ÉVOLUTION

cutanés ou musculaires. L’atrophie musculaire en particulier est fréquente, elle se montre tantôt légère, tantôt très prononcée. , .,

Enfin, il peut exister des troubles vaso-moteurs, on aurait même observé un mal perforant plantaire. Ces derniers accidents peuvent, dans certains cas, être prévenus et évités par un massage précoce.

On comprend aisément que ces complications entraînent une convalescence très longue, laborieuse, représentant la quatrième période de la maladie.

Il s’en suit que la durée totale de la maladie dans les formes monoplégiques, paraplégiques, abdomino-thoraciques peut atteindre 1, 2 et 5 mois, même davantage. A côté de ces formes subaiguës nous rappellerons qu’il existe des formes plus tardives, à développement ,plus long et plus atténué. Ainsi dans les formes frustes nous avons vu que l’évolution est très lente du fait de la toxi-infection atténuée par une sérothérapie préventive antérieure.

Pronostic. — La localisation de l’infection tétanique peut être considérée comme un signe de bénignité de la maladie. Il ne faut pas croire cependant que la guérison est la règle. Le tétanos partiel reste une maladie grave du fait des complications qui peuvent survenir et de la généralisation secondaire possible de l’infection.

Cette gravité du tétanos atypique est démontrée par les observations de Routier. Cet auteur a enregistré 5 cas de mort sur 6 malades. Toutefois dans la majorité des cas, les tétanos partiels des membres évoluent fréquemment vers la guérison, si l’on excepte les tétanos tardifs post-opératoires dont le pronostic n’est pas aussi bénin que celui des tétanos retardés sans intervention opératoire. Si quelques-uns mêmes affectent une forme aiguë, banale, rapidement mortelle, la marche habituelle est cependant plus lente. Le début est ordinairement insidieux,la contracture s’installe lentement, progressivement, se localisant au membre blessé et s’accompagnant souvent de trismus léger et de raideur de la nuque. On ne note pas de crises paroxystiques ou seulement des crises peu intenses tardives. Parmi les contractures l’une des plus constantes et des plus persistantes est celle des muscles abdominaux.

La température est sensiblement normale. Malgré cette allure subaiguë et cette marche insidieuse, les divers signes que nous venons de rappeler finissent par s’aggraver et par aboutir au bout de plusieurs semaines à la contracture des muscles respiratoires et à l’asphyxie.

Aussi, d’après Bazy, la mort surviendrait une fois sur deux, une fois sur trois suivant les cas. Mais si l’on n’envisage que les observations consécutives à une intervention, le pronostic est encore plus sombre ; il y aurait eu 6 morts sur 7 cas rapportés successivement par Bérard et Lumière, Querin, Leriche et Desplas.

Dans les tétanos atypiques il ne semble pas qu’on puisse baser d’une façon sérieuse le pronostic et l’évolution de la maladie sur la symptomatologie. S’il est de règle dans les tétanos classiques de considérer le pronostic comme intimement lié à la durée de l’incubation et à la température, il n’en est plus de même dans les tétanos anormaux.

L’incubation, comme nous l’avons maintes fois répétée, est extrêmement variable, précoce ou tardive; le pronostic ne paraît pas influencé par cette notion. Nous rappelons seulement que les tétanos localisés, et la pathogénie permet de bien le comprendre, ne surviennent pas comme il peut arriver dans les formes ordinaires, quelques heures après la blessure; ce qui explique pourquoi les symptômes n’apparaissent jamais d’une façon tumultueuse s’accompagnant de mort rapide. 11 ne faut pas considérer d’ailleurs les indications fournies par la durée d’incubation comme absolue même dans les formes classiques. Ainsi Vautrin à la Société de Médecine de Nancy a rapporté des cas de tétanos aigus à début très tardifs au 22® et au 54® jour. Seuls, les cas relativement bénins et à incubation courte sont certainement très exceptionnels.

Dans le tétanos classique la température est en général d’un grand secours pour prévoir le pronostic. On sait qu’une forte hyperthermie et une fréquence extrême du pouls sont des signes peu favorables. Dans les formes anormales et surtout dans les tétanos partiels, nous avons déjà longuement insisté sur le peu de valeur des renseignements tirés de l’examen de température. Les deux exemples de Boutier sont très démonstratifs; dans l’un et l’autre, la température n’est jamais montée au-dessus de 59 degrés et cependant la mort est survenue