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Dans les néphrites chroniques, le cœur s'hypertrophie considérablement, au niveau du ventricule gauche principalement. Les tracés que nous avons recueillis sont typiques, en ce sens que l'ombre gauche devient extrêmement globuleuse. Celle-ci envahit tout le champ pulmonaire gauche et arrive en contact avec la paroi thoracique. Nous avons déjà vu dans l'insuffisance mitrale que la pointe du cœur pouvait se déplacer excentriquement, mais en restant pointue ou légèrement arrondie. Ici, ce qu'il y a de caractéristique, c'est la forme globuleuse de toute la partie gauche du cœur;
nous avons une ligne régulièrement courbe parlant des gros vaisseaux et se rendant jusqu'au diaphragme. Le développement du cœur dans le champ droit est plus ou moins marqué. Mais cet empiétement laisse toujours l'impression que le cœur a surtout gagné du terrain à gauche. Cette remarque est importante pour distinguer le cœur brigh tique de celui de l'insuffisance aortique. Le tracé de l'observation VII, p. 5(), donnera au lecteur une idée très nette de ces formes de cœur. L'observation VI, p. 55, a un tracé moins typique, mais là encore on trouve une pointe globuleuse.
OBSERVATION VI (Due à l'obligeance de M. Devic).
iG Décembre 1904.
Résumé et diagnostic. — Paralysie faciale chez une albuininuric/iie, gros cœur, grand êthylisme, syphilis probable.
Véronique P..., âgée de cinquante-deux ans, monteuse de mé tiers, entrée salle Sainte-Clotilde, le i3 décembre 1904.
A. H. — Parents morts Agés, d'affections indéterminées;
treize frères ou Sœurs morts, sans que la malade sache de quelle affection. Un frère vivant en bonne santé.
A. P. — La malade prétend s'être toujours bien portée. Réglée à douze ans, ménopause à cinquante ans ; deux enfants en bonne santé, pas de fausse couche, éthylisme, pas de syphilis décelable, pas de rhumatisme.
Il y a deux mois, brusquement, sans causes connues, la malade se mit à vomir et s'aperçut qu'elle avait la bouche de travers. Depuis, la malade garda la tête lourde, mais elle continua son travail en se sentant cependant un peu plus faible de ses membres.
Il y a huit jours, en remontant ses escaliers, la malade sentit que sa jambe gauche devenait raide et c'est depuis qu'elle racle le sol en marchant.
A Vexamen. — C'est une femme présentant un faciès vultueux et un embonpoint notable. Les urines renferment une abondante quantité d'albumine. La malade dit ne présenter ni pollakiurie, ni polyurie.
Cœur. — Le choc de la pointe ne peut être localisé exactement, étant donné l'adiposité de la malade. Les bruits sont réguliers, sans souffles. Légère exagération du deuxième bruit au foyer- aortique. Pas de bruit de galop net.
Pouls. — De tension plutôt forte.
Abdomen. — Souple, mais il est impossible de palper le foie. Constipation très marquée. Rien d'anormal aux poumons.
Paralysie faciale gauche très nette, totale, déviation de la luette, pas de déviation de la langue.
Hémiparésie des membres du côté gauche, sans paralysie vraie, légère exagération du réflexe rotulien du coté gauche.
La marche reste possible, mais la malade traîne le pied gauche. Pas de troubles de la sensibité cutanée. Les pupilles sont égales et réagissent bien. Pas de myosis.
7 janvier 1905. — Depuis hier, la malade est plus abattue.
La malade ne pouvant retenir sa respiration, il est impossible de se rendre compte s'il existe de la péricardite.
Température 38, 2.
A l'auscultation des poumons, à la base droite, raies muqueux assez conlluents, submatilé et obscurité respiratoire.
Le malade a eu une crise de suffocation cette nuit.
Langue sèche.
Parésie des quatre membres sans que ce soit plus net d'un côté que de l'autre, trépidation épileptoïde à droite.
Pupilles égales, très modérément serrées.
