TÉTANOS CÉPHALIQUE AVEC PARALYSIE FACIALE

Cette forme décrite par Poan de Sapincourt sous le nom de forme faciale du tétanos, avait été signalée déjà par Rose, comme nous le verrons plus loin. C’est la forme a plus frequente, aussi nous nous proposons de 1 etudier plus longuement en nous inspirant de la thèse documentée et très intéressante de Poan de Sapincourt. Cette variété releve dune cause

unique : une blessure de la face ou de son voisinage et est caractérisée par :

1“ Des contractures débutant habituellement dans les muscles masticateurs du côté blessé (trismus unilatéral) ; gagnant souvent l’autre côté et la nuque, et étant susceptibles de se généraliser;

2" Des troubles de la déglutition beaucoup moins importants que dans les formes précédentes;

3“ Une paralysie faciale siégeant presque toujours du côté de ’ la plaie (hémiplégie faciale) ou quand la plaie est située sur la ligne médiane, une paralysie de 2 côtés (diplégie faciale).

Historique.

Connu depuis une quarantaine d’années et décrit pour la première fois en 1872 par Rose. Dans les 2 observations rapportées par cet auteur, les contractures tétaniques étaient consécutives à une blessure de la face; et chez les deux malades. Rose avait été frappé par l’apparition d’une paralysie musculaire du côté de la face où siégeait la blessure.

11 décrivit l’aspect clinique de la maladie et étudia avec netteté le trépied symptomatique :

1° Blessure dans le territoire des nerfs crâniens;

2“ Apparition d’une paralysie faciale, le plus souvent du côté atteint ;

3“ Contractures tétaniques allant du masséter à tous les muscles faciaux, à la nuque, aux muscles du pharynx et de l’œsophage.

Les observations rapportées depuis ce premier travail sont nombreuses, et en 1888 Villar fait une mise an point de la question dans une revue générale.^

Deux ans plus tard, en 1890, paraît la thèse de Albert de Lyon, puis de nouvelles observations sont publiées, et Janin, dans sa thèse en 1892, à propos de 2 observations personnelles, revient sur la question et divise le tétanos d’après la localisation prédominante de la toxine tétanique sur les centres nerveux, en tétanos médullaire (tétanos généralisé) et en tétanos bulbaire (tétanos céphalique avec paralysie du facial).

La même année, Landouzy cite un cas où il n’y avait

TÉTANOS CÉPHALIQUE

qu’apparenee de paralysie faciale. Reclus rapporte des faits personnels, en 1893, et l’année suivante, paraît une thèse de Houques, intitulée Tétanos céphalo-paralytique dans laquelle l’auteur n’apporte pas de fait nouveau, mais soutient au point de vue pathogénique une théorie mixte. 11 admet une lésion primitive par contusion des rameaux terminaux du trijumeau contre un plan résistant (osseux ou extérieur), l’infection tétanique gagnerait le facial, après invasion du bulbe, où voisinent les noyaux faciaux et masticateurs. Les observations se multiplient, puis en 1896, apparaît la dernière thèse de Le Dard, ayant trait spécialement à la paralysie faciale dans le tétanos.

Citons enfin les observations de Crouzon, de Bourgeois, de Lortat-Jacob, cette dernière ayant inspiré le travail de Poan de Sapincourt en 1904; puis le cas de Binet et Trenel, à propos duquel ces derniers auteurs résument rapidement la question des tétanos céphaliques.

Étiologie — Fréquence — Age et sexe.

C’est une affection rare dont l’étiologie générale est celle du tétanos classique.

Mais il faut savoir que celte forme faciale du tétanos ne survient jamais qu’à la suite des plaies de la face soit externes ou internes dans le tefritoire d’innervation du facial. C’est d’ailleurs pour Paon de Sapincourt un signe pathognomonique.

Il faut encore signaler dans l’étiologie spéciale le rapport entre la paralysie faciale et le siège de la'plaie puisque dans la majorité des cas l’hémiplégie faciale siège du côté de la blessure porte d’entrée de l’infection. Enfin, il y a diplégie faciale quand la plaie est médiane.

