OBSERVATION IX

(Due à l'obligeance de M. Dévie.

5 Août 1904.

Diagnostic et résumé. — I. Néoplasme gastrique probable — Ectopie rénale. — II. Anévrisme de l'aorte avec choc intense de la pointe. — Mouvement d'impulsion en masse de la tumeur plutôt que d'expansion (diagnostic probable). — Pas de souffle au cœur, a l'aorte et au niveau de la dilatation.

Antoinette G..., Vve P..., âgée de soixante-sept ans, ménagère, entrée le 12 avril 190 1 salle Sainte-Clotilde, n° 9.

A. H. — Mère morte à soixante-huit ans. Père mort à quatre-vingts ans passés. Cinq frères ou sœurs tous décédés d'affections inconnues.

A. P. — Mari alcoolique, mort jeune d'une affection pulmonaire aiguë ayant duré une huitaine de jours vers l'âge de quarante ans. Elle a eu huit enfants, tous venus à terme. Cinq morts en bas-âge, on ne peut dire de quoi, trois survivants en bonne santé, dont l'aîné est hospitalisé à Bron. Pas d'antécédents familiaux sous ce rapport. Pas de fausses couches. On ne peut préciser l'âge de la puberté ni celui de la ménopause. Pas de pertes. Aucun antécédent pathologique. La malade dit res-

sentir depuis dix ans assez fréquemment une douleur précordiale durant une dizaine de minutes, survenant le plus souvent à jeun et qui ne semble pas avoir une violence inquiétante.

Il y a deux mois, elle fut, dit-elle, atteinte de grippe. Elle ne s'alita pas ; elle aurait eu quelques frissons, quelques douleurs au côté et une toux assez pénible. Au même moment, elle aurait rejeté par la bouche une quantité de sang- rouge quelle évalue à un bol, dont la provenance reste douteuse, étant donné que la malade fournit des renseignements contradictoires. Ce rejet de sang fut d'ailleurs unique; à ce moment, pas de vomissements. La malade se mit à manger moins, par crainte, dit elle, d'une indigestion. Quoi qu'il en soit, il y a trois semaines, apparurent les phénomènes suivants : une douleur épigastrique constrictive à propagation dorsale avec impossibilité d'avaler les solides. Une bouchée de pain, dit-elle; arrivée derrière le sternum est rejetée sans être descendue dans l'estomac. Depuis lors, alimentation exclusive par les liquides, le lait en particulier, dont l'ingestion est souvent suivie d'un rejet immédiat. Pas de nouveau rejet de sang. Vomissements aqueux abondants, surtout le matin à jeun. Amaigrissement très marqué. Changement notable dans le teint de la malade.

Actuellement. — Visage un peu jaune. Myosis très marqué sans inégalité pupillaire. La palpation de la région épigastrique est un peu douloureuse en somme. La très grande résistance de la paroi rend sans résultat l'exploration des régions épigastriques et hypogastriques. Pas de zones mates à l'épigastre. Ma tité épigastrique dépassant d'un travers de doigt le rebord costal. Pas de zones mates dans les fosses iliaques. Pas d'adénopathie inguinale ou sus-claviculaire.

A l'examen du thorax, légers trajets vasculaires, sinueux.

Cœur. — Pointe dans le sixième espace, sur la ligne marnelonnaire. Rien à la palpation. Les bruits sont mal frappés, sourds. Le premier bruit est peu distinct, prolongé. On ne sent pas battre la crosse derrière la fourchette sternale. La percussion présternale ne donne aucune zone de matité.

Poumons. — A la percussion du thorax, en arrière, submatité

du sommet gauche et de la région située à gauche de la colonne jusqu'un peu au-dessous de l'épine de l'omoplate. A l'auscultation, tout le côté gauche respire moins bien que le droit, surtout le sommet. Pas de râles. Respiration humée, sifflante des deux côtés, surtout à droite. Toux modérée.

Amaigrissement très grand; pas d'oedème, le sang est un peu pâle, mais modérément.

Urines. — Sans sucre, ni albumine.

13 avril 190 J. — Au cœur : Comme seul bruit anormal, un petit souffle diastolique intermittent sur le bord gauche du sternum.