Arythmie énorme portant à la fois sur le rythme et la force du pouls.
La malade a refusé le traitement, par les courants, de sa parylysie faciale. Elle a également refusé à peu près la diète lactée.
L'albumine est restée en quantité considérable dans ses urines. A l'examen, on trouve environ 2 grammes par litre. Les urines sont un peu foncées, hautes en couleur, peu abondantes.
Il n'y a jamais eu paralysie nette des membres ; c'était bien plutôt de la parésie variable d'un côté à l'autre. La paralysie faciale était et est restée des plus nettes jusqu'au dernier jour.
Autopsie le 1 1 janvier 1905. — Cœur : Poids 610 grammes. La pointe du cœur descendait jusqu'au bord inférieur de la cinquième côte, pas de péricardite, surcharge graisseuse un peu exagérée. L'hypertrophie porte bien plus sur le ventricule gauche que sur le droit. C'est un cœur de Traubé typique. Aucune trace d'endocardite ancienne ou récente. Le myocarde est plutôt pâle avec tacheté sous-endocardique très marqué, plus sur le ventricule gauche que sur le droit.
Aorte. — Athérome modéré. Souplesse conservée.
Artères. — Pas de syphilis artérielle.
Reins. — Poids : 270 grammes, petits, sans modifications extérieures appréciables. A travers la capsule on voit déjà la sclérose. Le rein ouvert, on constate une diminution notable de la substance corticale [6 millimètres), mais diminution proportionnelle au volume total de l'organe. Cette substance est parcourue par de nombreux petits îlots blanchâtres de sclérose, ne donnant
pas au toucher de consistance irrégulière, mais à la vue, un aspect tigré. La capsule est épaissie et adhérente. Très peu de kystes, pas de dilatation des calices et des bassinets.
Poumon gauche. — Poids : 700 grammes. Rien à signaler du côté de la plèvre. Emphysème très modéré. A la coupe, le poumon crépite partout, sauf à la partie supérieure du lobe inférieur. Là, se trouve un noyau du volume dune mandarine, formé par un tissu de splénisation, qui gagne le fond de l'eau. Ni infarctus, ni tuberculose ancienne ou récente. Le lobe supérieur présente un œdème assez marqué. Nulle part de noyau de broncho-pneumonie suppurèe.
Poumon droit. — Poids 680 grammes. Adhérences anciennes du sommet. Emphysème assez marqué du bord antérieur. Tout le lobe inférieur est en splénisation, mais les fragments surnagent. Ganglions trachéobronchiques non caséeux.
Pas de liquide dans les plèvres.
Foie. — Poids 1700 grammes Péritonite sous-hépatique bien nette, mais pas de liquide dans le péritoine. Adhérences anciennes de la vésicule sur les parties antérieures et latérales. Pas de déformations du corset. Dans la vésicule, trois calculs non adhérents, nageant dans la bile. Foie un peu gras, un peu mou.
Bâte. — Poids 210 grammes.
Cerveau. — Athérome modéré des artères de l'hexagone, les gros troncs ne sont pas altérés. Il s'est écoulé une petite quantité de liquide des ventricules. Aucune difficulté pour décortiquer les méninges. Les coupes ne révèlent rien.
Œsophage. — Rien.
Duodénum. — Dans les deux premières portions, on trouve une vingtaine d'exulcérations occupant le sommet des valvules et colorées en noir, disposées parallèlement à celles-ci.
Utérus. — Gros fibrome sous-péritonéal du volume d'une orange avec d'autres plus petits également sous-péritonéaux.
OBSERVATION VII Due à l'obligeance de M. Mollard )
12 Décembre 1904.
Diagnostic. — Néphrite chronique interstitielle.
Claudine B. ., âgée de cinquante-neuf ans, tisseuse, entrée le 16 novembre 1904, salle Sainte-Clotilde, n° 34
A. H. — Père et mère morts, le père à quarante-trois ans d'une fluxion de poitrine, la mère à soixante-dix-sept ans. Elle ne sait rien sur ses grands parents. Deux frères sont morts accidentellement. L'un et l'autre étaient charpentiers et sont morts en tombant de leur échafaudage. lue sœur ^st morte à cinquante-deux ans d'une maladie de cœur, lue sœur vivante et bien portante.
