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Dans les péricardites et d'une façon plus générale dans les tumeurs liquides occupant le médiastin, il est

souvent difficile de faire le diagnosticpar le seul tracé des ombres perçues. Les deux observations suivantes nous ont donné des tracés à peu près semblables. Toutefois, on remarquera que l'observation XII donne un tracé dont le cœur n'était pas autant refoulé à gauche (il s'agissait d'une collection liquide du médiaslin) que dans l'observation XI qui est celle d'une péricardite avecépanchement. Chez le malade de l'observation XII la tumeur était battante et fluctuante; elle élait nettement séparée du diaphragme dans les mouvements inspiratoires par une scissure claire très nette. Gela permettait d'affirmer qu'il existait une tumeur liquide du médiastin. On arrivait d'ailleurs par l'auscultation à éliminer la péricardite en raison de la netteté des bruits du cœur et du choc de la pointe qui est nettement perçu. Dans la seconde observation, malgré l'apparence dune vaste tumeur battante et fluctuante, occupant le médiastin, malgré l'élimination possible d'une collection hépatique, on s'apercevait que la pointe du cœur était refoulée dans l'aisselle. Le choc de la pointe n'était pas perceptible ; les bruits du cœur étaient sourds et étouffés.

D'une façon générale, dans les péricardiles, le grand triangle obscur déterminé par l'inflammation ne présente pas de caractère de netteté suffisant pour conclure. Il faut faire la part des péricardites aiguës infectieuses et des péricardites tuberculeuses.

Dans la péricardite aiguë infectieuse il est de règle en même temps que l'infection péricardite de voir se produire une pleurésie médiasfine, sorte de péricardite externe qui enveloppe le cœur d'une double couche

liquide qui atténue a la fois les bruits et la vision des battements. De telle sorte que Ton voit une grosse masse sombre ne battant pas, à forme triangulaire, s'étendant aussi bien à droite qu'à gauche. Il est mal aisé de faire le diagnostic dépanchement péricardique même.

Dans un cas de M. Weill opéré par M. Pollosson, dans un cas de M. Lépine opéré par M. Vallas et dans un autre cas opéré par M. Jaboulay, le péricarde ne fut pas ouvert. Le liquide pleural avait trompé les chirurgiens.

Dans les péricardites tuberculeuses l'examen thoracique présente les plus grandes difficultés en raison des lésions pulmonaires qui masquent les contours du cœur : adhérences, ganglions, etc.

Le diagnostic peut alors se faire par une voie détournée. On sait que si on insuffle l'estomac, on fait remonter le diaphragme et l'ombre du cœur transparaît ainsi à travers la clarté gastrique. D'ordinaire le bombement du cœur est peu marqué et les battements s'aperçoivent très facilement. Dans le cas d'épanchement péricardique on voit au contraire une large voussure sombre depuis le diaphragme, et les battements manquent.

Ces données, en outre de leur importance au point de vue du diagnostic, ont servi à suider les interventions. On sait que la voie d'accès du péricarde à travers le diaphragme a été choisie et préconisée par deux chirurgiens, MM. Jaboulay et Mauclerc.

Dans la seconde opération de l'observation XI, M. Bérard a été guidé par ces données pour diriger

son intervention. Au lieu dépasser à travers la paroi thoracique, voie éloignée qui expose à un pneumothorax opératoire comme celui qui s'est produit dans l'observation XII et qui est figuré en pointillé sur le tracé, pour éviter en même temps les erreurs dues aux pleurésies médiastines, il a détaché l'appendice xyphoïde du sternum, à sa base, de façon à passer immédiatement au-dessus des insertions du diaphragme. Avec le doigt introduit par la brèche ainsi faite, il a pu sentir, à travers le tissu cellulo-graisseux rélro-sternal le péricarde. Avec une pince hémostatique ouverte après pénétration dans le sac il a facilité l'évacuation de la collection dans les meilleures conditions *.

L'aulopsie a montré que l'incision était à 2 centimètres du point le plus déclive, et que le drainage avait été assuré.

1 Je dois ces intéressantes considérations à l'obligeance de M. Destot.