Ptôse rénale droite. Foie un peu abaissé.

Rien de bien net comme tumeur stomacale.

Pas de dilatation gastrique.

Cathétérisme de l'œsophage facile avec une grosse olive.

18 avril. — Battements épigastriques.

25 avril. — On sent battre la pointe dans le sixième espace, mais le maximum est dans le cinquième espace. On entend sur le bord gauche du sternum un bruit musical qui accompagne le deuxième bruit, mais se prolonge après lui. Il est sans propagation.

Deuxième séjour, 1 I mai 1903. — La malade revient, accusant de la toux et des crachats abondants depuis huit jours. Ses troubles gastriques anciens persistent et une grosseur a apparu au-dessus du sein gauche depuis juillet dernier.

Depuis sa sortie, elle n'a repris aucune occupation. Les forces ayant toujours été précaires, son état général est resté le même, l'amaigrissement n'a pas fait de progrès. Elle pèse 35 kilogrammes.

Les symptômes gastriques se sont plutôt amendés, plus de vomissements survenant immédiatement après les repas. Pas d'hématémèse, seulement quelques vomissements rares non alimentaires, composés seulement d'un liquide clair et survenant pendant la journée.

Depuis une huitaine de jours, la malade qui tousse ordinaire-

ment un peu, a vu celle toux augmenter de fréquence et elle s'est mise à cracher. Mais ce qui semble surtout déterminer son entrée à l'hôpital c'est une tuméfaction de la région thoracique antérieure gauche dont le début remonte à juillet 1902 et qui a augmenté depuis cette époque. Les premiers symptômes ressentis furent des battements thoraciques. La malade croit même qu'elle s'en apercevait déjà au moment de son précédent séjour à Sainte -Clotilde. Comme symptôme fonctionnel, depuis ce moment, la malade ressent des palpitations, une sensation de battement au niveau de cette tumeur. De plus, elle est essoufflée, ce qui lui interdit toul effort. La tumeur augmente depuis huit jours que la malade tousse beaucoup.

Actuellement. — L'état général ne paraît pas mauvais, la malade n'est pas trop amaigrie, pas de teint jaune paille.

Thorax. — On remarque immédiatement dans la région de la base du cœur une tumeur arrondie occupant la portion initiale des deuxième et troisième espaces intercostaux et des deuxième et troisième côtes, du côté gauche. Elle empiète un peu sur le sternum.

A la palpation, cette tumeur est asiez dure, se déprime facilement. Elle est à peu près indolore. De plus, elle présente à chaque systole un soulèvement ou plutôt un mouvement d'expansion qui suit de très près le choc clelapointe. A une palpation attentive, on voit que la paroi comprend dans son épaisseur les deuxième et troisième côtes dont les tissus sont ramollis et se laissent déprimer. A son niveau, les téguments n'ont pas changé de coloration. Les battements ne se voient pas à l'examen et on ne les perçoit qu'à la palpation. Cette dernière démontre d'ailleurs l'absence de frémissement et on sent seulement, au moment de la diastole, le claquement sigmoïdien de fermeture.

A l'examen du thorax, on note encore un mouvement curieux de trémulation en masse de droite à gauche de toute la cage thoracique coïncidant avec la systole.

On voit nettement la pointe qui bat énergiquement et sur une large surface dans le sixième espace, un peu en dehors du mamelon. A la palpation, choc énergique élargi sans frémisse-

ments A l'auscultation, premier bruit très sourd à la pointe, non soufflant.

Au niveau de la tumeur expansive on perçoit, pendant la systole un léger souffle systolique, puis le claquement du deuxième bruit qui est éclatant, mais non soufflant. Au deuxième espace intercostal droit, pas de souffle systolique ni diastolique.

On ne relève aucun signe de compression médiastinale, pas de troubles laryngés, pas de signe d'olivers. On constate du myosis mais pas d'inégalité pupillaire. Respiration égale des deux côtés du thorax. Pouls synchrone et d'amplitude égale. En somme dilatation anévrismale de la portion initiale de la crosse à évolution antérieure.

