Sék. — Luc. cit., p

Les signes stéthoscopiques spéciaux, submatilé sternale et interscapulaire, inspiration sifflante et souffle expiratoire, diminution du murmure vésiculaire, retentissement avec une sorte d'écho de la voix et de la toux, cornage trachéobronehiquc, cavernes ganglionnaires offrant, sauf leur siège, tous les symptômes des cavernes ordinaires, ne peuvent être que mentionnés. — Les troubles fonctionnels restent souvent peu marqués, mais quelques-uns, raucité de la voix et dyspnée par paralysie des récurrents, cornage paralyLique, ralentissement du pouls ou palpitations par compression des pneumo-gastriques, toux coqueluchoïde, dysphagie, œdèmes et hémorrhagies par compression veineuse, peuvent prendre une grande importance.

Au point de vue de l'évolution, cette forme est la plus bénigne des tuberculoses pulmonaires de l'enfance. Il est fréquent de la voir évoluer lentement, silencieusement. Elle se termine souvent par la guérison, et ces cas seraient certainement plus fréquents encore si beaucoup d'adénopathies trachéobronchiques n'étaient méconnues en raison même de leur lenteur et de leur insidiosité d'évolution. La mort peut survenir par suite des troubles de compression qui ont été signalés plus haut, très raremen t par

suite de la cachexie progressive. Le plus souvent elle est le. résultat d'une poussée de tuberculose aiguë.

Formes pleurétiques. — Les lésions pleurales consécutives apparaissant au cours de l'évolution de la phtisie pulmonaire peuvent prendre deux formes différentes. La forme de pleurésie sèche limitée est extrêmement fréquente. Cette forme évolue en général par petites poussées peu bruyantes, apparaissant à assez long intervalle. Mais chaque poussée laisse après elle des adhérences. Autour de ces adhérences, même dans l'intervalle des poussées, un travail sourd se continue. Une symphyse pleuropariétale, souvent très étendue et qui peut même être double, finit avec le temps par se trouver constituée. Les lésions pleurales prennent alors d'autant plus d'importance qu'ordinairement elles sont survenues au cours d'une phtisie à marche lente, à tubercules fibreux peu confluents mais semés un peu partout.

Bien souvent aussi ces pleurésies secondaires s'accompagnent d'épanchements plus ou moins abondants. Ces pleurésies offrent ce caractère d'envahir successivement les deux côtés. Un côté, tantôt celui qui répond au poumon le

plus atteint, tantôt celui qui répond au poumon en apparence sain, est d'abord pris.

La pleurésie se résorbe. Cette résorption, comme l'a remarqué Louis, coïncide souvent avec une poussée tuberculeuse, avec l'apparition de foyers nombreux dans le poumon correspondant. Après un temps d'accalmie, la plèvre opposée se prend.

Ces pleurésies sèches ou exsudatives sont certainement une des causes, d'une part, de l'extrême variété individuelle des signes physiques, d'autre part, des variations d'allures dans le cours de la phtisie.

Forme emphysémateuse. — Si l'emphysème constitutionnel primitif crée, par la disparition des capillaires du poumon, un obstacle anatomique au développement des tubercules, il n'est pas moins certain que rien n'est plus fréquent que l'apparition de lésions d'emphysème au cours de la phtisie. Parfois même les râles sibilants de l'emphysème et surtout du catarrhe concomitant masquent entièrement des lésions même étendues du sommet. L'élément emphysémateux et l'élément catarrhal doivent être dislingués au point de vue de l'influence sur la marche de la phtisie. Si l'élément catarrhal

domine, on doit craindre les complications de dilatation des bronches, de dyspnée, de dilatation du cœur droit, signalées déjà à propos de la forme bronchitique. Si l'emphysème existe sans trop de catarrhe et n'est pas par trop étendu, peut-être est-il susceptible de créer un obstacle utile à l'envahissement de la tuberculose en amenant l'atrophie des vaisseaux , l'usure par la dilatation des cloisons cellulaires qui serviraient à l'extension des tubercules, peut-être en augmentant le fonctionnement des lobes supérieurs du poumon. Mais n'interprète-t-on pas mieux les faits en disant que l'emphysème en lui-même a peu d'utilité, et que, s'observant surtout dans les phtisies scléreuses à marche lente, il constitue une présomption favorable. Ce n'est pas parce que l'emphysème s'est développé, c'est par suite de la tendance à la formation du tissu fibreux cicatriciel, qui a été une des causes de l'emphysème, que ces phtisies sont relativement bénignes.