Comme dans le tétanos classique les hommes paraissent plus exposés que les femmes. L’âge paraît avoir plus d’influence puisque c’est surtout dans la jeunesse et dans l’âge mûr que l’on a observé cette forme atypique, bien que l’on ait pu la renconjrer à tous les âges.

Nous’n’insisterons pas davantage sur le rôle des saisons ou des professions dans l’étiologie de cette forme, tout ce qu’on pourrait dire s’appliquerait aussi bien aux formes classiques que partielles du tétanos.

Étude clinique.

Insidieuse dans son début, assez lente à s’établir, traîtoesse dans sa marcbe et par ses complications, longue a guérir, ou mortelle assez rapidement, tels sont en quelques mots les caractères généraux de la forme faciale de l’infection tétanique

(Poan de Sapincourt.) 1 , , i

k la suite d’une plaie de la face, insignifiante dans la plupart des cas et relevant soit d’une chute sur les cailloux dune route, soit d’une morsure de cheval, soit d un coup de feu, soi encore d’une ulcération Négligée, et après une période variant entre 2 et 22 jours (8 jours en moyenne) pendant laquelle aucun signe général (ni fièvre, ni fatigue, ni frissons, ni douleurs, ni insomnies) ne vient annoncer le début de la maladie, le malade se réveille un matin avec une raideur dans une ou deux mâchoires. Quelquefois en même temps apparaît une

's’ensuit une gêne de la mastication et de la difficulté a

^^Bientôt cette gêne, cette raideur deviennent de la contracture et des spasmes et le trismus apparaît caractéristique. A cette période, la plaie lieu de production des toxines, est ordinairement cicatrisée et le malade n’y attachant plus d^P^an^e n’attire l’attention du médecin que sur la douleur et le trisnaus.

Ces signes augmentent alors d’intensité et obligent le malade à s’aliter. Le côté de la face se contracture à son tour et le côté blessé est entièrement garalysé. On est en presence dune paralysie faciale ^iqne avec fa bouche d^iée et abaissee laissant écouler de la salive, le sillon labial efface, la joue fia que, les rides disparues, l’œil grand ouvert.

^ Contracture et pa ralysie s’assoc ien^d ailleurs fréquemment et irïâc5-®rmâlâari^^ effrayant décrit sous le ■

nom de rire sardonique. .

Mais la paralysie inquiète le malade, et ce qui retient son attention ce sont : la persistance et f

leurs qui deviennent insupportables, la fermeture de plus en plus serrée des 2 maxillaires, l’insomnie et la perspective de ne plus pouvoir s’alimenter si les premiers signes augmentent. En effet déjà l’absorption des liquides est pénible et reveille en

TÉTANOS CÉPHALIQUE. 11

dehors des douleurs, un accès de contractures. Si bien que la crise terminée, et craignant son retour le patient en arrive à refuser toute alimentation.

A ce moment la dysphagie complète quelquefois le tableau clinique; à chaque tentative de déglutition les contractures surviennent et peuvent même amener jusqu’à une véritable hydrophobie.

La symptomatologie étant au complet, la maladie va évoluer lentement vers la guérison ou dans le cas contraire les contractures vont se généraliser plus ou moins rapidement et la maladie locale atypique va revêtir désormais le tableau du tétanos classique, généralisé avec son pronostic sérieux.

Tel est, sous sa forme la plus fréquente et rapidement exposée, l’aspect clinique de tétanos céphalique avec paralysie faciale. Nous nous proposons maintenant d’insister davantage sur les signes particuliers à cette variété afin de montrer nettement ce qui la caractérise.

Signes particuliers du tétanos céphalique avec paralysie faciale.

1" Siège de la blessure. — Nous croyons utile de répéter, bien que nous l’ayons déjà mentionné à l’étiologie que cette forme faciale du tétanos céphalique na jamais été observée que consécutivement aux blessures de la tête, et comme 1 a fait justement remarquer Poan de Sapincourt, cela ne veut pas dire que toute plaie de la tête infectée par le bacille de Nicolaïer, sera accompagnée de paralysie faciale.