Vaisseaux. — Athérome assez marqué des radiales. Rien à la crosse qu'on sent battre au-dessus du sternum

Poumons. — Sonnent bien partout. A l'auscultation rien d'anormal, pas de râles de bronchite.

Abdomen. — Rien d'anormal, on ne trouve pas l'ectopie rénale antérieurement signalée.

Rien au foie, ni à l'estomac, pas cT œdème des jambes, température normale.

13 mai. — Examen radioscopique par M. Deslot : Le cœur très gros, avec pointe globuleuse dilatée dont le profil est dessiné sur le thorax et relevé sur le schéma ci- joint. Sur le même schéma sont notés le siège déterminé par la simple inspection de la tumeur et le maximum du choc de la pointe. A remarquer que le choc se perçoit un peu en dehors du tracé obtenu en suivant le contour radioscopique du cœur.

Au-dessus du cœur, immédiatement au-dessus de la base, on voit une tumeur arrondie dont le volume ne dépasse pas de beaucoup le volume apparent constaté à l'inspection.

16 mai. — Le deuxième bruit s'entend à distance, à 4 centimètres de la paroi, aussi bien quand on ausculte avec le stéthoscope, qu'avec l'oreille Ce deuxième bruit est sourd mais pas soufflant. Le souffle systolique constaté au premier séjour au niveau de l'ectasie a aujourd'hui disparu. L'auscultation atten-

tive au niveau de celle-ci fait constater un premier bruit d'une faiblesse extrême, un deuxième bruit sourd, mais assez fort et pas le moindre souille.

26 mai — Ce matin, la malade se trouve mal depuis cette nuit. Elle a pris des nausées, elle vient de rendre un peu de liquide muqueux, elle est pâle et a les extrémités froides. La tumeur a augmenté un peu de volume et s'étend à peu près jusque vers la ligne médiane du sternum. En somme, élargissement, de la base. A l'auscultation, ce qui est caractéristique à la pointe, c'est l'intensité du choc et la faiblesse auditive du premier bruit (symphyse?) aucun souffle.

30 mai. — Va mieux ce matin, a vomi une fois.

2 juin, — Toujours même état, crache tous les matins des glaires, mais pas de vomissements alimentaires. La respiration s'entend bien partout.

8 juin. — Second examen radioscopique. L'aspect a peu changé par l'examen de la face antérieure. L'examen de la face postérieure montre que la tumeur s'est élargie, surtout à gauche, où elle dépasse la bande obscure donnée parle médiastin et tend à se rapprocher de l'extrémité inférieure du bord interne de l'omoplate.

17 juin. — La malade qui s'ennuie veut aller chez elle, elle part avec une tuméfaction notablement plus large à sa base qu'à l'entrée. Elle est plus aplatie, sa hauteur n'ayant pas cru en même temps que sa largeur.

Troisième séjour. — Le 17 novembre igo3 la malade revient. La pointe bat avec la même énergie dans ce sixième espace A la main on a un choc plutôt large Les mouvements au niveau de tuméfaction sont toujours des mouvements non pas tant d'expansion que de propulsion en masse en avant. Le volume ne parait pas avoir augmenté depuis cinq mois. Les temporales sont un peu sinueuses- L'athérome est en somme modéré.

Etat gastrique. — Depuis sa sortie, la malade a souffert très souvent de son estomac, mais jamais de douleurs violentes. Les vomissements sont rares.

Depuis trois jours, elle a vomi beaucoup après les repas,

vomissements alimentaires ou glaireux. Depuis son entrée, elle n'a pas vomi, jamais d'hématémèse ni de maeléna.

La malade est très constipée, on ne sent pas de tumeur dans la région épigastrique. Il semble, cependant, qu'au-dessus de l'ombilic et se prolongeant un peu vers la gauche; on trouve une induration, surtout en surface. Mais cela est peu net.

20 novembre. — Il semble que son inappétence ait diminué. Elle a pu prendre aujourd'hui pour la première fois un peu de lait.

