OBSERVATION I

(Due à l'obligeance de M. Dévie.)

2 Décembre 1904

Diagnostic et résumé. — Rétrécissement mitral peu serré, gros cœur, endocardite chronique tuberculeuse. — Bacillose pulmonaire, cavernes des deux sommets.

Benoîte G . .., trente-sept ans, dévideuse, salle Sainte-Clotilde, n° 16, entrée le 29 novembre 1904.

1 Compte rendu du Congrès de radiologie, tenu à Berlin, 3o avril, 3 mai 1905, p. 229.

La malade entre parce qu'elle ne peut plus se porler sur ses jambes et quelle n'a plus d'appétit.

A. II. — Père mort à soixante-cinq ans, de néoplasme abdominal (?) mère morte à quarante et un ans de suites de couches, un frère mort à quatre ans de convulsions, deux sœurs vivantes non tousseuses.

A. P„ — La malade aurait marché tard, vers deux ans, coqueluche et rougeole à cinq ans, pas d'adénite dans son enfance. Réglée à quinze ans, toujours irrégulièrement. Elle a habité à Saint-Chamond jusqu'à l'âge de seize ans, époque à laquelle elle est venue à Lyon pour faire soigner ses pieds plats. Elle est rentrée à ce sujet dans le service du Dr Molière à l'Hôtel-Dieu. Là, on lui fil vraisemblablement la ténotomie du tendon du long- péronier latéral de chaque côté.

Entre temps, elle prit la scarlatine pour laquelle elle fut soignée durant quarante jours, salle Sainte-Marie. Cette fièvre aurait été très bénigne.

Mariée à vingt ans. Son mari est mort il y a deux ans, à l'âge de quarante ans, de tuberculose au dire de la malade. C'est elle qui l'a soigné pendant toute sa maladie. Deux enfants bien portants de quatorze et seize ans, non lousseurs. Pas de fausses couches. Pas d'éthylisme avoué. Cependant quelques petits verres d'arquebuse de temps en temps.

La malade dit s'être toujours bien soignée et n'avoir jamais manqué de rien.

Il y a neuf ans, la malade a fait un séjour de trois semaines à l'IIôtel-Dieu (salle deuxièmes femmes) pour bronchite et dyspepsie. Elle aurait été à ce moment-là très malade, elle toussait et crachait beaucoup, avait de la fièvre et vomissait fréquemment en toussant.

Depuis cette maladie, la malade a toujours été sujette aux rhumes des hivers.

Il y a quatre mois, elle a eu une hémoptysie qui s'est répétée assez abondante pendant trois à quatre jours. La malade n'en a pas eu de nouvelles depuis. C'est surtout depuis le mois de juillet dernier que la malade se plaint de tousser beaucoup et

perd ses forces. Elle pesait, dit-elle, à cette époque 55 kilogrammes. Actuellement, elle n'en pèse que 42. Cessation complète des règles depuis six mois. A l'examen, on se trouve en présence dune femme de trente-sept ans notablement amaigrie sans œdèmes.

Aux poumons. — En avant, sonorité à peu près normale à grauche, tympanique à droite La percussion, pratiquée quand la malade ouvre la bouche, donne sous la clavicule droite du pot fêlé.

A l'auscultation, la respiration est très soufflante sous la clavicule droite. Après la toux, on perçoit en outre quelques râles muqueux très fins. A gauche, la respiration est moins soufflante, mais les râles muqueux sont très nombreux. Pas de retentissement très notable de la voix ou de la toux.

En arrière, matité et résistance au doigt considérable clans la fosse sus-épineuse droite, submatité dans le tiers supérieur du poumon droit, sonorité normale à la base. A gauche, submatité du sommet, sonorité à peu près normale dans le reste du poumon. La base sonne cependant moins bien qu'à droite.

A droite, dans la fosse sus-épineuse, souffle caverneux intense avec gros gargouillements, timbre caverneux de la voix et de la toux qui prend un timbre déchirant Signes d'infiltration dans la fosse sous-épineuse. Pas de râles dans la moitié inférieure du poumon.

A gauche, dans la fosse sus-épineuse, l'inspiration est très humée et prend même après la toux un caractère soufflant, mais pas de râles muqueux. Ceux-ci n'apparaissent qu'après plusieurs quintes de toux; ni souffle, ni râles dans le reste du poumon.

Toux très fréquente, quinteuse: expectoration abondante avec crachats purulents nageant dans une grande quantité de mucus.

Abdomen. — Souple.

