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SERVATION II (Hirtz)

Homme de race noire, exerçant la profession de dompteur. Entre le 31 mars dans le service du docteur Hirtz. Les antécédents héréditaires sont peu importants ; les antécédents pathologiques personnels, relatent une bronchite qu'il aurait prise l'an dernier, et qui lui a permis de continuer

son ser vice.

ce La maladie actuelle a: débuté 4 jours auparavant, par une sensalion de brûlure au niveau de l'épigastre; le malade se plaint d’une forte dyspnée et redoute de manger tant il souffre au creux de l'estomac, après l’ingeslion des aliments.

A l'examen, bronchite généralisée avec emphysème, gros râles muqueux et sibilants, respiration humée, râles sous

crépitants aux bases.

Foie : parail énorme, il est très douloureux à la palpation:; le schéma tracé à Ja craie sur la peau d’un noir d’ébène, confond la malité précordiale et celle du foie ; le foie descend pour le lobe droit et le lobe gauche à un travers de main audessous da rebord des fausses-côles, la limite supérieure de la matité remonte à une ligne dont le niveau commence ‘presque au mamelon. “2

Cœur. — La matité précordiale, avons-nous dit, se : confond avec la matité du foie, sans qu'il soit possible d'établir une ligne de démarcation. Tension des Jugulaires, mais pas de pouls veineux. Nous concluons à un état d’asystolie surtout hépatique. Les bruits du cœursont facilement perceplibles à l'oreille : le cœur se contracte avec énergie :

ses battements sont réguliers ; pas de bruit anormal, mais le pouls est très arythmique. L'examen des urines révèle une certaine quantité d’albumine.

J'élimine successivement l'asystolie d'origine pulmonaire, les phénomènes étant trop récents et le malade étant trop | jeune pour autoriser cette hypothèse.

L’albumine que nous trouvions élait peu abondante; son histoire n’était pas celle d’un rénal,'il n’y avait d'œdème nulle part ; partant il n'y avait pas d’asystolie rénale.

Le cœur se -contractail avec une certaine violence mais pas de bruit anormal, donc pas d’asystolie cardiaque.

Par élimination, nous arrivons à la conclusion : asystolie - d'origine péricardique. Mais comme il n’y avait pas de bruit de froissement, les bruits du cœur se percevaient avec une netteté parfaite. Je pensais à une asystolie par symphyse cardiaque établie insidieusément.

Traitement : 5 ventouses scarifiées sur la zone de matité,

. Macération de digitale de 0 gr. 25.

Régime lacté, une pilule bleue le matin...

6 Juin. — Le malade est très déprimé, ne trouve pas une bonne place dans son lit, ne se sent soulagé que dans la position genu pectorale qu'il ne quitte pour ainsi dire plus, la face et les paupières sont bouffies. Pouls faible, lent. Arythinie. Foie toujours gros et moins douloureux qu'au début. Poumons: bronchite et emphysème généralisés, angoisse asphyxique. Reins : albumine : o gr. 50.

Malgré cela on applique sur la région précordiale un vésicaloire assez large, les ventouses scarifiées n'ayant amené aucun soulagement.

-Saignée de 250 gr.

Injection de caféine.

he

On fait une ponction exploratrice à la base du poumon. droit, où j'avais constaté de l'obscurité du son: ponction blanche.

7 Juin. — Le malade dit qu’ilse sent mieux, il esttoujours impossible de l'examiner en avant, il se refuse de quitter la position genu-péclorale. | E « Traitement : on remplace la caféine par des pillules de :

SCHL TT

Scammonée… à à O0 gr.05 par jour.

Digitale...

8 juin. — OEdème des paupières. Dyspnée énorme. Le

foie est plus douloureux. :

Le malade ne prend que de l'eau ou de la lactose. Les urines deviennent plus rares.

Traitement : théobromine, ? gr. ; injection de morphine.