27 novembre. — L'examen radioscopique montre : l'aorte augmentée de volume dans sa partie ascendante ; mais on ne voit plus la soufflure latérale gauche qu'on voyait auparavant pédicularisée comme elle paraissait l'être. Au contraire, la dilatation paraît cylindrique avec large développement gauche entouré au dehors d'une zone gris claire. Le médiastin est occupé par la même masse et on voit nettement en haut la crosse très petite de cette masse. Impossible d'apercevoir les battements.

6" avril 1904. — La malade sort dans le même état.

4 août J 904. — La malade rentre. Depuis sa sortie, elle est restée chez elle presque continuellement couchée. Quinze jours après sa sortie, elle a commencé à présenter un gros renflement rouge et douloureux à l'angle interne de l'œil gauche qui a suppuré. Actuellement elle présente encore les signes d'une dacryocystite. La malade a souffert de douleurs dans les jambes et le thorax. Elle se dit plus essoufflée depuis deux à trois jours, elle a un crachat le matin contenant de petits caillots de sang-. Elle aurait aussi un peu de difficulté à avaler.. Elle ne peut pas avaler le pain, et seul « ce qui est très mouillé » peut passer. Elle a continué à soufTrir de l'estomac sans augmentation de douleur. Elle aurait eu de temps en temps quelques régurgitations et de très rares vomissements. Pas d'hématémèses.

Examen somatique. — Aucun changement.

Abdomen. — On ne sent rien à l'épigastre, sauf la résistance des grands droits et les battements de l'aorte. Pas d'adénite inguinale, ni sous-claviculaire.

Températures. — 38°, 38°, 7.

Urines. — Très légère albumine.

27 août. — Toujours du souffle au siège de la tumeur, pupilles égales. Myosis très prononcé.

30 août. — Langue verte et humide, appétence spéciale pour les mets épicés, mets en salade. Pas de dégoût pour la viande. Jamais de vomissements alimentaires, seulement une sensation d'oppression après les repas.

il septembre. — Pas d'anorexie véritable, aucun dégoût électif. Elle est obligée bien souvent pour avaler de prendre des choses mouillées. Douleur à type constrictif à la base du thorax, avant comme après les repas.

5 novembre. — Pas d'œdème des membres inférieurs, quelques poussées congestives aux bases, Le choc de la pointe est toujours net et fort.

C'est seulement aujourd'hui qu'on perçoit un petit souffle diastolique très bref depuis la pointe jusqu'à la base, n'ayant pas de timbre aspiratif ; son minimum se trouve au niveau du tiers inférieur du sternum. On l'entend très atténué, il est vrai, à gauche de l'appendice et même jusqu'à la pointe. Mais il est impossible de le percevoir au foyer aortique, de même sur la tumeur. Ni frémissement, ni souffle systolique au niveau de l'aorte (croix et anévrisme).

Entre la pointe et l'appendice le premier bruit est soufflant.

Quelques râles muqueux aux deux bases.

7 janvier 1905. — Au niveau du hile gauche, respiration bien plus soufflante qu'à droite après la toux. Quelques râles muqueux.

9 janvier 1905. — Radioscopie, lésions du côté droit, liquide dans la plèvre droite. Aorte dilatée.

Autopsie, 13 janvier 1905. — Pas d'œdème des membres inférieurs, pas de bourrelet hémorroïdal, petite escarre fessière, cadavre très amaigri.

Pas de liquide dans la poitrine. A l'ouverture de l'abdomen on trouve que le bord inférieur du foie descend à égale distance du pubis et de l'ombilic.

Les parties molles enlevées, on constate que la déformation porte exclusivement sur la seconde côte gauche, à partir de 2 centimètres du bord gauche. Le bord inférieur de cette côte devient irrégulier sur toute rétendue qui correspond à la tumeur. Il y a notamment deux arcades à concavité inférieure très marquée, la première et la troisième côte ne sont pas intéressées. La saillie se fait un peu sur le premier espace, mais surtout sur le deuxième.

On a eu les plus grandes difficultés à enlever le plastron osseux du côté droit à cause des adhérences pleurales et on a dû laisser un fragment de la première et de la deuxième côte gauche adhérent à la tumeur.

L'estomac est extrêmement ratatiné ; le pylore est très légèrement à droite de la ligne médiane, presque au-dessous du foie.