Foie. — Hypertrophie notable. Il descend à un ou deux travers de doigts au-dessus de l'ombilic. On sent aisément son bord inférieur et l'on détermine une assez vive douleur par la pression de l'organe.

Estomac. — Pas de signes nets de dilatation stomacale, Lap-

petit est assez bien conservé et, à l'occasion dune quinte de toux la malade vomit facilement les aliments ingérés. Les selles sont régulières. La malade n'a guère de diarrhée. Actuellement elle est plutôt constipée. Ni ascite, ni météorisme abdominal. Douleur assez marquée à la pression de la fosse iliaque gauche.

Cœur. — La pointe bat dans le sixième espace, un peu en dedans de la ligne mamelonnaire. A ce niveau, petit souflle présystolique sans propagation, disparaissant dans la position assise. Rien à la base, pas d'œdème des membres inférieurs. Il a été impossible de savoir, après des interrogatoires minutieux si, de dix-sept ans à vingt-neuf ans, la malade avait eu de la dyspnée d'effort trahissant la lésion mitrale. La malade affirme cependant qu'il y a neuf ans en 1896, quand elle était dans le service de M. Bouveret, on ne lui a pas souvent ausculté le cœur.

Urines. — Ni sucre, ni albumine.

Température. — ^7,7 le matin, 37,9 le soir.

Toucher vaginal. — Négatif.

2 décembre. — Radioscopie. — Médiastin gris. Lésions très avancées du sommet droit. A gauche poumon gris dans le tiers supérieur;

8 décembre. — Les signes de sténose mitrale n'apparaissent qu'entre la pointe et l'appendice xiphoïde : bruit de roulement diastolique soufflant. Un bruit de souffle présystolique et un claquement milral.

17 décembre.. — Aux poumons actuellement quelques modifications. En auscultant dans les deux moitiés inférieures pas de signes stétoscopiques appréciables. Dans la fosse sus épineuse droite, respiration seulement souillante avec quelques craquements humides. La malade se plaint de tousser continuellement, elle a toujours une toux émétisante.

22 décembre. — La malade a eu hier soir une poussée thermique qui a coïncidé avec une petite hémoptysie dans la fosse sus-épineuse droite, craquements humides modérément nombreux, respiration soufflante mais avec un retentissement mani-

feste de la loux. En avant, dans la fosse sous claviculaire droite signes moins marqués, dans la fosse sus-épineuse gauche, craquements secs, rares, mais nets.

2.6 décembre. — L'hémoptysie, légère d'ailleurs, a totalement disparu ce matin.

3 janvier igoo. — A l'auscultation du cœur, absence presque complète des signes stétoscopiques sur toute la hauteur du sternum On les observe seulement sur le bord gauche du sternum à la pointe. Les signes d'auscultation ne concordent pas avec la courbe thermique qui oscille entre 38 et 39,5.

9 janvier. — Radioscopie par M. Destot. Tuberculose généralisée, poitrine déformée. 11 est difficile de déterminer les contours du cœur au milieu des adhérences.

io janvier. — L'examen bactériologique révèle de nombreux bacilles de Koch.

3o mars. — La malade continue à cracher, à tousser, elle s'affaiblit, la température persiste. Les signes d'auscultation du cœur sont les mêmes, llylhme régulier. Il est à noter qu'on n'a jamais entendu le dédoublement du deuxième bruit.

3 avril. — Affaiblissement progressif. Mort.

Autopsie, / avril 190Ô. A l'ouverture du péricarde, le cœur se présente par la face antérieure du ventricule droit et l'extrémité du ventricule gauche. La pointe est au niveau du bord supérieur de la tète. Pas de liquide dans le péricarde, pas d'exsudats. Le foie descend jusqu'au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieurc. L'estomac descend à trois travers de doigt audessus du pubis. Sur la corne gauche de l'utérus on trouve un fibrome du volums d'une noix complètement pédicule.

Cœur. — Poids 3oo grammes. Peu volumineux, pas d'hypertrophie appréciable des parois ventriculaires. Le myocarde est mou et pale. A l'examen du cœur, les oreillettes sont dilatées surtout la gauche. Elles ont la même hauteur que les ventricules. L'oreillette gauche est distendue par un énorme caillot cruoriqu.e.

Pas d'insuffisance aortique à l'épreuve de l'eau, l'aorte est

plutôt de petit calibre, très souple sans traces d'athérome. Au niveau des nids de pigeon aortique, il n'y a qu'à signaler un petit éperon entre le postérieur et 1 anléro-externe Les valvules sont extrêmement souples. Pas d'endocardite aiguë aux orifices ventriculaires.