De plus dans toutes les observations, on est frappé par la localisation peu étendue et parfois superficielle des plaies, origine de l’infection tétanique.

Elles siègent surtout sur le rebord orbitaire supérieur ou inférieur, l’arcade sourcillière, la racine du nez, la région malaire, la partie inférieure du frontal. Dans un seul cas, il s’agissait d’une plaie de l’occipital. C’est somme toute ‘dans la zone d’innervation des deux branches du facial et surtout du facial supérieur que siègent les lésions traumatiques et Villar a donné à cette région le nom d’orbito-naso-temporo-malaire, qui a l’avantage de résumer les différentes localisations habituelles des plaies qui sont à l’origine du tétanos céphalique.

2“ Incubation. — Période silencieuse, elle ne s'accompagne d’aucun signe permettant de soupçonner le tétanos localisé. La plaie se cicatrise ordinairement d’une façon normale à moins qu’elle ne contienne un corps étranger, ce qui est relativement fréquent. Cette phase dure en moyenne 9 jours, mais elle peut être plus courte.

On a vu les premiers signes apparaître au bout de 2 jours. Parfois l’incubation est plus longue, pouvant atteindre 22 jours.

Quoi qu’il en soit, cette période terminée, pendant laquelle on peut cependant noter un peu de douleur au niveau de la plaie et dans l’articulation temporo-maxillaire avec léger mouvement fébrile, les signes caractéristiques éclatent avec une certaine apparence de brusquerie.

3“ Trismus. — Ce signe est presque toujours le premier en date. Tantôt isolé, tantôt associé à la paralysie faciale, il s’accompagne parfois de dysphagie ou de dyspnée.

Le trismus se résume au début dans une gêne passagère dans la mâchoire avec douleur massétérienne à la pression ou lorsque le malade veut ouvrir la bouche. Il est à cette période unilatéral et siège du côté de la blessure, mais bientôt il devient bilatéral quoique prédominant du côté malade.

Cette localisation initiale n’a rien d’étonnant, car nous : savons qu’expérimentalement la contracture apparaît toujours i en premier dans les muscles voisins du siège de l’inoculation.

4“ Contractures. — Elles apparaissent rarement avant le trismus, ou en même temps. On les observe ordinairç^nt après et elles peuvent envahir tous les muscles de la 'fap'e, de^Ia nuque et du cou. j

Elles peuvent siéger soit du même côté que la paralysie faciale, soit du côté opposé, soit même des deux côtés (blessure médiane) mais en général elles débutent du côté paralysé.

Les contractures sont d'un degré variable, il peut s’agir simplement d’une raideur, ou dans les cas très marqués d’une immobilisation de la tête dans une attitude forcée réalisant l’opistliotonos cervical. J

Comme dans le tétanos classique, elles sont toniques avec des accès spasmodiques, réveillés par la moindre excitation (contact de la plaie, mouvements de mastication ou de déglutition).

TÉTANOS CÉPHALIQUE

En présence d’une lésion du nerf facial produisant dans les muscles d e la pa ralysie et d e ia-CQnlracture,^ on comprend l’étonnement des cliniciens et de Villar en particulier.

On peut néanmoins expliquer cette constatation car la contracture et la paralysie n’agissent pas dans le même sens, ni dans les mêmes territoires nerveux. Comme l’a bien montré Pechoutre, la contracture est un phénomène qui a un point de départ central, tandïs^pcrrra paralysie, au moins au début, résulte d’une altération dés rameaux nerveux périphériques au voisinage de la plaie par la toxine tétanique (Roux, Borel, Marie, Morax).

Ces deux manifestations ont été expliquées par Guifîré, et son opinion est très vraisemblable. « La contracture des muscles faciaux atteints par la paralysie, dit-il, ne diffère ici en rien des contractures tétaniques ordinaires, si ce n’est qu’elle se produit sur des muscles déjà paralysés. Pour expliquer ce fait, on peut admettre que l’impulsion volontaire ne se transmet pas suffisamment par les nerfs atteints aux muscles de la périphérie, tandis que la toxine tétanique est au contraire assez puissante pour surexciter les noyaux d’origine du facial et déterminer des contractures dans les muscles qui ne réagissent plus à l’action de la volonté. »

Guiffré va jusqu’à comparer le tétanos à l’électricité, qui peut déterminer des secousses dans les muscles paralysés.

