Jaccoud. — « Curabilité de la phtisie », p

admettre une pneumonie caséeuse chronique d'un bout à l'autre de son évolution. Mais cette éventualité doit être bien rare, car presque toujours, après lapériode insidieuse, survient une poussée aiguë ou subaiguë Fait important, bien mis en relief par Grancher, ces pneumonies caséeuses, ayant franchi la dangereuse période d'acuité, parvenues à la période chronique, constituent une forme de tuberculose plus favorable que la phtisie commune. Le ramollissement peut être plus facilement circonscrit, la tuberculisation plus exactement localisée; le traitement, àcondition d'être entrepris de très bonne heure, plus efficace que jamais.

La splénopneumonie tuberculeuse. — La splénopneumonie tuberculeuse débute comme une pneumonie franche atténuée. Elle commence le plus souvent par le lobe inférieur, parfois par le sommet. Elle a toujours une grande tendance à s'étendre de proche en proche, mais cette extension se fait assez lentement. Les symptômes sthétoscopiques peuvent simuler la pleurésie. En effet, le souffle est souvent doux, un peu aigre. La bronchophonie devient de la bronchoœgophonie; les vibrations vocales, ordinairement accrues, sont quelquefois dimi-

nuées. La splénopneumonie peut être une manifestation primitive de la tuberculose ou survenir, au contraire, chez des phtisiques plus ou moins anciens. Elle s'accompagne souvent de poussées de bronchite, d'accès de suffocation, d'hémoptysie. Malgré l'étendue de la splénisation qui envahit souvent tout un poumon, le pronostic est relativement favorable. Les lésions sont, en effet, unilatérales. Elles finissent souvent, après deux ou trois mois, par se limiter au-delà de tout espoir. Le danger est dans les poussées successives de la splénisation. La fièvre persistante, les poussées fébriles, ont toujours une signification des plus fâcheuses. La mort survient, soit lentement par consomption, soit à l'occasion d'une hémoptysie, d'une attaque plus intense de dyspnée entraînée par une poussée aigué. La durée, même dans les formes défavorables à poussées répétées, est, en général, un peu plus longue que dans la pneumonie caséeuse.

Forme catarrhale. — Au lieu de lésions massives, la phtisie aiguë peut n'entraîner que des lésions diffuses de bronchite, de bronchite capillaire, de bronchopneumonie. C'est la forme bronchopulmonaire de Dreyfus-Brisac et

Bruhl ', la forme catarrhale d'Empis, de Leudet, de Jaccoud. L'élément, inflammatoire prédomine sur l'élément tuberculeux. La forme bronchitique s'observe plus particulièrement chez l'adulte, la forme bronchopneumonique chez l'enfant.

Le début se fait rarement sur un terrain tout à fait irréprochable. Chez un convalescent de grippe, de rougeole, de coqueluche, chez un surmené, chez un malingre, souvent chez un sujet déjà phtisique, apparaît, après quelques jours de malaise vague, à l'occasion d'une fatigue, d'un refroidissement, un rhume qui, d'emblée, s'accompagne de fièvre, d'oppression, de toux pénible, d'une hypéresthésie cutanée singulière. Peu à peu, la fièvre augmente, la toux et la dyspnée deviennent de plus en plus pénibles, lescrachats sont striés de sang. L'amaigrissement, la faiblesse étonnent particulièrement. A l'auscultation, on ne trouve, parfois, que des râles de bronchite, mais d'une bronchite à prédominance souvent unilatérale, parfois exclusivement unilatérale au début. Dans d'autres cas, c'est le bruit de tempête de la bron-

1. Dreyfus -Bris ac et Bruhl. — <« Phtisie aiguë ». Paris, 1892, p. 59.

chite capillaire. Presque toujours, chez l'enfant, on rencontre les îlots mobiles de submatité, de râles sous-crépilants, de respiration soufflante ou rude, liés aux foyers de bronchopneumonie. En ce cas, il existe, en général, soit quelques zones de pleurésie sèche, soit même un épanchement presque toujours d'abondance médiocre, unilatéral ou bilatéral.

La fièvre est irrégulière. Elle présente des oscillations, des rémissions qui parfois ne coïncident pas avec une rémission parallèle des accidents locaux. Dans quelques cas, tout à fait exceptionnels, observés surtout chez des vieillards, des cachectiques, il n'y a, d'un bout à l'autre de la maladie, que peu ou pas de fièvre. Parfois aussi surviennent des rémissions réelles, des temps d'arrêt portant aussi bien sur les lésions bronchopulmonaires que sur l'hyperthermie. Chez les enfants, et surtout chez ceux qui ont eu antérieurement des lésions scrofuleuses, ces accalmies peuvent être durables et la marche redevenir chronique. Mais ces cas favorables sont malheureusement bien peu nombreux. En général, après ces périodes d'arrêt trompeuses et courtes, la maladie reprend son cours. Souvent même, elle évolue d'un seul élan. En quelques semaines, le malade succombe, em-

— el -

porté par des accidents de dyspnée, d'adynamie, parfois d'asystolie ou d'hémoptysie foudroyante. Souvent aussi des localisations péritonéales ou méningées viennent ajouter leurs symptômes aux symptômes thoraciques.