L'orifice mitral laisse passer facilement un doigt, mais le pouce n'y pénètre pas. Il y a toutes les lésions classiques de la sténose aussi bien du côté du ventricule que de celui de l'oreillette. La sclérose ne paraît pas dépasser les piliers charnus. La sténose paraît s'être faite également aux dépens de deux commissures. Au niveau de l'interne, on trouve un petit noyau de végétation d'endocardite récente et un autre sur la petite valve à sa partie moyenne.

Pas de rétrécissement tricuspidien.

Les auricules ne contiennent pas de caillots anciens.

Poumon gauche. — Poids 800 grammes Symphyse limitée aux deux tiers supérieurs. A l'ouverture, on constate une destruction à peu près complète du lobe supérieur transformé en caverne remplie de pus. Dans la moitié inférieure on trouve jusqu à la base des tubercules réunis en îlots déjà en voie de caséificalioii et séparés par un tissu qui ne crépite pas. Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux et caséeux pour la plupart.

Poumon droit. — Poids 200 grammes. Symphyse limitée à la moitié supérieure avec pleurésie interlobulaire récente et exsudats nets au niveau de la plèvre diaphragmatique. Atélectasie légère de la base. Le lobe supérieur est détruit également par une caverne. La moitié supérieure du lobe inférieur est occupée par des tubercules en voie de ramollissement. Seul le reste du poumon, c'est-à-dire les deux tiers inférieurs du lobe inférieur crépitent encore.

Raie. — Poids 160 grammes. Périsplénite limitée, décolorée, mais encore assez ferme.

Reins. — Poids 100 grammes chacun. De volume à peu près égal, aspect très régulier, pas de cicatrices pouvant rappeler un infarctus ancien. La capsule s'enlève bien, n'est pas épaissie

Mais les deux substances paraissent très colorées, surtout la corticale. Pas d'infarctus récents, ni de tubercules.

Foie. — Poids 1400 grammes. Adhérences avec le diaphragme. La consistance rappelle plutôt le foie gras que le foie muscade. Néanmoins, il paraît plus muscade que gras en certains points. La vésicule est vide, sans calculs, pas de péritonite sus-hépatique. Déformation du corset bien nette.

En somme, aucun infractus ancien ou récent. Point de tubercules dans les parenchymes sous-diaphragmatiques.

Quelle que soit la nature de son endocardite, scarlatine typhoïde, ou tuberculose, la lésion mitrale a évolué silencieusement parce que la tuberculose a marqué son évolution clinique.

OBSERVATION II (Due à l'obligeance de M. Mollard.

tilt:

21 Novembre 1904.

Diagnostic. — Rétrécissement mit rai, èpilepsie.

Marie Françoise L..., cinquante-trois ans, salle Sainfe-Clotilde n° 33, entrée le 22 octobre 1904.

A. H. — Père, quatre-vingt-cinq ans, bien portant. Mère, quatre-vingt-trois ans, un peu malade. Dix frères ou sœurs. Une sœur morte en couches, deux autres mortes en bas âge. Six frères ou sœurs bien portants. Pas de tousseurs ni de nerveux dans la famille. Une sœur rhumatisante.

A. P. — A neuf ans, lièvre typhoïde ; réglée à dix ans régulière-

ment jusqu'à quarante huit ans. A cet âge la ménopause s'esl faite sans accident. Jamais de leucorrhée. Mariée à vingt ans. Mari mort à trente-deux ans de méningite (?) après trois jours de maladie. Cinq enfants tous morts. Deux fausses couches. Les autres morts en bas-Age à deux et trois mois. Pendant sa première grossesse, elle aurait eu une frayeur qui lui a déterminé une première crise nerveuse. Elle a accouché huit jours après. Depuis cette époque elle prend des crises tous les deux ou trois mois. Elle sent vaguement un malaise et tombe sans choisir le lieu de sa chute. Elle perd connaissance, n'a pas de mouvements convulsifs. La crise dure environ vingt minutes. Elle n'a pas d'incontinence. Elle a aussi des crises la nuit, mais en dehors du sommeil. Jamais de toux, ni de rhumatismes. La malade n'ayant pas de travail avait des ennuis et des chagrins. Il y a deux jours elle prit une crise et tomba dans l'escalier de sa maison. Elle est restée muette depuis cette crise et à son arrivée à l'hôpital elle marche à peine, ne parle pas, regarde dans le vague, la vue étant complètement troublée.