Péritonite sous-hépatique, adhérences peu résistantes, vésicule adhérente.

Adhérences fibreuses entre les anses intestinales, pas très solides. L'éviscération totale faite, on n'éprouve pas de difficultés à séparer l'œsophage de l'aorte, pas d'adhérences anormales entre les deux organes.

Pas de difficultés pour séparer la plèvre médiastine gauche du péricarde. Adhérences récentes, mais peu solides.

Rate. — Poids 70 grammes, petite, assez dense, sans épaississements de la capsule.

Foie. — Poids 890 grammes, très aplati, avec épaississements limités en étoile de la capsule de Glisson.

Rein droit. — Poids 100 grammes. Il est couché transversalement, le hile en haut, son bord convexe est au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Rein gauche. — Poids 100 grammes, est à sa place, le pôle inférieur un peu au-dessous de la douzième côte.

Sclérose très manifeste vers la substance corticale et sur la capsule. Pas de dilatation de la capsule et des bassinets. Utérus et annexes. — Rien Corps thyroïde. — Petit

Larynx. — Rien.

Poumon cfauche. — Poids 420 grammes. Adhérences celluleuses généralisées. Vieilles cicatrices au sommet avec plaque caoutchoutée, noirâtre, stries blanchâtres. Le poumon crépite partout. Ni infarctus, ni tuberculose récente.

Poumon droit. — Poids 870 grammes. Adhérences à la base nettement existantes qu'on ne peut séparer du diaphragme. Plaques anciennes du sommet. Plusieurs noyaux fibro-crétacés disséminés dans le lobe supérieur. Dans le lobe moyen, groupe de granulations relativement plus récentes que dans le lobe inférieur. Atélectasie de la base due à de la pleurésie diaphragmalique chronique. Malgré tout, le poumon crépite dans toute son étendue. Les points qui crépitent sont assez oedémateux. Ni infarctus, ni hémorragie.

Cœur. — Poids 25o grammes. Très petite quantité de liquide dans le péricarde. La pointe du cœur répond au bord inférieur de la troisième côte. La pointe du ventricule est légèrement dilatée en forme de gourde, mais la paroi des ventricules est très peu épaissie.

A Lépreuve de l'eau, très légère insuffisance aortique, aucune artère n'est thrombosée. Anévrisme de la portion ascendante de l'aorte intra-péricardique de la grosseur du poing ne contenant aucun caillot stratifié,

Pour ne pas abîmer la pièce, on ne peut pas peser le cœur, mais on peut affirmer par son aspect qu'il ne pèse pas plus de 25o grammes.

La hauteur du ventricule gauche, depuis les nids de pigeon jusqu'à l'extrême pointe, mesure extérieurement 62 millimètres. La plus grande largeur au niveau des ventricules est de 72 millimètres.

L'athérome ne descend pas au fond des nids de pigeon. Le bord libre des valvules sigmoïdes est légèrement épaissi.

Ce qu'il y a de plus remarquable c'est Létat des commissures. La commissure postéro-externe se trouve à son point normal, mais les deux valvules ont à ce niveau une attache distincte et non commune, laissant entre elles un espace vide situé entre

deux cordons et permettant une communication directe de la partie supérieure des deux nids de pigeon sous forme d'un tunnel de 3 à 4 millimètres de hauteur.

En outre, au niveau du tiers moyen, la valvule postérieure présente un petit orifice ovalaire de 3 à 7 millimètres du bord libre. Les bords de cet orifice sont épaissis, irréguliers, représentant une perforation valvulaire consécutive soit à un anévrisme valvulaire, soit à une endocardite ulcéreuse. La commissure postéro-interne située beaucoup plus bas offre dans le point où elle manque, sur le centimètre d'étendue de son abaissement, comme le résidu de deux petits tractus très fins, parallèles, de 8 à 5 millimètres de longueur. Ils vont s'insérer sur le bord supérieur de la valvule près de la commissure.

Quant à la valve antéro-interne, elle présente près de sa commissure antérieure un état fenêtre.

