanos. Il y a encore le cas de 5 blessés transportés dans une chambre et couchés l’un à côté de l’autre. Les 3 premiers avaient été infectés sur le champ de bataille; faisant partie d’un même régiment et blessés en même temps, ils étaient restés couchés les un^ à côté des autres sur le lieu du combat. Les 3 premiers donnèrent le tétanos aux deux autres, car ils touchaient à leurs pansements avec leurs mains.
Ajoutons enfin que cette transmission du tétanos peut encore se faire par les mouches.