A Vexamen. — Femme de taille moyenne, plutôt amaigrie, elle pèse quarante-sept kilogrammes. Les urines sans albumine. Les pupilles égales réagissent bien à la lumière, pas de réflexes cornéens ni pharyngiens. Pas de tremblement des doigts ni des paupières. Les réflexes rotuliens sont exagérés. Il y a du clonus de la rotule. Le réflexe plantaire est exagéré. Sensibilité ovarienne accusée des deux côtés, avec zones épigastriques et sousmammaires. La sensibilité à la piqûre- est exagérée. Pas de troubles trophiques. La malade a parfois de la céphalée, des vertiges. Elle a fréquemment des bourdonnements d'oreille. L'appétit est très diminué. Pas de vomissements, la langue est saburrale Pas de constipation, ni de diarrhée. Abdomen souple, foie normal.

Cœur. — Pointe dans le Ve espace, en dedans de la ligne mamelonnaire. Léger thrill, inconstant à la pointe. A l'auscultation roulement présystolique avec dédoublement du second bruit bien perçu à la pointe, plus mal à la base. Pouls bat à o'o.

La malade sort du service le 17 décembre 1904.

Deuxième séjour, le 23 septembre j 905. — Après sa sortie du service, elle s'est assez bien portée. Mais depuis deux mois elle dit prendre des crises plus souvent et être plus oppressée. Elle ne tousse pas, n'a eu ni hémoptysie ni œdème des jambes. Un peu d'inégalité pupillaire. La droite est plus petite. Hyperesthésie cutanée, exagération des réflexes, hypoesthésie cornéenne et pharyngée.

Cœur. — Rythme mitral avec roulement présystolique, claquement au ier bruit, dédoublement très net dans la région mésocardiaque.

La malade est sortie à nouveau.

£. — Insuffisance mifrale.

Les différentes formes que revêt un cœur pendant l'évolution d'une insuffisance mitrale sont certainement la cause qui introduit le plus de difficultés pour faire le diagnostic radioscopique de cette affection. Tl suffira de jeter un coup d'œil sur nos observations III et IV, pour se rendre compte de la variabilité de forme et de dimension du cœur mitral. Cependant, au travers de cette multiplicité d'aspects nous croyons pouvoir reconnaître des signes qui fixeront le diagnostic dune façon précise, mais à la condition de tenir compte de la phase de la maladie.

En çénéral, dans toutes les insuffisances mitrales, comme clans les rétrécissements, le cœur portera une ombre, dans le champ droit, qui sera plus ou moins développée à droite de la colonne vertébrale. Le signe, qui nous permettra de différencier ces deux affections l'une de l'autre, ce sera le bord gauche du cœur qui tout en restant droit devient plus oblique par rapport

au diaphragme que dans le rétrécissement. D'autre part, par suite de l'hypertrophie du ventricule, la poinle ne sera plus aussi pointue et, au fur et à mesure que cette hypertrophie augmentera, celle-ci deviendra plus arrondie, globuleuse à son extrémité. Mais cette pointe, tout en étant globuleuse, le sera infiniment moins que dans l'insuffisance aortique et le mal de Bright. La pointe du cœur pourra ainsi arriver jusqu'au contact de la paroi thoracique sans être très volumineuse.

M. Destot précise un autre point de diagnostic différentiel. « Le point le plus difficile du diagnostic de l'insuffisance mitrale, accompagné ou non de rétrécissement, résulte de la distinction à faire avec les myocardites. Dans ce cas, en effet, on a un gros cœur étalé aussi loin à droite qu'à gauche et qui ressemble beaucoup à ce tracé d'insuffisance mitrale. Toutefois, on remarque que les battements sont à peine perceptibles, que l'ondulation du ventricule est molle et se traîne pour ainsi dire. La pointe est plus arrondie que dans l'insuffisance mitrale. »

Notre observation IV, p. 47, d'un cas d'asthénie cardiaque, est très caractéristique. Les deux tracés ont été pris à quatre mois d'intervalle. Leurs formes sont restées constantes tout en augmentant de surface. Dans le second tracé, on voit la pointe plus globuleuse, plus abaissée. On dirait que le diaphragme s'est laissé abaisser par le poids du cœur.

Parmi les observations que nous avons réunies, nous trouvons un certain nombre de tracés répondant à des lésions multiples du cœur. Il n'est pas rare en effet de trouver sur le même malade une insuffisance mitrale

associée à une insuffisance tricuspidienne. Dans le cas de ces doubles lésions, nous avons des tracés en tout point semblables à ceux de l'insuffisance mitrale pure. Gela s'explique facilement si l'on réfléchit aux conditions du fonctionnement du cœur dans le cas de l'insuffisance mitrale seule et dans celui de l'insuffisance mitrale associée à l'insuffisance tricuspidienne. Dans l'une et l'autre de ces affections, le cœur se dilate et shypertrophie. Il n'y a qu'une question de degré entre ces deux cas.