On pose la question de la ponction exploratrice du péricarde : mais le malade refuse de prendre une aulre position que la position génu-pectorale. -

… À vrai dire, la malité précordiale paraîl notablement aug-

mentlée, mais elle se confond avec la malité du foie qui semble remonter très haut et, chose importante à noter, elle ne : rappelle en rien la matité classique en tronc de cône ni l’encoche de l’épanchement péricardique. Les ballements du cœur sont rapides mais réguliers, ne semblent pas éloignés el sont vigoureusement frappés. |

État alarmant. Injection d’éther. : |

13 juin. — État toujours (rès inquiélant, oppression ; à Yœdème de la face et des paupières s'ajoute l'œdème de la paroi peclorale droite.

Mème posilion accroupie sur les genoux et les coudes.

T4 juin. — Le malade se couche un peu sur le côté droitg

Le cœur est loujours régulier et le bouls arythmique. 15 juin. — Nuil très mauvaise : « IL se sent dans un état lamentable «.

On discute l'hypothèse d’un anévrisme de l'aorte, mais on ne constate pas de matilé transversale au niveau de la crosse. Pas d’inégalité du pouls, pas de frémissements, pas de compression œsophagienne, pas de. dysphagie, pupilles normales. Les urines sont de moins en moins abondantes. Dyspnée angoissanlte.

. Il meurt le 16 juin, à une heure du matin:

La température élait-toujours reslée depuis le début au

dessous de la normale, oscillant entre 36,2 et 36,6.

. Aulopsie. — On enlève avec précaution le plastron sternal et aussitôt apparait une Lumeur ovoïde à grand axe lransversal manifestement constituée par le péricarde très distendu. La lumeur dépasse à droile d’un lravers de main, au-moins, le sternum ; ses limiles inférieures se confondent absolument avec celles du foie et affrontent le bord supérieur de cet organe. On ponctionne le péricarde et il en sort un liquide

franchement hémorragique qui a l'air de sang pur. Le poids de l’'épanchement est de 2 kilos 790.

Le feuillet pariétal du péricarde est épaissi, comme parsemé de petites ulcérations à l'emporte-pièce, grandes comme une pièce de vingt centimes. =

‘ Get aspect d’ ulcérations multiples est dû, selon moi, à la rupture de la néo-membrane péricardique, qui a craqué et

cédé par place sous la pression du liquide, qui l’a distendue au-delà de ses limites d’élasticité... »

OBSERVATION III (Jacob)

G..., âgé de 23 ans, est un garçon de café qui ayant résidé plusieurs mois à l'étranger esl arrivé au régiment en mai 1910. Pas d'antécédents héréditaires ou personnels dignes d’être notés.

-ANew-York,enavril 1910ilavait étésoigné pour unrhumatisme articulaire aigü avec frottements péricardiques. Envoyé à l'hôpital de P... peu après son arrivée au régiment, ily avait fait un long séjour pour une affeclion mal détermmée avec déchéance progressive de l'élat général. Dans le courant du mois de-juillet, venu en permission à Paris, il présente bientôt une dyspnée qui rapidement devient menaçante et le 30 août au malin, 1l est transporté au Val-de-Grâce. Modérément amaigri, non fébrile, il est en état d’asphyxie, absolument cyanosé, presque incapable de fournir aucun renseigne-. ment, il cherche l'air el pourtant il n'est pas en orthopnée ; la position aussi n’amène aucun changement, aueun soulagement dans son état. :

La respiralion n’est pas précipilée, aucun signe objectif du côté de l'appareil respiratoire. >

Les battements de la pointe du cœur sont facilement perceplibles à la paroi, pour l'œil el pour le doigt qui les recherehe, la pointe-est un peu au-dessous et en dedans du mame-

lon ; à l’auscultation, bruits nets, sous l'oreille, mais les bal-

tements sont presque incomptables, à 180 enyiron et donnent

l'impression d'un rythme fœtal très précipité, aucun bruit de souffle ne peut être décelé.