La forme fibreuse. — La forme scléreuse ou fibreuse est une des plus intéressantes de la phtisie chronique. Dans les tuberculoses limitées terminées par la guérison, la prolifération fibreuse, malgré son extrême influence sur

révolution, ne se traduit en clinique que par des symptômes assez atténués.

La véritable forme fibreuse de la phtisie est la forme avec lésions de scléroses étendues, gagnant souvent des points assez éloignés des nodules tuberculeux. Non seulement le tissu pulmonaire est envahi, mais la plèvre elle-même est souvent prise. Presque toujours ces scléroses étendues se compliquent d'emphysème et de dilatation des bronches.

Cette forme fibreuse est rare chez l'enfant; elle s'observe particulièrement chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Elle est le propre des phtisies à marche lente, phtisies des arthritiques et des sujets aisés. Cette forme est la règle dans les phtisies secondaires des asthmatiques et des emphysémateux, Elle est rare chez les malades de la classe pauvre, chez les scrofuleux, chez les phtisiques héréditaires. Le début est presque toujours insidieux. Il se fait par de la toux, des symptômes de bronchite chronique.

La toux est assez fréquemment coqueluchoïde, l'expectoration est en général abondante d'emblée. Les hémoptysies sont souvent fréquentes, répétées, mais très peu abondantes. La dypsnée est précoce et d'ordinaire intense. A l'examen direct, on trouve des signes complexes et sou-

vent difficiles à classer de bronchite chronique, d'emphysème, d'induration pulmonaire. Mais, malgré l'intensité des troubles locaux, l'étendue des lésions locales, l'état général reste presque toujours satisfaisant. Pourtant les digestions peuvent être très troublées par les vomissements qu'entraînent les quintes de toux.

A la période d'état, la toux est souvent moins quinteuse, plus grasse qu'au début. L'expectoration reste très abondante. Les bacilles, si importants pour le diagnostic avec l'emphysème, avec la dilatation des bronches, sont ordinairement rares. Les crachats sont puriformes, ont souvent une odeur fétide. Les signes d'excavation peuvent exister non seulement au sommet, en général en arrière, mais au niveau des grosses bronches et même à la base. L'accident prédominant reste encore la dyspnée plus continue qu'à la première période, accompagnée souvent d'accidents d'asystolie commençante liée à la dilatation du cœur droit.

Malgré l'étendue et la multiplicité des lésions, ces malades peuvent finir par guérir. C'est qu'en effet l'état général est, chez eux, très peu touché. Mais, plus que d'autres, ils sont exposés à des rechutes; plus que d'autres aussi, en raison des lésions qui fatalement persistent, ils restent,

suivant l'expression de Mooris, « des invalides du poumon ».

Quand ils succombent, c'est rarement par cachexie. Ils meurent après une longue maladie, après avoir eu en général plusieurs périodes de guérison temporaire, succombant aux progrès de la dyspnée; ils meurent comme des cardiaques et non comme des phtisiques. Ils peuvent être aussi emportés plus brusquement par une poussée aiguë de bronchite ou de congestion pulmonaire, par une broncho-pneumonie simple ou gangreneuse, par une poussée granulique de tuberculose qui envahit le poumon du côté sain ou presque sain, les parties encore indemnes du poumon malade.

