Anévrisine de l'aorte tlioracif|tie

Tous les cliniciens connaissent les difficultés du diagnostic de celte affection. Il y a même des anévrismes à évolution latente qui ne se manifestent par aucun symptôme et qui se terminent par la mort brusque du sujet. En face de cette certitude des moyens d'investigation, de l'inspection, de la palpation, de la percussion et des autres signes cliniques, l'immense supérioriorité des procédés radioscopiques s'impose à tous ceux qui ont eu l'occassion d'examiner à l'écran un sujet porteur dune dilatation de l'aorte. Ici, en effet, aucun effort d'imagination ou d'interprétation à faire ; normalement, l'aorte se dessine avec une netteté suffisante pour que la détermination de son diamètre soit chose facile. Dès qu'une dilatation se produit, l'œil est frappé de cette augmentation que l'on peut mesurer et, lorsque cette ectasie atteint de grandes proportions, on voit audessus du cœur une énorme dilatation aux lieu et place de l'aorte normale. Nous n'insiston ? pas davantage sur ce

point, les tracés de nos observations VIII, IX, X, p. 65, frappent suffisamment les yeux. Nous ferons cependant remarquer qu'à l'anévrisme nous trouvons associés tantôt un gros cœur, tantôt un petit cœur. Dans l'observation X, p. 82, la poche anévrismale est même plus volumineuse que le cœur situé au-dessous. Notre observation IX, p. 71, due à l'obligeance de M. Devic, est particulièrement intéressante. Le malade en question a été soigné d'abord pour un cancer de l'estomac ; nous ne doutons pas que, si l'examen radioscopique avait été pratiqué plus tôt, le diagnostic d'anévrisme n'eût été posé de prime abord sans hésitation. M. Bouveret, dans son Traité des maladies de V estomac, signale la possibilité de cette erreur de diagnostic1.

M. Destot a eu l'occasion d'observer pendant deux ans un anévrisme de l'aorte qui était soigné pour un cancer de l'estomac. La mort brusque du malade et les signes précurseurs de la fin, bien que l'autopsie ne soit pas venue confirmer le diagnostic radioscopique, ne laissent aucun doute sur Terreur du diagnostic porté 8.

M. Barjon a donné une observation très intéressante d'un malade de M. le professeur Teissier, diabétique, et qui depuis deux ans présentait de l'amaigrissement progressif, de la toux et des hémoptysies à répétition. Quand on l'auscultait, on notait un large foyer de matité sous la clavicule gauche, avec une inspiration un peu soufflante et de gros frottements

1 Bouveret, Traité des maladies de Vestomac, p. 540.

2 Communication orale, Voir la thèse de Hau,

pleuraux superficiels. Il était impossihle de ne pas songer à une tuberculose pulmonaire terminale évoluant chez un diabétique.

« L'examen radioscopique révélait l'existence d'un gros anévrysme de laorte développé au niveau de la partie supérieure et postérieure de la crosse, très étendu à çaticne sous la clavicule où il avait déterminé par irritation de voisinage un gros foyer de pleurésie sèche. Les hémoptysies provenaient de fissures de la tumeur anévrismale1. »

OBSERVATION VIII (Due à l'obligeance de M. Mollard )

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Diagnostic. — ■ Anévrisme de Vaorte.

Antoine G .., âgé de quarante et un ans, tulliste, entré le 12 janvier 190^. Salle Saint-Eucher. no 6.

A. H. — Sont nuls, son père est mort de catarrhe pulmonaire, à soixante et un ans. Sa mère d'accident, deux sœurs bien portantes.

A. P. — Lui-même dit s'être toujours bien porté. Il n'a eu

1 Lyon Médical, t. CIV, p. lotf

qu'une seule maladie, au régiment, une bronchite, qui dura sept semaines et dont il guérit parfaitement. Il ne maigrit pas à cette époque, ne cracha pas le sang. Aucune autre maladie. Il a eu dans l'enfance quelques ganglions cervicaux dont il guérit sans suppuration.

Marié à vingt-quatre ans, il eut trois enfants : deux sont morts en nourrice. Il lui reste une fille ; actuellement elle a quinze ans et présente quelques stigmates de scrofules sous forme de ganglions cervicaux.

Il n'est pas éthylique On ne trouve aucun signe certain de spécificité dans ses antécédents.

Le malade dit avoir eu au régiment deux boutons sur la verge. Ces boutons ressemblaient à des furoncles. Ils furent ouverts au bistouri et guérirent rapidement. Ils ne furent suivis d'aucun accident muqueux ou cutané. On voit encore la trace de ces deux cicatrices blanches, voisines Tune de l'autre, sur la face latérale droite delà verge.