La malité tolale du cœur n'est pas augmentée de dimen-

sions ; pourlant la malilé relative a été remplacée dans toute

SN

son étendue par une matité absolue sans déformation apparente, sans encoche de Sibson.

Le pouls représente, de façon très nette, les caractères du pouls paradoxal : il diminue et disparaît même complètement pendaut l'inspiration, il est d’ailleurs petit pendant la période expiratoire.

L'examen radioscopique nous montre une ombre volumineuse, bien plus même, que ne le faisait penser Ja percussion ’

elle est de forme arrondie, sans encoche pue et sans battements perceptibles.

Aucun œdème, pas de dysphagie ni de troubles digestifs. Pas de troubles parliculiers du système nerveux, pas d'albumine dans les urines. Avec des signes aussi peu cohérents, le diagnostic élait fort difficile. La dypsnée élait évidemment d'origine cardiaque mars élail-ce une asystolie terminale d'une endocardile jusque-là méconnue, élait-ce une dilatation aiguë du cœur, ou élail-il permis de songer à un épanchement péricardique ? Le

Le rylhme des D lertents réslé régulier, cadrait mat avec l’idée d'asyslolie vraie à point de départ orificiel où myocardique ; mais, d'autre part, la présence des battements sous les doigts et l'oreille, étail un signe qui, d’après les classiques, devait faire écarter l’idée de péricardite.

. Par contre, le pouls paradoxal et l'examen radioscopique, étaient en faveur de l'épanchement péricardique.

C'est à ce diagnostic que nous nous sommes ralliés sans hésilation.

Mais nous avouons que hous n'aurions pas élé aussi affir: malifs dans nolre diagnoslic el que nous ne nous serions pas décidés si rapidement à l'intervention, si noùs n’avions eu

Lrès présent à l'esprit, le souvenir d'un malade analogue, dont

Lo

nous rapportons l’instructive histoire plus loin.

Quant à la pathogénie des accidents, on pouvait penser soit à l'infection rhumatismale soit à la tuberculose. L'observalion ultérieure montra que celte dernière hypothèse était la plus plausible. La tuberculose fut démontrée par l'évolution successive d'une pleurésie de chaque base, avec induration du sommet gauche. La nature séro-hématique du liquide pé-. ricardique confirme celle opinion. Se

Quoi qu’il en soil, après une discussion qui n'entraîne qu'avec peine la conviction de chacun, nous décidons de pratiquer séance tenante, la ponction de l’épanchement. |

Deux ponctions ‘sont faites au moyen de l'appareil de Potain, l’une au point d'élection dans le sixième espace au ras du bord gauche du sternum, l’autre un peu en dehors de la pointe. :

Résultat : Deux ponclions blanches malgré ‘les changements de position imprimés au malade.

L'aiguille enfoncée au ras du sternum a pénétré jusqu’à 4 à 5 centimèlres de profondeur et n'a donné que ru gouttes de sang l

L’aiguille enfoncée contre la pointe du cœur à 4 centimètres de profondeur, enregistre en les amplifiant les batlements cardiaques. EHe est donc au contact de l'organe et la pointe du cœur est bien réellement superficielle. Ë

On obtient à à grand’peiné en mettant ce malade dans la position assise, 1 à 2 cc. d'un liquide séreux légèrement teinté à de sang. L'épanchement est donc collecté en arrière du cœur ou bien il n'existe pas.

Mais l’état du malade est tellement grave qu'on n'ose pas se résoudre à faire ee jour même une intervention qu ‘il paraît hors d’état de supporter. On la remet au lendemain et la jour-

née du 30 août est Louleentière employée à stimuler le amal'ade par des inhalations d'oxygène, des injections d'éther, d'huile camphrée, etc.

La péricardolomie est faile le 31 août, vingt-quatre EURE

après l'entrée du malade à Phôpilal:

Au moment de l'intervention, l'élat du malade est des plus précaires : il asphyxie, ses lèvres sont violacées, le pouls est incomplable à 180 environ, la respiralion à 30, la Lempérature à 37,7. re

On est obligé d'opérer dans la position mi-assise.