La mort chez les phtisiques'. — La forme libreuse, même dans les cas où elle se termine par la mort, garde jusqu'au bout son individualité. Quelques autres formes peuvent également se prolonger jusqu'à la fin. La fièvre est souvent très intense, fièvre hectique due maintenant à la résorption des produits infectieux.

Les hémoptysies sont parfois très abondantes, foudroyantes même à la période ultime, liées

1. Moussous. — « La mort chez les phtisiques ». Thrse agrég. Paris, i$86.

aux anévrysmes de Rasmussen. Mais il arrive un degré avancé où, suivant l'expression de Pidoux, » tous les malades se ressemblent et ne diffèrent plus que par la somme plus ou moins prononcée de la résistance individuelle ». Sans doute, même à cette période, les malades condamnés ont encore bien des façons différentes de lutter et de réagir jusqu'au bout, bien des façons différentes de mourir. Le plus grand nombre succombent aux progrès de la comsomption. L'épisode final est parfois une thrombose ou une embolie de l'artère pulmonaire, parfois une attaque de purpura secondaire. Les lésions du rein jouent souvent aussi un rôle dans cette consomption de la période ultime.

D'autres succombent à des accidents locaux thoraciques à marche aiguë : congestions étendues, poussées granuliques, hémoptysies foudroyantes, gangrène ou abcès du poumon, pneumothorax, emphysème généralisé, pleurésie. Chez d'autres aussi, ces accidents locaux ont cette évolution lente avec ce retentissement sur le cœur droit qui a été décrit à propos des formes scléreuses et emphysémateuses. Chez un troisième groupe de malades ce sont les lésions de tuberculose étendues à d'autres organes que le poumon qui dominent la scène finale. Ils

meurent de leurs lésions laryngées, péritonéales, méningées, vésicales, plutôt que de leurs lésions pulmonaires.

Les tuberculoses extrapulmonaires. — Cette importance clinique prépondérante que peuvent prendre, à n'importe quelle période de la maladie, les lésions extrapulmonaires soulève une question difficile. Ne devrait-on pas décrire ces formes à localisations éloignées : forme laryngée, forme abdominale, forme cérébrale, forme génito-urinaire, de la phtisie?

Cliniquement, il serait certainement possible de rattacher à la phtisie pulmonaire toutes les manifestations imaginables de la tuberculose. Chez tout phtisique où l'on constate une différence de rapport entre l'altération de l'étal général et le degré des lésions pulmonaires 1 , c'est même une loi formelle de rechercher ces manifestations éloignées. Mais elles ont, même en ce qui concerne la phtisie laryngée, une évolution tellement spéciale, des symptômes et des accidents si tranchés, qu'on ne peut vraiment englober leur étude dans celle des formes de la phtisie pulmonaire. Il suffit de rappeler les rela-

1. Jaccoud. — ic Cliniques de la Pitié ». Paris, 1887, p. 328.

tions étroites et les associations fréquentes de ces diverses manifestations d'un même mal.

Toutes les phtisies n'offrent pas, fort heureusement, cette évolution fatalement progressive et cette longue série de complications. A toutes les périodes, l'évolution de la tuberculose peut s'enrayer. Simple guérison relative, en général, par transformation fibreuse des foyers de tuberculose. Dans quelques cas où le travail réparateur est intervenu d'une façon très précoce, guérison qui peut même sembler absolue avec absence de toute lésion locale appréciable.

Hélas! il faut bien l'avouer, dans un cas comme dans l'autre, la guérison ne constitue encore qu'une forme morbide : la forme d'arrêt de la phtisie pulmonaire, forme stationnaire pourraiton la nommer mieux encore, pour rappeler le nom que Charcot donnait au tubercule fibreux. Cet arrêt pourra être indéfiniment prolongé.

M. Jaccoud ' cite un cas de guérison relative maintenue après huit ans; Bennett, cite plusieurs cas, dont le sien personnel, maintenus après dix et quinze ans. Dans un fait signalé par Peter 1 la guérison a duré cinquante ans, et on pourrait

i. « Curabilité de la phtisie », p. 166.