OBSERVATION III (Due à l'obligeance de M. Mollard.

Fin Décembre 1904.

Diagnostic et résumé. — Insuffisance mitrale. — Athèrome artériel, aorlite chronique. - Noyau dur au sein (fauche.

Marie B..v femme B..., tisseuse, âgée de soixante- deux ans, entrée salle Sainte-Clotilde, n° 36, le 28 décembre 1903.

A. H. — Père et mère morts à cinquante et cinquante-deux ans d'affections pulmonaires aiguës. Mariée; trois enfants dont un mort-né, un autre mort en nourrice, une fille vivante et bien portante.

A. P. — Toujours excellente santé. A vingt-six ans, affection

pulmonaire aiguë qualifiée de fluxion de poitrine. Elle if a jamais eu d'attaques de rhumatisme articulaire aigu, ni même de douleurs articulaires subaiguës. La malade présente aux doigts des nodosités et des déformations très accentuées, non douloureuses. Jamais de palpitations, ni de dyspnée d'effort avant il y a huit mois.

Il y a huit mois, apparaît de la dyspnée au moindre effort de la malade.

Il y a deux mois, pour la première fois, apparaît de l'œdème aux jambes qui a été plus marqué qu'actuellement, mais qui n'a pas rétrocédé complètement.

Actuellement. — Bon état général. La malade n'a pas le teint, ni les lèvres notablement cyanosées. Pas de dyspnée au repos, pas de toux. Œdème marqué aux jambes qui sont tendues et dures. Elle conservent l'empreinte du doigt.

Urines. — Pas d'albumine.

Foie. — Ne paraissant pas déborder les fausses côtes, il n'est pas douloureux. L'œdème de la paroi abdominale gène considérablement la palpation.

Cœur. — La pointe paraît battre dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire. Frémissement cataire à la pointe, systolique peu accentué.

A l'auscultation, à la pointe souffle systolique en jet de vapeur très intense couvrant le premier bruit. Le deuxième bruit même ne s'entend pas exactement à la pointe, mais dans la région mésocardiaque il a un caractère particulier cLéclat et de dureté.

Le souffle systolique de la pointe se propage très nettement dans l'aisselle, on l'entend même un peu clans le dos. Il s'atténue, en se dirigeant vers l'appendice xyphoïde et la base. Toutefois dans le deuxième espace droit et plus nettement encore dans le premier et sur la tête de la clavicule il semble présenter comme un renforcement. On a à ce niveau un souffle systolique également, mais un peu plus rude que celui de la pointe. Il se propage un peu dafis les vaisseaux du cou. Matité aortique nettement augmentée, débordant de chaque côté d'un travers de doigt au moins; pas de battements à la fourchette sternale. Pas

de dilatation des veines du cou. Pouls assez dur, s'écrasant bien, mais un peu plus bondissant et un peu plus tendu.

2 2 février 1 904. — On note seulement un léger œdème prétibial, pouls régulier à 84, mêmes signes au cœur qui est régulier. La malade se lève un peu et à la suite de la marche, l'œdème augmente.

7 mars 1904, — Le foie descend jusqu'à l'ombilic.

30 mars 1 904. — La malade sort améliorée.

Deuxième séjour. — 25 avril J90i. — La malade a essayé de reprendre son travail, mais elle a commencé à enfler à nouveau. Actuellement, ses lèvres sont un peu cyanosées, œdème dur, remontant jusqu'à la racine des cuisses, léger œdème lombaire et de la paroi abdominale.

Le foie déborde de un à deux travers de doigt, il est légèrement douloureux.

Les jugulaires ne sont pas distendues. Pouls lent à 76, régulier.

Cœur, — Léger thrill systolique ; la pointe dans le septième espace en dehors de la ligne mamelonnaire à i3 centimètres du bord gauche du sternum, se déplaçant à peine dans le décubitus latéral droit. Toujours souffle systolique avec deux foyers et renforcement à la pointe, ainsi que dans le premier espace intercostal droit.

Urines. — Foncées, gros disque d'albumine.

Mort. — Le 24 août 1904.

Autopsie, le 25 août. — Cœur: mou, dilaté, très gros, poids 75o grammes. A l'épreuve de l'eau, insuffisance mitrale nette, aorte suffisante, l'oritice mitral admet au moins trois doigts ; grosse dilatation de l'oritice tricuspide. Surcharge graisseuse.