Anesthésie locale à Ia cocaïne. Incision transversale de 8 centimètres longeant le cinquième cartilage coslal en empiétant de un centimètre environ sur le bord gauche du sternum. Résection du cinquième carlilage costal sur une longueur de 5 centimètres environ. Section entre deux ligalures, des vaisscaux mamimaires internes. Désinsertion, puis réclinaison en dehors du triangulaire du slernum et du cul-de-sac pleural gauche, suivant la technique de Delorme et Mignon, Du liquide séro-hématique infiltre le tissu cellulaire péricardique. , te

Le péricarde lui-même, ne paraît pas notablement épaissi et on perçoit au travers de lui, les batTements duc œur ; ce péricarde, difficile à saisir avec des pinces, est incisé sur une longueur de 3 centimètres environ; une pelile quantité de liquide séro-hématique s'échappe au dehors. La sonde cannelée, introduite par l'orifice, est glissée sous le cœur el soulève

ce dernier vers le haut de la cavilé péricardique ; aussitôt

une grande quantité de liquide, mêlé de quelques dépôts. fibrineux, sort, en jaillissant, par l'ouverture.

Il s'écoule ainsi une quantité de liquide stro-hématique,

qui n'a pu être exactement mesurée, mais qui est certainement

oder

supérieure à un litre et demi. Le malade, soutenu Fe des aides est mis dans la position assise pour favoriser l’écoulement de tout ce liquide qui à la fin, sous l'influence du bras: sage du cœur et de l'air qui pénètre dans le péricarde, devient spumeux.

Quand l'écoulement est terminé, le doigt est rapidement introduit dans le péricarde, mais en raison de l'état des plus graves du malade cette’ exploralion est forcément incomplète; on constate seulement que la face antérieure du cœur n’adhère pas au feuillet du péricarde et que la cavité péricardique ne renferme pas de fausses membranes.

Puis l'ouverture péricardique étant laissée béante, la peau et les plans superficiels sont suturés à points séparés. Avant de serrer le dernier point, on relire par aspiration au moyen d’un petit drain, plongeant dans le péricarde, l'air qui a pénétré dans sa cavité el 80 grammes de liquide spumeux. Au total, la plaie thoracique est complètement suturée sans drainage. : :

Dans les heures qui suivirent l'opération on assiste à une véritable résurrection du malade : la cyanose disparaît, les battements cardiaques diminuent rapidement de nombre ; le pouls descend de 180 à 110; il est, de plus, bien frappé et beaucoup plus régulier qu'avant l'opération : la respiralion est aisée. La température resle cependant élevée (tempéra= ture vespérale, 39,4).

Les 1% et 2 septembre, l'amélioration s'accentue, la fièvre a disparu. Le pouls est régulier, mais toujours un peu rapide (entre 110 et 122) et dé tension un peu faible. Le pneu est revenu,

Le 3 septembre, le troisième jour après l'opération, uné élévation thermique à 38,5 se produit : elle paraît PUR OORES

es

à l’évolution d'un petit épanchement pleural droit, d'ailleurs bierilôt résorbé. Au huitième jour, les fils de sulure sont enlevés; la cicatrisalion de la plaie opératoire est parfaite. Au dixième jour pleurésie gauche à épanchement assez abondant (un litre à un litre et demi environ); cet épanchement n'est pas ponctionné el guérit spontanément. Le malade hâtivement el largement alimenté se guérit complètement ; augmente de poids, entre en convalescence el quitte l'hôpital, le 11 octobre, par réforme n° 2, ayant ainsi présenté successivementune lésion tuberculeuse de ses trois séreuses thoraciques. Au moment de son départ, nous notons que la matilé cardiaque est redevenue normale ; elle semble même un peu petite, le pouls de 100, encore un peu irrégulier, mais de tension presque normale. Les bruits du cœur sont bien frappés. Pas de frottements. La cicalrice de la plaie opératoire est solide ; il se fait une reconstitulion osseuse. .. La coloralion du visage est normale elle malade n'a pas de troubles subjectifs ni d’éblouissements, bon pouls. Il a

augmenté de 3 kilos, son état général est excellent.