Dans les cas où il y a seulement des phénomènes paralytiques, il faut admettre que la toxine tétanique est restée localisée à la périphérie et n’a pas atteint l’origine du facial ou \ ne l’a pas touché suffisamment pour exciter les rameaux para- I lysés.

Nous avons signalé aussi, et ce fait se retrouve dans une i vingtaine d’observations, en particulier celles de Gharvot,

I Villar, Reclus, les contractures peuvent siéger du côté opposé

1 à la paralysie faciale. Il s’ensuit une symétrie très marquée

I de la face qui détermine cette grimace connue sous le nom de

^ « rire sardonique » ; le côté paralysé revêt une expression de

>5 profonde apathie tandis que le côté contracturé porte celle

^ d’une fureur effrayante (Poan de Sapincourt). C’est un faciès

caractéristique propre à l’infection tétanique.

Les contractures peuvent aussi se généraliser; l’opisthotonos cervical accompagne souvent le tétanos céphalique. Mais si

l’infection gagne, les contractures peuvent toucher le»trapèze, ’ les muscles du dos et de l’abdomen et les membres.

Cette généralisation est grave surtout quand le pharynx, l’œsophagp, le diaphragme sont pris à leur tour, car ces localisations entraînent de la dysphagie, et par suite l’inanition et des phénomènes asphyxiques.

5“ Paralysie faciale. — Complète ou incomplète, la paralysie faciale ne manque jamais dans cette forme atypique, S bien que les paralysies soient extrêmement rares dans le tétanos p classique. |

Début. — Elle n’est pas toujours le premier signe de la | maladie, et nous avons vu que le trismus pouvait la précéder | ou coexister avec elle. Néanmoins, c’est un symptôme précoce 1 qui attire tout de suite l’attention de l’entourage et du mé- i decin. . . f'

Elle est le plus fréquente du 7® au 12® jour, mais peut appa- j; raitre, ainsi que nous l’avons fait remarquer, du 2® au 24® jour [: de la maladie. Dans les cas susceptibles de guérir, elle est plutôt tardive, tandis que dans les cas mortels, elle fait son , ;■ apparition du 2® au 8® jour. Sa précocité ou son apparition tardive peuvent donc être considérées comme un facteur inté- t ressant pour établir le pronostic de la maladie. ;;

Enfin, il n’y a pas de relation fixe entre sa constatation et ; celle du trismus, tantôt la paralysie le suit, tantôt elle apparaît ' en même temps et tantôt elle le précède. :

Siège. — En général la paralysie faciale est observée du même côté que la plaie, lieu de production de la toxine tétanique, et, si la plaie est médiane, il y a ordinairement diplégie j faciale, soit d’emblée, soit par envahissement.

Caractères. — La paralysie faciale au cours du tétanos céphalique rappelle en tous points la paralysie habituelle d origine . périphérique. Toutefois, quand la toxine tétanique a envahi les centres nerveux, quand le facial intra-osseux est lésé, la paralysie offre les caractères d’une paralysie centrale, d’origine bulbaire.

Dans les formes suraiguës, d’ailleurs, elle peut d’emblée

tétanos céphalique. 15

être bulbaire, et, dans ces cas, il n'est pas étonnant de voir se développer une paralysie du cote oppose a la plaie, origine de

' ’ÏSrune paralysie de nature toxi-infectieuse, comparable aux paralysies de la diphtérie.