La grande valve de la mitrale présente un bord libre épaissi, une large ligne d'athérome au niveau de sa base. Les deux valves ont de petites végétations sur leur face auriculaire et sur leur bord libre.

Aorte. — Athéromateuse, dilatée, coronaires perméables, épaississement des sigmoïdes.

OBSERVATION IV (Due à F obligeance de M. Mollard.)

9 Décembre «904. 17 Mars 1905.

Diagnostic. — Obésité, asthénie cardiaque

Jean B .., c nquante-neuf ans, tisseur, entré Salle Saint- Eucher, le 14 avril 190.4, parce qu'il est essoufflé et qu'il a les jambes enflées.

A. H. — Père mort à quatre-vingts ans, mère morte à cinquante ans, trois frères ou sœurs dont deux morts en bas Age.

A. P. — Marié, pas d'enfants, pas d'alcoolisme, pas de syphilis. Fluxion de poitrine à trente ans. C'était un gros mangeur ; depuis de nombreuses années, il était facilement oppressé, lorsqu'il marchait et montait des escaliers. D'ailleurs il travaillait sur un métier mécanique et ne se fatiguait que peu. Cette dyspnée d'effort est surtout marquée, semble-t-il, depuis trois ans. En même temps le malade tousse facilement 1 hiver. Mais jamais les bronchites n'ont été intenses; elles ne se sont pas accompagnées d'altérations de l'état général, jamais d'hémoptysie. Enfin depuis un an le malade présente de l'asthénie, de la faiblesse des jambes et des digestions difficiles; jamais de rhumatisme articulaire aigu.

Il y a quatre mois, le malade commença à ressentir de la dyspnée survenant sans cause la nuit, et depuis cette époque, il en présente tous les soirs. Le malade urinait beaucoup et sou-

vent. Pendant quelque temps, il se leva jusqu'à huit fois, la nuit. Mais depuis un ou deux mois, il urinait beaucoup moins. Ses membres inférieurs qui jusque-là présentaient, le soir, depuis de nombreuses années, un peu d'œdème fugace, présentèrent un œdème marqué et persistant.

Actuellement. — On est en présence d'un homme d'un embonpoint énorme paraissant assez oppressé môme au repos, mais absolument sans cyanose; pas de toux, pas d'expectoration, température normale. Urines un peu foncées présentant un disque peu épais d'albumine, pas de sucre. L'œdème des membres inférieurs remonte jusqu'aux cuisses. Il est très intense au niveau des jambes. Pas d'œdème lombaire. Pouls irrégulier, paraissant modérément hypertendu, il s'écrase difficilement, mais cette recherche est rendue diflicile par l'état d'adiposité du malade

Cœur. — Pointe dans le cinquième espace sur la ligne manelonnaire; les bruits sont très sourds, le premier bruit un peu prolongé. La tachycardie et l'arythmie sont très prononcées. Pas de souffle à aucun orifice, pas de galop net, pas de battements épigastriques, pas de dilatations pupillaires.

Foie. — Paraît déborder les fausses côtes de trois travers de doigt. Mais l'adipose rend cette recherche difficile et douloureuse.

Poumons. — Sonorité partout bien conservée, plutôt exagérée; rien aux sommets en avant et en arrière; aux deux bases et beaucoup plus prononcés à gauche râles bullaires moyens. Inspiration assez limitée aux extrêmes bases, aux râles d'œdème.

Dans le reste du poumon, obscurité, inspiration très limitée. Quelques râles sibilants.

Poids. — 1 1 5 kilog. 5oo.

La malade sort le 27 mai 1904.

Deuxième séjour. — Le malade rentre le 28 juin. Depuis sa sortie, il a eu des accès d'oppression et une dyspnée presque permanente, l'œdème des membres inférieurs est augmenté.

L'auscultation révèle aux deux bases des râles fins assez abondants, inspiratoires.

Cœur. — La pointe bat à 2 centimètres en bas et en dehors de la ligne mamelonnaire. Les battements du cœur sont irréguliers, les bruits sont sourds. Pouls à 100, inégal, arythmique, mou. Les urines sont diminuées et ont un disque d'albumine. Le malade sort le 10 septembre.