Forme suffocante. — La forme suffocante, l'asphyxie tuberculeuse aiguë de Graves, est intéressante surtout quand, au lieu de survenir comme complication d'une phtisie chronique ou d'une autre forme de phtisie aiguë, elle débute brusquement, en pleine santé apparente.

Chez un enfant ayant rarement moins de deux ans, et rarement plus de cinq, chez un jeune soldat de vingt à vingt-cinq ans, surmené, mal nourri, exposé à des contagions tuberculeuses, apparaît brusquement une dyspnée intense.

D'autres fois, c'est après quelques jours ou quelques semaines de fièvre, et surtout d'une sensation de fatigue extraordinaire, qu'apparaît la dyspnée. Le malade étouffe, et pourtant il tousse à peine, ne crache pas, les symptômes locaux sont à peu près négatifs. Tantôt la dyspnée est continue. Elle peut tuer en quelques jours, en deux jours même, comme dans une observation de Dieulafoy. Tantôt elle offre des rémissions plus ou moins longues, suivies de

poussées nouvelles, mais la durée de la maladie dépasse rarement deux mois. Entre les formes suffocantes, sans symptômes locaux, et les formes dyspnéiques, accompagnées d'accidents de bronchite capillaire et de bronchopneumonie, on trouve naturellement tous les % types intermédiaires. Les formes sans symptômes locaux sont de beaucoup les plus inexorables. Le malade, en effet, « n'est pas moins exténué par la cachexie et le marasme que par la suffocation ». Il meurt asphyxiant, et cependant sa figure est amaigrie, pâle et blême. La guérison, le passage à la forme chronique, sont absolument exceptionnels.

Forme pleurale. — Dans toutes les formes de phtisie aiguë les lésions pleurales s'associent plus ou moins aux lésions pulmonaires. Dans certaines d'entre elles les lésions pleurales peuvent même l'emporter et prédominer dans le tableau clinique. Parfois même elles peuvent exister seules au début. Des nuances un peu artificielles permettent seules de séparer ces pthisies pleurales des pleurésies tuberculeuses déjà décrites à propos des formes chroniques ; ces nuances sont l'élément infectieux, l'amaigrissement, la cachexie, la marche plus rapide.

Mais, plus qu'aucune autre, la forme pleurale de la phtisie aiguë se confond par degrés successifs avec la forme chronique. Plus qu'aucune autre aussi elle est susceptible de présenter le passage de l'état aigu à l'état subaigu et chronique. Son pronostic reste donc un peu moins sombre, un peu moins fatal. Même dans les cas mortels, presque toujours le danger vient des lésions pulmonaires masquées par la pleurésie, des généralisations péritonéales ou méningitiques, plutôt que de la pleurésie même.

Tout est paradoxal dans l'histoire des phtisies pleurales aiguës. Des pleurésies bruyantes, avec épanchement énorme guérissent parfois très bien : elles étaient plus congestives que tuberculeuses. Des foyers limités de pleurésie sèche sont brusquement compliqués de pleurésies exsudatives bilatérales, de poussées granuliques qui criblent le parenchyme pulmonaire, qui envahissent le péritoine ou les méninges. Certains malades respirent assez bien avec des épanchements énormes. D'autres étouffent du plus en plus, à mesure que l'épanchemenl dis ■ parait. Souvent aussi la résorption de l'épanchement est le signal d'une poussée granulique pulmonaire et coexiste avec une recrudescence de la fièvre.

Parfois la thoracentèse a paru nettement indiquée par l'intensité de la suffocation et l'abondance du liquide. Elle est faite avec toutes les précautions possibles. Quelques heures après, sans que le liquide se soit reproduit, le malade étouffe beaucoup plus qu'avant l'évacuation.

Si l'on essaye de dégager quelques traits dominants, voici, avec bien des réserves, ce qu'on peut dire d'une part pour l'épanchement, de l'autre pour l'état général : 1° épanchemenl d'ordinaire peu abondant d'emblée, mais ayant une tendance remarquable à l'extension progressive. Cette extension est entrecoupée d'alternances d'augmentation et de diminution extrêmement capricieuses. Rarement, la quantité de liquide devient énorme, mais très fréquemment l'épanchement est bilatéral. Le liquide est quelquefois hémorrhagique ; 2° état général qui fait souvent penser à la pleurésie purulente avec cet amaigrissement, cette fatigue, si souvent signalés déjà, état général qui s'aggrave à mesure que les lésions locales s'atténuent, qui c précède ', accompagne et suit les manifestations locales du côté du thorax ». La mort subite est assez fréquente par suite de