Grancher. — Loco citato, p
pleurésies constituent une cause plus fréquente que les pneumoconioses. En effet, les lésions commencent au niveau du lobe inférieur, point atteint par la pleurésie, point où, après la résorption de l'épanchement, s'établissent les adhérences. Un fait assez singulier est que ces cavernes d'origine pleurétique occupent presque exclusivement la base gauche '.
Etendue des lésions. — A côté de la question de localisation se place celle d'étendue. En général, on peut dire avec Bennett 2 que plus une phtisie est exactement localisée au sommet du poumon, plus son pronostic est bénin. La diffusion des lésions, si torpide, si lente, si bien supportée que semble l'affection, est toujours grave. Le poumon, pour emprunter la comparaison de Bennett, est alors comme une maison dont tous les étages brûlent à la fois. La situation est surtout grave quand il y a des lésions étendues des deux côtés. Tous ces faits sont évidents. A la forme torpide à lésions étendues de Bennett, grave malgré sa bénignité apparente, on doit cependant opposer une autre forme. Dans la
i. Jaccoud. — « Les cavernes de la base du poumon et leur diagnostic ■>. Gaz. des Hôpitaux, 1893, p. 993.
2. Bennett. — a Traitement de la phtisie pulmoaaire ». Trad. franc. Paris, 1874, p. 142.
forme fibreuse, qui sera étudiée plus loin, les lésions sont souvent diffuses, la réaction générale et locale vives. Le pronostic reste pourtant relativement bon.
Forme bronchitique. — La bronchite constitue dans la tuberculose un élément presque constant. C'est seulement parce que l'attention est trop exclusivement détournée sur l'examen stéthoscopique des sommets que cet élément est souvent méconnu. Au début, la bronchite de la base correspondant au sommet primitivement atteint, bronchite symétrique qui manque rarement, peut avoir pour le diagnostic une importance réelle. Mais, au point de vue de la forme, ce qui constitue vraiment la forme bronchitique de la phtisie chronique, ce sont les poussées presque incessantes, parfois presque subintrantes, de bronchite aiguë qui surviennent chez certains tuberculeux.
Au lieu d'être, comme les signes de la bronchite symétrique du début, unilatéraux, circonscrits, fixes, les signes sont alors diffus, bilatéraux, mobiles. Ils contribuent souvent à tromper beaucoup sur l'étendue réelle des lésions. Au point de vue de l'évolution, tantôt chacune de ces bronchites de passage est le signal d'une
poussée tuberculeuse, et le pronostic est alors des plus graves; tantôt il semble que l'élément bronchitique finira par l'emporter sur l'élément tuberculeux. La maladie prend l'allure et les caractères d'une bronchite chronique avec poussées subaiguës. Aux signes stéthoscopiques antérieurs s'ajoutent souvent des signes d'emphysème et de dilatation des bronches. Mais, par contraste avec toutes ces lésions, l'état général est si peu touché que la recherche des bacilles est souvent indispensable pour affirmer la tuberculose. Certains malades finissent même par guérir de leur tuberculose, tout en conservant leurs lésions accessoires. D'autres succombent autant à la dyspnée qu'entraînent ces lésions qu'à leur tuberculose même. Leur mort peut rappeler plutôt celle d'un cardiaque que d'un tuberculeux.
Forme congestive. — La congestion pulmonaire est, comme la bronchite, un élément presque constant. Chez certains tuberculeux chaque bronchite aiguë s'accompagne de congestions étendues entraînant des accidents dyspnéiques intenses. La congestion, plus que la tuberculose elle-même, est la source des hémoptysies, « phénomène excentrique peu subor-
donné à l'évolution ou à la quantité des tubercules »'. Ces congestions hémoptoïques semblent surtout fréquentes chez les arthritiques. Les congestions associées à la bronchite, et qui ne sont pas rares chez les scrofuleux, semblent produire des accidents de dyspnée plutôt que de grandes hémoptysies. Dans un cas comme dans l'autre, l'élément congestif trompe souvent beaucoup pour l'appréciation de l'étendue des lésions. En dehors de ces cas à forme de catarrhe et hémorrhagipares 2 , les congestions peuvent prendre aussi la forme pneumonique et même la forme asphyxique ou suffocante. Mais ces deux dernières formes appartiennent plutôt à l'histoire des phtisies aiguës.
Forme adénopathique. — Les lésions tuberculeuses des ganglions du médiastin peuvent prédominer sur les lésions du poumon. Les signes stéthoscopiques sont très notablement modifiés. Diverses complications s'ajoutent aux troubles fonctionnels ordinaires. Cette forme, plus spéciale à l'enfance, se voit encore dans l'adolescence et devient de plus en plus rare chez l'adulte.