L'affection actuelle aurait débuté il y a un mois et demi par de la toux, de la céphalée, de la gêne dans les mouvements respiratoires. Le malade n'a pas craché de sang. Il a continué à tousser. Depuis dix jours, la toux est devenue enrouée. C'est pour ces troubles que le malade entre à l'hôpital.

A Ventrée. — Sujet de taille moyenne, non amaigri, le teint est un peu terreux. Pas d'œdème, pas de dyspnée au repos. Le malade se plaint seulement de tousser, d'être enroué, d'éprouver un peu de gêne respiratoire.

Poumons. — Les vibrations sont difficicilement perceptibles. La voix du malade étant basse, presque éteinte, elle ne provoque pas le froissement de la paroi. La percussion donne une sonorité normale. A l'auscultation en avant, la respiration est un peu diminuée au sommet droit et s'accompagne ainsi qu'au sommet gauche de râles soufflants Dans tout le thorax, la respiration est forte, rude, accompagnée de quelques râles sou filants et muqueux disséminés. En arrière, la respiration présente des caractères analogues, l'inspiration est prolongée, rude, presque soufflante, l'expiration est également prolongée.

On entend quelques râles soufflants et muqueux directs. La respiration a un caractère très rude au sommet gauche. Au sommet droit, on entend des râles soufflants nombreux. Pas d'autres bruits. L'expectoration est constituée par des crachats épais, opaques, nummulaires de bronchite.

Cœur. — La pointe n'est pas sentie. La matité cardiaque est cachée par l'emphysème. Elle n'est pas augmentée.

A l'auscultation, au cinquième espace en dedans de la ligne mamelonnaire, on perçoit une sorte de roulement précédant le premier bruit. Ce roulement est sourd, de tonalité uniforme, se termine par le premier bruit. Celui-ci est assez net, frappé, mais sans éclat exagéré. Le deuxième bruit est dédoublé.

A la base, on entend dans le deuxième espace droit un souffle diastolique qui, rude au début, devient aspiratif et s'affaiblit assez rapidement Ce souffle a son maximum au foyer aortique. Il s'entend sur la partie moyenne du sternum et le long de son bord droit jusqu'à l'appendice.

Le premier bruit est remplacé au foyer aortique par une sorte de roulement formé de deux à trois bruits et d'intensité variable.

En se dirigeant vers la clavicule on entend un second souffle systolique qui se propage dans les vaisseaux du cou Pas de pouls unguéal net ; pas de souffle de Durozier. Le pouis est un peu brusque, sans modifications notables pour l'élévation du bras. 11 est de faible tension.

Tube digestif. — Abdomen avec modelé normal, le foie déborde de deux travers de doigt. Rate normale. L'estomac est légèrement dilaté, ne clapote pas, indolore à la palpation. Les digestions sont lentes, pénibles avec sensation de constriction. à l'épigastre, pas de vomissements, pas de renvois, pas d'éructations. Constipation habituelle.

Pas d'albumine dans les urines.

Pupilles égales à réaction normale.

17 janvier. — Signes de bronchite disparue. Le malade conserve un enrouement qui dure depuis trois semaines. Il a du cornage dans les inspirations fortes. Au sommet droit, en avant,

il y a un peu d'obscurité et Ton entend quelques bruits ressemblant à des râles de déplissement.

En arrière, dans la fosse sous-épineuse, souffle bronchique très intense à caractère amphorique à gauche. Expectoration presque nulle, muco-purulente.

Cœur. — On constate l'absence de choc net. Par contre, au niveau du deuxième espace droit, il existe un centre de battements très net avec trille léger systolique, inconstant.

Au même niveau, à l'auscultation, on entend un double souffle qui est encore plus net au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Le souffle systolique se propage dans les carotides. A la pointe assourdissement du premier bruit qui est comme redoublé. Il existe un large zone de matité au niveau du deuxième espace intercostal gauche et un peu de tirage.

Deuxième séjour, S1 mars 1904. — Le malade est rentré hier. Il revient parce qu'il tousse davantage. Il a des quintes de toux sans expectoration Ces quintes qui consistent en secousses de toux répétées, pendant quelquefois une demi-heure, s'accompagnent d'une douleur dans l'hémithôrax droit prolongée au bras droit. Il s'est produit une fois pendant la toux un ictus très court. Le malade se plaint en outre de douleurs lancinantes peu intenses et peu prolongées, occupant le membre supérieur droit. Il est très oppressé quand il monte des escaliers.