al Le type le plus fréquemment observé est le tétanos rénhalioue à paralysie faciale périphérique complété. Dans ce groupe rentrent les cas où la paralysie porte sur une moitié de la face et dans laquelle participent exclusivement tous es muscles innervés par les deux branches du facial, sans que les nerfs moteurs des muscles des osselets, ou la corde du tympan soient jamais atteints. Ainsi se trouve réalisé le type de la paralysie faciale périphérique habituelle. Dans toutes les observations on retrouve, plus ou moins au complet, les signes de cette affection ; exagération de l’asymétrie faciale par tous les mouvements, disparition du sillon naso-labial, élévation et disparition de la, commissure labiale du côté sain, ocdusion incomplète des lèvres, écoulement de salive, déviation du lobule du nez du côté sain, joue et aile du nez flasques du côté paralysé (l’aile du côté paralysé n’est plus soulevée à chaque inspiration un peu forte, elle s’applatit au contraire et la narine se rétrécit), l’œil ouvert ne peut plus se fermer, dou quelquefois de l’épiphora et de la conjonctivite, rides du front effacées, immobilité du sourcilier, visage étrange et sans expression.

On a signalé aussi un retard normal de la sudation par l’épreuve de la pilocarpine.

Dans cette forme complète, l’ouïe et le goût sont intacts, le voile du palais est normal, la luette n’est pas déviée.

b) Dans certains cas, le facial supérieur est respecté et, par conséquent, les muscles faciaux supérieurs sont indeinnes. L’œil peut se fermer et il n’y a pas effacement des rides de la

région frontale. , ■ r ■ i

Il s’agit, dans cette variété, de tétanos à paralysie faciale incomplète, type ikférieür , que l’on peut elle-même différencier en deux catégories, selon que les rameaux moyens sont seuls atteints ou, au contraire, les rameaux inférieurs sont seuls lésés. On peut ainsi décrire le type inférieur moyen ou le type

inférieur pur, dont l’observation de Crossonard est un bel • exemple. A la suite d’une plaie de la lèvre inférieure, le muscle triangulaire des lèvres seul était atteint.

c) Beaucoup plus rarement et à titre exceptionnel, la toxine peut respecter le facial inférieur; le tétanos céphalique k type facial supérieur, se trouve ainsi réalisé. L’œil est ouvert, il y a effacement des rides du frontal, mais les muscles du nez, des lèvres et du menton sont intacts.

d) Enfin, il existe des cas de paralysie faciale totale, non plus périphérique, mais avec participation des muscles des osselets et de la corde du tympan. 11 y a alors envahissement par la toxine du facial intra-pétreux, qui se traduit cliniquement par des troubles de l’ouïe, de 1 odorat et du goût. L’ohservation rapportée par Lort.at-Jacob, en 1902, est très »? intéressante et instructive à ce sujet ; chez son jeune malade | de 10 ans, après une plaie à la partie externe du rebord orbi- ji' taire, de l’os malaire gauche, s’est déclaré, au huitième jour, i un tétanos céphalique avec paralysie faciale totale et troubles

de l’odorat, du goût et de l’ouïe. Les odeurs ne sont pas ' perçues par la narine gauche (côté paralysé). Le goût eshaboli : du même côté; en effet, l’antypirine, le sulfate de quinine, le j sirop de sucre ne donnent, de ce côté, aucune sensation nette- ^ ment différente, ce qui contraste avec ^intégrité de l’olfaction et du goût pour le côté droit.

Quant à l'ouïe, le tic-tac d’une montre est entendu, à droite, à 30 centimètres et à gauche à plus de 40 centimètres; il y a donc de l’hypéracousie du côté malade.

Cette forme, heureusement exceptionnelle, est beaucoup plus ,• grave que les précédentes; elle indique, en général, une tendance à la généralisation, et, de plus, la paralysie elle-même offre une plus grande ténacité.

Nous verrons bientôt que le nerf facial n est pas le seul qui ■ puisse être touché par la toxine tétanique ; en étudiant la forme ^ oculaire du tétanos céphalique, nous décrirons l’atteinte des . IIB, IV®, V® et VI® paires crâniennes. Nous la citons dès main- [■ tenant, car, fréquemment, elle s’associe à la forme faciale. ^

Évolution. Pronostic. — La paralysie faciale reste, en j général, localisée pendant toute la durée de la maladie. Elle j

TÉTANOS CÉPHALIQUE. 17

s’améliore et tend à disparaître en même temps que le trismus, quelquefois même avant (Oliva).