Les sinus de Valsalva sont légèrement dilatés, sans anévrisme et à leur niveau, surtout au voisinage de l'embouchure des coronaires, l'aorte n'est pas athéromateuse. mais simplement irrégulière, recouverte de saillies mamelonnaires qui ne sont autre chose que des plaques gélatiniformes déjà dures. L'athérome, autrement marqué, de l'aorte ne commence qu'à 22 ou a3 millimètres de la commissure, assez brusquement. L'aorte ascendante présente donc : i° une dilatation considérable de la grosseur du poing, de 9 centimètres pour le diamètre transversal et de 6 centimètres pour le diamètre antéro-postérieur. Cette première dilatation a une paroi complètement pavée d'athérome. De chaque côté de cette dilatation on en trouve deux autres, l'une antéro-externe droite, l'autre postéro-interne gauche. La postéro-interne gauche est beaucoup plus petite que l'autre. Elle a le volume d'une grosse noix. Sa paroi est tapissée de caillots stratifiés anciens et sans caillots récents. L'autre, limitée par un caillot extrêmement net, est formée de deux cavités inégales, l'une supérieure, celle qu'on sentait pendant la vie, du volume d'une orange, l'autre située au-dessous, plus petite.

La première, par sa face antérieure, adhère à la première côte et au sternum qu'on a pu séparer d elle; la seconde, par sa face

latérale gauche au poumon gauche, ou plutôt à la plèvre médiastine gauche. Cette double cavité antéro-droite est tapissée d'une petite quantité de caillots et, à sa partie inféro-antérieure,sa paroi est si mince qu'on voit le jour à travers.

A 4 ou 5 centimètres après la naissance des gros vaisseaux, on trouve sur l'aorte descendante, à sa partie supérieure, une autre poche anévrismale située à la partie postéro-inlerne du vaisseau. Celte poche était en imminence de rupture. A contre-jour, elle apparaît comme une mince membrane; son volume est celui dune petite noix.

Au niveau du bourrelet de la grande poche anévrismale antérieure on trouve des lésions très nettes de syphilis artérielle sous forme de plaques gélatineuses.

OBSERVATION X (Due à l'obligeance de M. Devic.)

Mai 1900.

Diagnostic et résumé. — Ectasie de Vaorle n'ayant comme symptôme que la toux de compression. Mort par bronchopneumonie.

André A..., âgé de cinquante-deux ans, garde chasse, entré salle Saint-Nizier, n° 11, le 19 avril 190.5.

A. H. — Père mort d'accident. Plusieurs frères bien portants, un d'entre eux est mort de pleurésie à vingt-cinq ans.

A. P. — Marié depuis dix-huit ans Deux enfants morts en bas-âge de méningite; une lille bien portante. La femme ne tousse pas mais serait atteinte d'une maladie de l'aorte avec danse des artères du cou.

Pendant vingt-cinq ans il fut gendarme. 11 lit quelques excès d'alcool à ce moment qui auraient amené une petite poussée douloureuse du côté du foie.

Spécificité à l'âge de trente ans. Soigné dès le début, la cicatrice préputiale persiste. Marié quatre ans après, sa femme n'a jamais eu de fausses couches, ni paludisme, ni pleurésie, ni hémoptysie. A dix-huit ans, variole, à vingt-neuf ans, fièvre typhoïde et bronchite. C'est un peu plus tard, à trente ans, qu'il a eu son accident primitif de syphilis. Il a eu des plaques muqueuses à la bouche, des condylomes à l'anus.

Sciatique, il y a quelques années, qui a récidivé Tan dernier.

Enfin, depuis six mois, il tousse et se plaint également d'une très forte oppression qui lui interdit tout exercice physique. En outre, il ressent continuellement des douleurs assez vives au niveau de la base gauche du thorax.

A Ventrée. — Malade coloré, se cyanose vite, dès qu'il parle et s'agite un peu. Aspect robuste, mais il aurait maigri de 6 kilogrammes en six mois.

La toux est très bruyante, fréquente. Au moment des reprises on constate du tirage et du cornage. La voix est normale.

Poumons. — A droite, pas de modifications appréciables. A gauche, obscurité très marquée au sommet et surtout en avant.