OBSERVATION IV (Bates).

Observation d'un homme de 58 ans qui après quelques signes d'imprégnation bacillaire, présente un peu d'œdème des paupières el d'œdème des jambes, des pulsations de$ jugulaires, les veines du front sont saillantes. La température de 38° à 39° le soir avec une rémission malinale. Respiration, 26; pouls, 120.

L'examen de la région précordiale montre une augmenlation de la malilé précordiale : la limile de cetle matilé com-

mence à droite au bord inférieur de la 5° côte droite, monte

à 8cm de la ligne médiane à la jonetion de la 3° côte droite avec le sternum et de là par une courbe graduelle au travers du sternum au second espace intercostal et de Ià se porte en bas au dela de la ligne mamelonnaire gauche vers un point situé à 13 cm5 de la ligne médiane.

Eu posilion assise celle courbe s’aplatit un peu. On conslate une disparilion des battements de Ja pointe du cœur.

Les bruits cardiaques ne sont pas anormaux, 1ls sont seulement entendus dans le ?° espace inlercostal et dans le 5° et 6° espaces sur la ligne axillaire gauche. On trouve de la malité en arrière, au-dessous du 8° espace’ sur la ligne scapulaire à droite et au niveau de la 8° côte à gauche, on trouvé quelques râles humides moyens. Rien d'autre à signaler au pou mon. -

On peut palper le foie au-dessous du rebord costal, son bord inférieur s'élend directement au trâvers de l'abdomen.

Abdomen : non distendu mais contenant un liquide en quantité modéré ée dans les. flancs.

Les urines sont hautes en couleur, chargées d'urates, de

densité, 1026, sans albumine.

On n’a recueilli aucune expecloralion. :

Celle péricardite fut considérée comme élant probablement d’origine tuberculeuse.

Pendant les 6 semaines suivantes le malade alla assez bien, cependant il y eut perle croissante des forces et augmentalion modérée des épanchements pleuraux et abdominal sans augmentation apparente de l'épanchement pleural.

On ne fait aucune ponction du péricarde élant donnée l'absence complète de symplômes graves en dépit de la quanlité considérable de l’épanchement. é

Pendant la dernière semaine, le malade eut du délire et

mourut presque subitement le matin du 1° mai. / Antécédents: 1° affection pulmonaire indélerminée à 32 aus. Amaïgrissement, expectoration pendant 10 semaines. . 2° fièvre intermittente pendant 4 printemps consécutifs il y a douze ans.

Amaigrissement el fièvre vespérale précédant la péricardite. |

Aulopste. — Ascite considérable. Sac péricardique très distendu mais nullement adhérent. Ces deux cavités pleurales, contiennent une quantité considérable de liquide. La surface interne du péricarde, montre de nombreuses élévations blanchâlres, les unes confluentes, les autres discrètes. En incisant lesac, on trouve le feuillet péricardique considérablement épaissi ; en certains points d’ailleurs il alleint 5 à 6 centimès tres. Le sac contient 2litres de liquide trouble hématique.. Le feuillet viscéral était très épaissi el à la coupe montrait d'énormes masses jaunâtres, disséminées çà et là.

Le cœur, en dehors d'une hyperlrophie légère, était normal, ses cavilés élaient vides. Plèvres nulle part adhérentes, mais sur le feuillet costal, il existe des petits tubercules.

Bandes fibreuses anciennes sur les poumons el quelquestubercules dans une zone en dedans de la plève.

Les ganglions bronchiques et ceux du médiastin antérieur

-sont gros et caséeux. | Les reins et la rate contiennent aussi quelques lubercules

disséminés.

Pas d'examen du liquide péricardique.