Toutefois, dans certains cas, la guérison n’est survenue qu’au moment de la convalescence, et même on a vu la paralysie persister après la guérison du tétanos.

Habituellement, après le tétanos guéri, la paralysie a disparu. Son pronostic est donc bénin, surtout quand son apparition est tardive.

Diagnostic de la paralysie faciale. — Quand la paralysie est le premier signe du tétanos, il est difficile d’en reconnaître l’étiologie, et les causes d’erreur sont fréquentes.

La paralysie d’origine centrale est vite éliminée ; il y a hémiplégie, ictus et troubles intellectuels.

De même, un trouble fonctionnel cortical ou hystéro-traumatique, à la suite d’une plaie de la tête, peut plus vraisemblablement produire ce symptôme ; mais l’évolution et la localisation rare et exclusive au facial inférieur et surtout l’état parétique plus que paralytique, est nullement comparable à la paralysie faciale périphérique.

On peut se demander aussi si la paralysie ne relève pas d’une lésion directe traumatique du facial : il peut s’agir, soit d’une lésion périphérique des rameaux faciaux, erreur facile, étant donné le siège habituel de la plaie, soit d’une lésion du facial intrapétreux par fracture du rocher. Les signes propres à cette affection fixent rapidement le diagnostic.

Enfin, on peut croire à une paralysie « a frigore », ou otitique.

Dans ce dernier cas, elle est accompagnée d’arthrite temporomaxillaire et de trismus unilatéral, qui rendent plus difficile encore le diagnostic. L’examen du conduit auditif permettra d’éviter l’erreur et devra toujours être pratiqué.

Pathogénie. — En se basant sur les données expérimentales, on peut comprendre la paralysie faciale de la façon suivante : Après une blessure superficielle infectée dans le territoire d’innervation du facial, il y a absorption de la toxine par les filets périphériques au voisinage de la plaie, propagation de proche en proche au neurone central, au bulbe, en suivant uniquement la voie nerveuse.

Coürtois-Sdffit et Giroux. 2

L’infection peut se localiser ou, au contraire, se propager à l’axe cérébro-spinal. 11 s’ensuit que l’on peut observer des paralysies différentes selon le degré d’infection ; paralysie faciale, périphérique totale ou partielle ; puis, atteinte du facial dans sa traversée intra-pétreuse ; enfin, lésions des centres avec phénomènes bulbaires; Igénéralisation, signes respiratoires, etc.... •

6“ Fièvre. — La plupart des auteurs considèrent [’apyrexie comme un des caractères particuliers et constants du tétanos céphalique. Il y a cependant fréquemment une légère ascension thermique, et la fièvre se rencontre presque toujours quand ont lieu les signes d’envahissement du tétanos, dans les cas graves, par conséquent. En l’absence de température, il faut consulter le pouls, car sa grande fréquence est presque une règle dans la forme faciale du tétanos.

Bactériologie. — On a pu dans quelques cas de tétanos céphalique démontrer la présence du bacille de Nicolaïer et même le cultiver. On est arrivé même à reproduire un f

tétanos expérimental à contractures localisées (Lortat-Jacob). ;

Mais dans les organes atteints par la toxine tétanique on n’a jamais constaté de lésions nettes permettant d’expliquer l’in- j tensité et la gravité des signes cliniques observés.

Marche. — Durée. — Pronostic. — Comme le tétanos classique, cette forme peut prendre une allure aiguë ou subaiguë.

Deux fois sa durée n’a pas excédé 3 jours (2 morts), 15 fois elle a oscillé entre 5 et 10 jours (14 morts). Dans les autres j cas, le tétanos s’est prolongé après la deuxième septénaire , (1 mort pour 4 guérisons).

Le pronostic dépend donc dans une certaine mesure de la marche de l’affection, mais encore un cas qui par son début et sa durée fait plutôt prévoir une guérison rapide, peut prendre subitement une marche aiguë et aboutir à une issue fatale. De même, un cas jugé mortel peut se terminer heureusement.