Les signes physiques sont sensiblement les mêmes que précédemment La tumeur présente des mouvements d'oscillation rythmée avec la respiration d'une façon très irrégulière. A certains moments, la tumeur semble se dilater au commencement de l'expiration et s'affaisse ensuite progressivement . Puis, un instant après, ces mouvements ne sont plus nets. Les signes d'ectasie sont très nets. Paralysie de la corde vocale gauche, du type récurrentiel unilatéral.

Troisième séjour 31 août 1901. — Le malade rentre dansle service se plaignant de douleurs céphaliques au niveau des régions temporales. Ce sont des douleurs paroxystiques lanci-

nantes. Il semble au malade qu'on lui met la tète dans un étau. Douleur pécordiale, douleur au niveau de la nuque.

Cœur. — Pointe dans le sixième espace en dehors de la ligne mamelonnaire. Soulèvement de la trachée, toux de compression. Voix affaiblie, rauque, bitonale. Centre de battements au niveau du troisième espace intercostal droit. Dilatation plus marquée des veines sous-cutanées au niveau du thorax. Souille syslolique aortique. Pupilles égales, plutôt rétrécies. Pouls très affaibli des deux côtés.

il décembre 1904. — Le malade prend chaque jour plusieurs crises épileptiformes. Hier il en a eu six. Ce matin pendant qu'on l'auscultait étendu, en lui disant de retenir sa respiration, il se releva brusquement, présenta quelques mouvements cloniques du membre supérieur puis se renversa de nouveau les yeux convulsés en haut, un peu cyanose avec cornage très net. Pendant tout ce temps il a perdu connaissance. Puis il revint petit à petit à lui. Pas de mixtion involontaire, pas de morsure de la langue. C'est presque toujours à l'occasion d'un accès de toux qu'il prend ces crises,

3 I décembre 1 904. — Le malade meurt au cours d'un ictus. Il présentait depuis le matin un râle trachéal continu. Il avait une dyspnée plus accusée que de coutume.

Autopsie. — A l'ouverture du thorax on constate que la face postérieure du manubrium sternal est en rapport immédiat avec l'anévrisme.

Celui-ci est recouvert par une couche de tissus d'apparence charnue de 2 à 3 millimètres d'épaisseur que l'on peut séparer très aisément. L'ensemble du cœur et de l'aorte répond exactement à la figure radioscopique.

La languette pulmonaire droite antérieure est exsangue. En la dégageant on découvre une petite poche enfermant un liquide séreux; elle est comprise entre le diaphragme, le péricarde, le poumon droit en avant, en dehors, en haut.

Le poumon droit est adhérent à la crosse de l'aorte et à la paroi thoracique. Ce sont des adhérences lâches se rompant faci-

lement avec le doigt. 11 est aussi fortement adhérent au diaphragme en arrière de la poche.

Péricarde. — Normal ne renferme pas de liquide.

Poumongauche. — Présente aussi des adhérences; en arrière, le lobe inférieur de la plèvre est épaissi, recouvert de quelques exsudats fibrineux. Il existe un peu de liquide séro-fibrineux à la base. Dans la partie moyenne du lobe supérieur, on trouve un nodule induré formé par des granulations conlluentes et une petite masse caséeuse, grosse comme une lentille. On trouve quelques autres petits nodules. Il existe de la bronchite diffuse. Le lobe inférieur est congestionné, crépite peu et présente de la bronchite capillaire.

Poumon droit. — Le lobe antérieur comprimé par la tumeur est alélectasié et exsangue. Le lobe supérieur présente un œdème considérable sans autres lésions appréciables. Les lobes inférieurs sont alélectasiés par le fait de Lépanchement et présentent aussi quelques zones d'oedème. A l'extrémité, pas de bronchite capillaire. Pas de tuberculose.

Reins. — Hein droit 160 grammes. Rein gauche 170 grammes.

Œsophage. — Comprimé, ne présente aucune lésion. La trachée est adhérente à la tumeur par la face antérieure et dans son tiers inférieur. Elle ne peut pas être séparée sans déchirures.

Cœur. — Poids .320 grammes. Pas de lésions valvulaires. Pas d'insuffisance aortique à l'épreuve de l'eau. Myocarde mou, feuille morte. L'artère pulmonaire, la veine cave inférieure sont très adhérentes à la partie antérieure de la tumeur. Ces vaisseaux sont aplatis, mais ne présentent pas de lésion propre à leur paroi. Le tronc brachio céphalique, la carotide, l'artère sous-clavière gauche sont thrombosées à leur origine. Calhélérisme impossible. De la poche on enlève des caillots fibrineux. Celle-ci est formée aux dépens de la crosse. La partie convexe est tapissée par un caillot fibrineux très adhérent.