A. P. — Aucune maladie à relever dans ses antécédents. La malade déclare n'avoir jamais eu à consulter un médecin avant le mois de décembre 1903. Célibataire, elle a été réglée à treize ans jusqu'à quarante-neuf ans. On cherche vainement des signes de néphrite aiguë au cours de son existence. L'interrogatoire est également muet sur la recherche d'une maladie infectieuse.
En décembre 1908, la malade se fait soigner pour la première fois de sa vie. Elle a commencé à tousser et à avoir de l'oppression. On Ta soignée pour les nerfs. Elle a pris de la valériane, du quina. Elle n'a jamais pris de crises; elle n'était pas très nerveuse. On ne peut savoir si elle était éthvlique.
Elle vient à l'hôpital pour des crises d'oppression nocturnes ou diurnes. Elle est tout à coup suffoquée, étouffée et elle est obligée de se lever et de marcher. Actuellement, ces crises reviennent fréquemment toutes les nuits. Elle dort une ou deux heures et passe le reste de la nuit en proie à l'oppression. Elle se plaint, en outre, de perdre ses forces progressivement et souffre des reins quand elle marche.
Elle a eu autrefois des crampes dans les mollets, elle les ressentait avant sa maladie, elles ont disparu depuis trois mois. Elle dit qu'elle a eu depuis le début de sa maladie de l'engourdissement des doigts, elle souffre de la tête. Pas d'épistaxis depuis sa maladie. Elle se lève fréquemment la nuit pour uriner, quatre fois la nuit dernière. Elle dit uriner beaucoup. Au mcment de son entrée, ses urines sont claires et renferment un anneau épais d'albumine. Elles ne contiennent pas de sucre. Depuis huit jours, elle a de l'œdème des jambes. C'est un œdème mou, moyennement accentué. On retrouve un godet à la pression dans les lombes et le stéthoscope laisse une trace profonde sur la poitrine.
Cœur. — La pointe bat en dehors et au-dessous du mamelon à quelques centimètres dans le cinquième espace. Le choc de la pointe est large, la matité transversale et verticale du cœur dénote une hypertrophie assez marquée. Dans la région mèsocardiaque et particulièrement dans le troisième espace du côté gauche, on entend un galop net. A la pointe, les bruits sont sourds avec un léger souffle systolique. A la base, au foyer aortique, on retrouve ce souffle systolique de la pointe. Rien à noter au foyer tricuspidien et pulmonaire.
Les jugulaires sont légèrement saillantes. On trouve des signes d'artério-sclérose généralisés. Les artères radiales, huméraies, temporales sont sinueuses et dures. L'aorte est sentie derrière le sternum La tension ne paraît pas très élevée au pouls radial, mais les artères carotides et radiales donnent une tension assez forte.
Poumons. — L'auscultation révèle aux bases, surtout à gauche, des râles lins à l'inspiration et des sibilances jusqu'au-dessus
de la partie moyenne des poumons. La malade tousse souvent, mais ne crache pas et se plaint surtout d'oppression. La respiration est irrégulière ; il y a presque du Cheynes-stokes.
Abdomen. — Le foie est volumineux ou abaissé. La matité ne déhorde pas les fausses côtes, mais la main plongée dans la fosse iliaquerencontre en remontant, le bord tranchantde l'organe sur la ligne ombilicale. Profondément, dans cette même fosse iliaque droite, on sent un organe mobile fuyant sous la pression.
Tube digestif. — Pas de diarrhée, mais coliques assez fréquentes La malade se plaint en outre de sécheresse de la gorge, de soif (pas de sucre dans les urines).
Température. — Normale.
Système nerveux. — Les pupilles ne sont pas contractées, les réflexes sont à peu près complètement abolis.
Deuxième séjour. — La malade rentre le 17 février 1905.