Il faut donc [toujours réserver le pronostic quelles que soient la marche, la bénignité ou gravité apparente des symp-

tétanos céphalique. 19

tomes et bien qu’il soit beaucoup moins sombre que dans le tétanos ordinaire.

La mortalité ne dépasse pas 50 p. 100.

Enfin certains facteurs viennent assombrir le pronostic.

En dehors de la durée de l’incubation, de la marche de la maladie, du degré de l’infection et de la précocité de la généralisation, le pronostic dépend aussi de l’âge, de la résistance de l’individu, et du diagnostic précoce qui permet d’instituer rapidement un traitement curatif.

Diagnostic. — Les signes cliniques une fois apparus et les commémoratifs, permettent en général un diagnostic facile. Il ne faut pas cependant croire qu’une plaie dans le territoire du trijumeau s’accompagnant, au moins au début, de trismus du même côté et de paralysie faciale ne permette pas d’hésiter sur la nature des signes observés. Surtout au début où la triade symptomatique n’est pas au complet, quelques affections peuvent prêter à la confusion et cela d’autant plus facilement que la plaie peut être cicatrisée, insignifiante, et oubliée parfois du malade, que le trismus peut être peu intense et unilatéral, qu’enfin la paralysie faciale peut apparaître tardivement.

L’infection tétanique peut rester méconnue quand le signe initial est simplement une douleur localisée à un côté ou même un trismus unilatéral. C’est ainsi qu'un traumatisme direct sur un rameau du facial, l'évolution d'une dent de sagesse, l'hystérie, une carie dentaire, le froid peuvent provoquer les mêmes manifestations objectives.

De même le tic douloureux de la face peut déterminer une douleur et une contracture semblable. Il s’observe fréquemment dans certaines névralgies du trijumeau. 11 s’agit en général d’une contraction brusque des muscles innervés par le facial du côté correspondant à la douleur. Ce n’est d’ailleurs qu’un réflexe moteur causé par la douleur brusque ressentie par le malade.

Enfin les spasmes traumatiques décrits par Collés et Follin seront différenciés seulement par l’absence de bacille de Nicolaïer.

Il est d’ailleurs vraisemblable et nous reviendrons sur ce point en étudiant les tétanos partiels raonoplégiques que dans bien des cas rapportés par ces auteurs, il s’agissait de' tétanos atypique et localisé.

Quoi qu’il en soit, en présence d’une plaie de la face, qui a pu être souillée par la terre ou des poussières ou qui renferme un corps étranger septique, et qui s’accompagne de contractures isolées ou seulement d’asymétrie faciale, il ne faut jamais oublier la possibilité d’un tétanos céphalique avec paralysie faciale. Même en l’absence de trismus, il faudra toujours s’entourer de tous les renseignements possibles fournis par les commémoratifs, l’interrogatoire du malade, l’examen,clinique complet et les recherches bactériologiques avant d’écarter l’hypothèse d’une infection atypique à bacilles de Nicolaïer. En agissant ainsi, on pourra parfois reconnaître dès le début cette forme spéciale de tétanos et instituer un traitement qui aura d’autant plus d’action qu’il sera plus précoce.

Ce traitement sérothérapique et symptomatique ne diffère en rien de celui des autres formes. Nous signalerons seulement que la localisation particulière a encouragé certains cliniciens à faire des injections anti-toxiques près du lieu de l'inoculation et à ce propos le tissu cellulaire lâche de la joue offre autant de facilité à l’aiguille que la peau de la cuisse ou de l’abdomen. D’autres médecins ont préconisé les lavages de la plaie au sérum antitétanique; il est possible que par cette méthode, si on n’agit pas directement sur la toxine, on puisse en diminuer la virulence et la rapidité de sa propagation.

Il est un fait au moins certain sur lequel nous ne saurions trop insister, c’est qu’en présence d’une écorchure ou d’une plaie suspecte à la face (si minime et si superficielle soit-elle), il faut toujours faire une injection préventive de sérum antitétanique, que l’on répétera huit jours après si le doute persiste sur la possibilité d’un tétanos et ainsi le blessé sera à l’abri d’une infection tardive.