Troisième séjour. — Le malade rentre le 1 1 novembre, parce qu'il est oppressé, tousse beaucoup et a des accès de suffocation la nuit. Tout à coup, au milieu d'un assoupissement, il est réveillé brusquement par une sensation d'oppression qu'il décrit mal. Il entend des souffles dans sa poitrine, il se lève de son lit et s'assied sur une chaise. Il respire bien pius facilement assis. Il s'accoude sur son lit et l'accès dure environ une heure, puis progressivement le calme revient. Il s'endort après le reste de la nuit. D'autres fois, les accès se répètent dans la même nuit et le malade ne ferme pas les yeux.

Cœur. — Est arythmique, irrégulier avec des faux pas, moyennement rapide, pouls petit et irrégulier. On ne sent pas la pointe. Les jugulaires ne sont pas saillantes. Les urines sont quelquefois très rares ; ni sucre, ni albumine.

Quatrième séjour. — Le malade revient le 16 mai parce qu'il est plus oppressé depuis quinze jours et qu'il a les jambes enflées, l'oppression est toujours plus marquée la nuit, et survient par paroxysme. Anasarque, œdème des jambes, des cuisses et de la paroi abdominale ; probablement un peu d'ascite.

Cœur. — Arythmie très prononcée, bruits sourds sans souffles, ni galop. Pouls à 108.

Urines rares avec albumine.

9 août 1905. — Le malade meurt par faiblesse cardiaque, il a eu des quintes de toux et plusieurs hémoptysies.

Autopsie. — Le 10 août 1905. — Cœur : Poids 770 grammes. Le cœur est volumineux. Le péricarde épaissi, chargé de graisse. Le péricarde pariétal présente un dépoli très net avec quelques

sufï'usions ecchymotiques. Le péricarde viscéral présente aussi un dépoli à granulations très fines par endroit

Entre les deux feuillets, nombreuses adhérences lâches, se laissant facilement déchirer. Les parois du cœur sont épaissies, les cavités très dilatées.; l'orifice mitral admet cinq doigts, Lorifice tficuspidien est encore plus large.

Quelques plaques d'alhérome sur la grande valve mitrale, à l'orifice des coronaires et au-dessus des sigmoïdes aortiques

Reins. — Poids 180 et 190 grammes. Ils ont une coloration rouge dans leur ensemble. Quelques pyramides se détachent en teinte plus foncée. Pas d'atrophie de la substance corticale, pas d'adhérences de la capsule,

Poumons. — A la ba><rj4|*$it^( Sejl^nfarclus dont le plus ancien est s u p e r fi c i eV^yr p r o d u i t u n e yj&\e réaction pleurale,

Foie. — Gros, t]

Dans cette affection, plus que dans toute autre, le radiologue aura à tenir compte du degré d'évolution de la maladie qu'il observera pour interpréter avec justesse le tracé recueilli.

Une insuffisance aortique au début donnera une ombre dont le bord gauche sera parfaitement arrondi, comme dans les néphrites. La pointe du cœur est globuleuse. Un examen attentif montrera que cette pointe énorme, globuleuse ne s'est pas déplacée vers la paroi thoracique autant qu'elle l'aurait fait dans un mal de Bright. Il semble qu'à hypertrophie égale le cœur dans l'insuffisance aortique est resté plus médian. Mais nous reconnaissons qu'à cette période la distinc lion des deux lésions par l'examen radioscopique est très délicate et que , dans certainsca s, le diagnostic précis

sera impossible à faire par ce seul moyen. M. DesLot exprime une opinion à peu près semblable à la noire, mais sous une forme différente qu'il paraît intéressant de reproduire ici. « Les cœurs aorliques, qu'il s'agisse d'insuffisance ou qu'il s'agisse de cœurs brightiques, sont caractérisés par le développement de l'ombre dans le champ gauche et par la poinle qui est globuleuse et renflée. Dans l'insuffisance aortique, le cœur est arrondi d'une façon générale et la courbe observée dans le champ gauche se continue de la pointe à la base sans fléchissement. Dans le cœur brightique, le tracé est un peu différent. La pointe est toujours globuleuse et hypertrophiée, mais le cœur paraît couché sur le diaphragme et le ventricule se rapproche de l'horizontale, tandis que dans l'insuffisance, la courbe se continue presque verticalement avec L'ombre des gros vaisseaux l. »

Lorsque l'évolution de la maladie entre dans une phase plus avancée, le diagnostic devient beaucoup plus facile. Le cœur prend la forme d'une poire et occupe une situation médiane dans le thorax. L'observation Y, p. 52, est absolument caractéristique et très intéressante, puisque nous avons trois tracés, d'époques différentes. Nous constatons que longtemps après le début de l'affection, lorsque le cœur est énorme, l'envahissement du champ droit est aussi marqué que celui de gauche. Les courbes qui limitent les bords du cœur sont à peu près semblables.