Cœur. — On ne sent pas la pointe. Bruits réguliers, normaux. Pas de centres de battements. Pouls régulier, tension moyenne, les deux sont réguliers.

On ne sent pas l'aorte derrière la fourchette. La matité présternale semble élargie.

Les douleurs siègent dans les derniers espaces intercostaux, elles sont spontanées et provoquées par la pression à ce niveau.

Appareil digestif normal. Le foie n'est pas gros. Une des inci-

sions inférieures absente semble repousser une troisième fois. Pas de troubles pupillaires, à part du myosis. Réflexes rotuliens normaux.

Urine. — Pas d'albumine. Température 37°().

2 mai. — Depuis l'entrée, la dyspnée s'est installée progressivement. Depuis trois à quatre jours cyanose, cornage léger, toux retentissante. Cyanose et refroidissement des extrémités. Respiration emphysémateuse, bronchite diffuse généralisée.

3 mai. — Dyspnée très marquée, la cyanose s'accentue, refroidissement des extrémités. Expectoration visqueuse, jaune clair. Mort.

Ce malade élait entré dans le service avec un peu de toux et d'oppression. Cependant , les symptômes étaient extrêmement peu marqués.

Il se croyait légèrement catarrheux et au moment où il fut admis, on pensa au jugé que c'était un emphysémateux. Il désirait rester seulement quelques jours, afin qu'on lui indiquât un traitement.

Radioscopé aussitôt, l'attention fut attirée sur la présence de l'anévrisme dont on chercha ensuite vainement des signes plus nets que l'obscurité du sommet droit et les douleurs vagues qu'il présentait. La toux seule était assez bien caractérisée, creuse, retentissante et sonore.

Progressivement, la dyspnée et la cyanose s'installèrent, puis augmentèrent considérablement en quelques jours. On dut lui faire des piqûres de morphine pour calmer l'oppression et l'insomnie. Mort par asphyxie.

Autopsie, 4 mai 1905. — Cœur : Poids , volume

moyen. Aucune lésion valvulaire, ni insuffisance à l'épreuve de l'eau.

Aorte. — A partir du sommet de la crosse, après les Ironcs émergeant, dilatation brusque avec collet à ce niveau. Dès lors, le diamètre de la poche a le volume du poing. Ces dimensions se prolongent jusqu'au diaphragme. L'aorte redevient alors progressivement de calibre normal sans collet. Dans tout l'ané-

vrisrrie, caillots iibrineux, formant un vernis peu adhérent, mais pas de gros caillot clans le sac. Parois bosselées avec plaques gélatiniformes et dépressions secondaires. L'une en particulier grosse comme une noix.

Avant l'anévrisme, plaques gélatiniformes sur l'aorte ascendante avec paroi épaisse, dilatée légèrement sans souplesse. Valvules sigmoïdes absolument saines. Les plaques gélatiniformes commencent à i centimètre au-dessus des valvules. Avant, la paroi est saine. Les coronaires sont bien perméables. Cependant, petit bourrelet au-dessus des coronaires droites ne rétrécissant pas l'orifice.

L'anévrisme adhérait par la l'ace postérieure à la colonne qu'il fallut dénuder avec la rugine, sans qu'on eût pu se rendre compte des rapports, l'opération ayant été pratiquée par le rectum.

L'œsophage est assez fortement comprimé et adhérent.

La bronche gauche, immédiatement au-dessous de la bifurcation de la trachée, était assez comprimée par la poche au niveau de la partie postérieure, membraneuse. Cependant, la paroi n'est pas déformée. La lumière est conservée. Ganglions du volume d'une noix, anthraconiques, avec petits points blancs.

Poumon droit. — Poids 85o grammes. Légers exsudats pleuraux à la surface. Pneumonie lobulaire dans la moitié inférieure du lobe inférieur avec points blancs suppures. Au sommet, petites cicatrices. Pas de tuberculose en évolution.

Poumon gauche. — Poids . Pas d'atélectasie,

petits foyers de pneumonie lobulaire avec quelques points suppures disséminés dans le lobe inférieur.

Foie. — Poids : 900 grammes.

Reins. — Poids : 100 grammes chacun.

Rate. — Poids : 170 grammes.