Cœur. — Choc de la pointe dans le cinquième espace mais se prolonge jusque sur la ligne axiliaire antérieure. Il y a du retrait systolique h ce niveau. Les bruits sont sourds, on n1entend plus de galop. Le rythme est régulier presque à 96. Il varie de fréquence aux divers temps de la respiration. La malade a du Cheynes-stokes très accusé. On n'entend ni souffle, ni frottements.
Respiration. — Cheynes-stokes. Pas de modifications de la pupille pendant la respiration, ni pendant l'apnée, ni clans la dyspnée. L'évolution dure environ une minute. Pas d'apnée complète. Les périodes d'accélération et d'apnée sont à peu près égales. Œdème considérable des membres inférieurs, léger aux lombes et membres supérieurs. Cyanose des mains et des pieds.
Foie. — Ni à la palpation, ni à la percussion on ne le perçoit au-dessous des fausses côtes.
Poumons. — Quelques râles sonores, pas d'expectoration.
Jugulaires. — Turgescentes et se remplissant immédiatement après avoir été vidées Pas de pouls veineux cependant.
Température . — 37" 8.
20 février. — Pouls est à 100.
La malade ne peut pas interrompre la phase de pause de son Cheyne-stokes. Les deux pieds sont cyanoses, froids, jusqu'au dessus de l'articulation tibio-tarsienne. La sensibilité y paraît diminuée, mais non abolie. Au niveau de la partie inférieure de la jambe gauche, au-dessous du talon, phlyctène à liquide citrin. A droite, plusieurs phlyctènes autour de la cheville.
Cœur. — Souffle systolique intense depuis l'appendice xiphoïde jusqu'à la ligne axiliaire antérieure. Plus loin, du côté de l'aiselle, le souffle disparaît. On entend les deux bruits du cœur.
Système nerveux, — Plusieurs doigts sont douloureux. Non refroidis, mais cyanoses, noirâtres. La douleur spontanée arrache des cris à la malade.
Autopsie, le .2 7 février 1 90 ô. — Cœur : Poids 65o grammes. Globuleux, répondant bien à l'image radioscopique. Hypertrophie énorme du ventricule gauche avec dilatation de la cavité qui renferme vers la pointe d'anciens caillots à moitié ramollis.
L'épaisseur moyenne de la paroi du ventricule gauche est de 24*millimètres. L'orifice mitral est légèrement dilaté. Le ventricule droit n'est pas hypertrophié. Le myocarde décoloré, d'un gris rosé uniforme avec quelques taches jaunes. Pas de sélérose à l'œil nu.
Le péricarde présente de petites plaques laiteuses, sans importance, pas de liquide, pas d'adhérences.
L'aorte n'est pas dilatée; à peine quelques taches d'alhérome à son origine. Valvules sigmoïdes intactes. Les artères coronaires un peu athéromateuses, un peu dilatées. Des caillots anciens dans l'auricule droite, rien dans l'auricule gauche.
Reins. — Poids 100 grammes et i5o grammes. Pas très diminués de volume, mais présentant des lésions de néphrite chronique. Etat granuleux, adhérence de la capsule. Quelques rares kystes, petits. Réduction considérable de la substance corticale qui, en outre, présente une coloration grisâtre. En certains points la base delà pyramide affleure à peu près la capsule.
Poumons. — Le poumon gauche présente des adhérences
pleurales généralisées, peu épaisses. Le parenchyme pulmonaire présente une légère congestion.
Le poumon droit a deux volumineux infarctus récents souspleuraux et plusieurs autres petits, soit sous-pleuraux, soit profonds. Le reste du poumon présente seulement de la congestion. Pas de traces de tuberculose.
Raie. — Poids : (>o grammes. Petite, scléreuse.
Foie. — Poids : i!5oo grammes. Muscade, un peu spécial. On voit, sur un fond jaune, un piqué de taches violacées simulant des arborisations. La portion jaune du parenchyme est beaucoup plus importante que la portion formée par ces taches.