Compte rendu du Congrès de radiologie, tenu à Berlin, 3o avril. 3 mai i<)o5, p. 229.

OBSERVATION V (Due à l'obligeance de M. Ghatin,

eptembre

21 Février 1904. 17 Mars 1905.

Diagnostic. — Insuffisance aorlique.

Claude B..., cinquante-deux ans, journalier, salle Saint-Irenée, n° 32. Entré le -i février 190 1.

A. H. — Père mort à quarante-deux ans à la suite d'une maladie qui aurait duré trois semaines et ayant débuté par des épistaxis extrêmement abondantes pour lesquelles on aurait pratiqué plusieurs tamponnements. Mère morte subitement. Deux frères morts accidentellement. Un frère bien portant. Une sœur morte en nourrice.

A. P. — Elhylisme probable. Bronchite aiguë il y a quinze ans qui a duré un mois.

Au mois d'août dernier le malade a fait une chute d'une hauteur de dix mètres provoquée par une explosion. 11 eut la figure et les mainsbrûlées et entra dans le service de M. Rollet.

Le malade entre pour une sciatique.

Au cœur. — Le premier bruit serait mal frappé peut-être; quelques contractions paraissent avortées.

Deuxième séjour. — 18 juillet ioo!L — Depuis deux mois, le malade a de la dyspnée d'effort. Le moindre petit effort, l'ascension d'un escalier amène un essouflement marqué. Depuis fort

Longtemps déjà, insomnies tenaces avec cauchemars. Depuis une quinzaine de jours, point de côté au niveau du mamelon et de l a région scapulaire du côté droit.

Actuellement. — Le malade présente un faciès vu 1 tu eux avec teinte subictérique marquée des conjonctives. Pas d amaigrissement, plutôt embonpoint marque. Anhélation continue.

Cœur. — L'inspection ne montre rien de particulier. A la palpation rien d'anormal, pas de choc en dôme II est même très difticilede localiser le choc de la pointe qui parait battre dans le cinquième espace, un peu au-dessous et en dedans du mamelon.

L'auscultation à la base fait entendre un souffle intense sur le sternum au niveau du deuxième espace droit, tout près du bord droit du sternum, se propageant au niveau de l'appendice xiphoïde où il est encore très intense. Au niveau de la pointe, un peu en dehors, il cesse brusquement. On l'entend encore au niveau de l'articulation sterno- claviculaire droite. Pas de propagation dans les artères du cou. A la pointe, outre le souffle diastolique rien d'anormal.

Aiières. — Impulsion forte des carotides, battement visible. pas de frémissement, pas de retard du pouls carotidien sur la systole ventriculaire Double souffle crural de Durozier très net. Pas de pouls capillaire, pas de battements amvgdaliens. pas de battements pendulaires de la luette. Pas de signes d'anémie cérébrale, pas d'oedème.

Le malade sort le 2 août, la dyspnée ayant diminué: au cœur les mêmes signes.

Troisième séjour. — Le malade rentre le 23 août parce qu'il est très essoufflé.

Au cœur. — Le souffle diastolique s entend toujours avec les mêmes caractères de propagation et d'intensité. Pas de choc en dôme. Double souffle très net. Pouls de corri^an.

Js août 1903. — Examen radioscopique. cœur gros globuleux, obscurité aortique étendue sans battements manifestes. Il n est pas permis de conclure a l'ectasie.

Quatrième séjour. — 6 janvier i()o4-

Cœur. — La pointe est impossible à délimiter, on ne sent pas de battements à la palpalion. On entend dans toute la région précordiale un double souffle systolique et diastolique; le souffle diastolique est beaucoup plus intense et plus prolongé que l'autre. Ils se propagent vers la clavicule et s'entendent sur une grande étendue du thorax. Pouls bondissant à 92.

Pas d'œdème. Urines sans albumine.

Cinquième séjour. — 16 janvier 1905.

Pouls. — A 92, régulier.

Cœur. — Les bruits sont un peu sourds.

Le malade éprouve des vertiges, il a des sueurs et de la pâleur. Troubles vaso-moteurs périphériques.

30 janvier. — Léger disque d'albumine.

Nouveaux séjours 'S mars 1905. — avril 190."). — mai 1905. — Juin 190,5.

Nouveau séjour, 24 août / 90ô. — Le malade semble souffrir au niveau de la région aortique et autant qu'on peut s'en rendre compte, il semble avoir une matilé préaorlique assez étendue au niveau de l'extrémité slernale de la deuxième côte.