Jaccoud. — o Clinique do la Pitié ". 1SS7, p

raissaient les signes d'affaissement général, fatigue, amaigrissement, ces signes pouvaient ne pas trop étonner. Mais il est des cas, et non des moins fréquents, où ces signes existent seuls. Le malade perd ses forces, il maigrit par une véritable fonte du tissu musculaire, au moins autant que du tissu graisseux, et c'est là tout. A eux seuls ces troubles dénutritifs survenus sans cause apparente doivent être suspects.

Suspects aussi les troubles de la menstruation, irrégularité, diminution, puis suppression complète des règles, qui surviennent sans motif appréciable et sans chlorose. Cette dernière condition négative est importante. Dans le diagnostic si difficile entre la pseudo-chlorose tuberculeuse et la chlorose vraie l'aménorrhée précoce devait en effet faire pencher plutôt la balance en faveur de la chlorose vraie.

En opposition avec les formes précédentes où la toux peut faire défaut ou sembler faire défaut, on doit placer les formes, parfois elles- aussi assez embarrassantes pour le diagnostic, où la toux prend d'emblée une importance prépondérante. Elle peut revêtir les caractères de la toux catarrhale, de la toux coqueluchoide, de la toux dite nerveuse, de la toux avec dyspnée des asthmatiques.

Forme catarrhale. — Dans la forme de la phtisie à début catarrhal, la toux est d'emblée grasse, fréquente, accompagnée d'une expectoration muqueuse assez abondante. Parfois les crachats sont légèrement striés de sang. Parfois ils renferment quelques parcelles opaques. Ce n'est guère qu'en ce cas et dans ces parcelles que la recherche des bacilles peut être faite avec succès. Ils manquent dans l'expectoration muqueuse, même lorsqu'elle est assez abondante. A propos de ces formes catarrhalcs, on doit se demander s'il ne s'agit pas d'une tuberculose greffée sur un rhume ordinaire. Celte action d'un simple rhume, agissant sans doute par la dénudation épithéliale qu'il entraîne, n'est pas absolument rare (Debove). Quoi qu'il en soit, en dehors des signes généraux, les principaux signes qui permettront de distinguer la forme catarrhale de la phtisie du rhume simple seront, d'une part, la localisation des signes stéthoscopiques. C'est avec raison que Lasègue a recommandé de se défier des bronchites unilatérales, surtout quand les râles prédominent au sommet. De plus, à la percussion, il existe souvent une différence ' sensible de son entre les deux som-

1. G. Sée. — « La phtisie bacillaire des poumons «. Paris, 1889, p. 266-267.

mets. Le côté malade présente une résonnance tympanique plus marquée que du côté sain.

Enfin, l'emphysème qui ne se produit que tardivement dans la tuberculose, au moment où le ramollissement caséeux ne permet plus de songer à la bronchite simple, se rencontre presque toujours dans les bronchites un peu persistantes.

Forme coqueluchoïde. — La forme à début coqueluchoïde n'est parfois qu'une tuberculose greffée sur une coqueluche. Cette affection n'est pas absolument rare, même chez l'adulte; elle est plus facilement méconnue chez lui que chez l'enfant; elle semble, au moins autant que chez l'enfant, mériter le nom de vestibulum tabis que les anciens lui donnaient. Dans beaucoup d'autres cas, sans que cette explication puisse être invoquée, la toux est soit d'emblée, soit rapidement, sèche, spasmodique, douloureuse. Les quintes, plus fréquentes la nuit, déterminent de la gêne de la circulation, des sueurs. Elles s'accompagnent souvent de vomissements. Elles offrent des reprises comme dans la coqueluche, mais rarement une inspiration sifflante. Cetle forme s'observe surtout dans l'enfance et dans l'adolescence. Peut-être faut-il l'atlribuer à des

lésions des ganglions du médiastin. Comme principal signe différentiel, Damaschino ' indique les altérations de la voix. En effet, soit le matin, soit dans la journée, soit surtout le soir, celle-ci, dans la tuberculose, devient plus aiguë ou voilée, ou parfois même absolument rauque.

Forme nerveuse . — Parfois aussi la toux resressemble à la toux nerveuse. Elle est sèche, spasmodique, brève, saccadée, irrésistible. Elle a un rythme monotone, un timbre particulier.

L'accès se prolonge une ou deux minutes. Des nuances seules, accès moins régulièrement rythmés survenant moins régulièrement à la môme heure, séparent cetie toux de la toux hystérique. De plus, la pression du pneumogastrique et des ovaires ne provoque pas, comme chez les hystériques, les accès. Le diagnostic devaa souvent rester sur une grande réserve.

Si les hystériques présentent parfois une toux tenace, des hémoptysies et même des congestions pulmonaires localisées sans être tuberculeuses, parfois aussi leur toux prétendue nerveuse dépend d'une tuberculose bien réelle. Il importe d'a"uianl plus de ne pas la méconnaître

1. Damaschino. — n Leçons sur la tuberculose ». Paris, 1891, p. 338.

que cette tuberculose des hystériques est, en général, une forme favorable au traitement et susceptible de guérison l .

Forme dyspnéique. — A côté de la toux, souvent provoquée par elle, la dyspnée peut être au début l'accident prépondérant. L'importance de la dyspnée dans les pseudo-chloroses tuberculeuses a déjà été signalée. C'est en général à l'occasion de la marche sur un sol ascendant, d'un repas, qu'elle survient. Elle s'associe souvent à des douleurs thoraciques, névralgiques ou musculaires -'.

Une des formes les plus intéressantes est la dyspnée pseudo-asthmatique survenant le matin ou la nuit, souvent sous l'influence des variations de température, accompagnée même, comme l'asthme, de sibilance, d'exagération de la sonorité. Elle s'observe surtout chez les sujets éréthiques, femmes, enfants, fébricitants. La localisation aux sommets, la fièvre, l'amaigrissement, la persistance des accidents, sont les principaux éléments différentiels.

Forme hèmoptoïque. — Les hémoptysies du