OBSERVATION XI

Due à l'obligeance de M. Chatin.)

8 Janvier 190J.

Diagnostic. — Pêricardite avec épanchement.

Jean-Emile B., trente-deux ans, teinturier, entré le 3o décembre 1905, salle Saint-Irénée, n° 54.

A. H, — Père mort probablement bacillaire. Un frère mort de variole. Une sœur a eu une fluxion de poitrine et actuellement des hémoptysies.

A. P. — Variole à huit ans, pneumonie à quinze ans. En dehors de cela, jamais de maladie. Il était très robuste et a t'ait trois ans de service militaire sans accidents. Pas de rhumatismes, habitudes éthyliques avouées.

Actuellement. — Le malade entre à l'hôpital pour de la toux. Brusquement, il y a deux mois, pendant son travail, il fut pris d'une syncope A partir de ce moment, il éprouva une dyspnée assez vive et une toux qui n'a pas cessé depuis. L'oppression est vive, surtout la nuit où elle revient par accès. Jamais d'hémoptvsies, pas de sueurs nocturnes, pas de toux émétisante. Depuis deux mois, alternative de diarrhée et de constipation.

A Vexamen. — Malade un peu amaigri et anémié. Léger œdème périmalléolaire.

Poumons - - En arrière, à droite, submatité assez prononcée dans les fosses sus-épineuse et sous-épineuse. Sonorité normale dans la partie moyenne. Légère submatité à la base. Les vibrations sont conservées, un peu exagérées au sommet. A l'auscultation, dans les deux tiers inférieurs, râles sous-crépitants nombreux. Dans la fosse sus- et sous-épineuse, respiration souillante. L'inspiration est rude avec, semble-t-il, quelques craquements.

A gauche. — Dune manière générale le poumon sonne mieux; il y a cependant un peu de submatité au sommet. Rfiles sous-crépitants dans le tiers inférieur. Comme à droite, respiration à peu près normale dans la partie moyenne. Au sommet respiration un peu soufflante. L'inspiration est rude avec quelques craquements après la toux.

En avant, submatité à droite sous les clavicules. La respiration est rude, pas de craquements.

Au cœur. — Pointe impossible à délimiter. A l'auscultation, on est frappé de l'assourdissement des bruits qu'on entend à peine. Depuis l'entrée à l'hôpital, la matité cardiaque semble augmenter d'intensité et d'étendue. Elle ne se modifie pas quand le malade s'assied. Pas de dysphagie, pas de douleur précordiale.

Langue humide, rosée, abdomen souple et non douloureux. A la percussion, le foie dépasse de trois travers de doigts les fausses côtes et la matité semble remonter jusqu'au mamelon.

8 janvier. — L'examen radioscopique a été pratiqué ce matin par M. Destot dans le but de contater l'état des sommets. On a trouvé des sommets gris, légèrement des deux côtés. On a remarqué surtout une masse énorme occupant toute la moitié inférieure du thorax et composée de deux parties sans solution de continuité. Une à gauche paraissant constituée par le cœur très refoulé au contact immédiat de la paroi; l'obscurité remonte jusqu'au troisième et dixième espace. A droite, cette masse bombe, elle est animée de battements, mais il y a un sinus clair entre la paroi et le diaphragme d'une part et la masse elle-même d'autre part. En faisant tousser le malade, on exagère

la bande claire située au-dessous de la niasse, si bien que l'examen de profil montre une bande pulmonaire beaucoup plus large sur les côtés qu'en avant.

L'examen clinique fait par M. Devic donne les résultats suivants :

Cœur. — Les bruits sont très sourds surtout au niveau de la région mésocardiaque. La pointe du cœur est impossible à délimiter même dans le décubitus latéral gauche. Quelques frottements au niveau de la zone précordiale gauche.

Poumons. — A droite, en avant, matité de bois remontant jusqu'au deuxième espace, s'accompagnant d'abolition des vibrations et d'une zone sonore externe de deux travers de doigts. L'auscultation ne révèle que des râles sibilants, mais pas de souffle En arrière quelques râles humides assez fins aux sommets.

A gauche, en arrière, craquements inspiratoires et expiratoires.

Foie. — Paraît déborder de trois travers de doigts, mais la délimitation est difficile.

Jugulaire externe. — Du côté droit, elle est saillante, dure et sinueuse. A la palpation un peu d'œdème de l'avant-bras. Pas d'iiippocratisme des doigts.

M. Bérard pratique la ponction de la collection présumée, sans anesthésie. On introduit le trocart dans le quatrième espace droit à 2 cm. 5o en dedans et un peu au dessous du mamelon. On obtient immédiatement un liquide séro-hématique dont l'écoulement s'accélère pendant que le malade tousse et se continue sans qu'on ait besoin de faire le vide. Le trocart dirigé en bas, obliquement, est soulevé et bascule à chaque mouvement du diaphragme. L'écoulement du liquide continue pendant vingt à vingt-cinq minutes. On retire ainsi 2200 centimètres cubes de liquide. A mesure que l'écoulement se fait, on commence à sentir vaguement la pointe et on entend mieux les bruits du cœur. En même temps, le malade qui supporte bien la ponction dit ressentir un réel soulagement et respire mieux.

La percussion pratiquée après la ponction donne une augmentation de la sonorité de trois travers de doigts à droite, de deux à gauche.

9 janvier. — Nuit bonne, oppression moindre; on sent les battements en dehors du mamelon. Le choc est assez énergique, rapide à 140. Les bruits sont perceptibles à l'auscultation, on entend au niveau de la zone précordiale, à deux ou trois travers de doigts du bord gauche du sternum des frottements légers, mais parfaitement nets. La matité et les bruits sont les mêmes qu'après la ponction. Le pouls est assez faible. Mêmes signes au niveau du poumon.

La radioscopie montre une diminution nette de l'ombre à gauche. Il existe un sinus clair entre la paroi et le cœur. Le diaphragme fonctionne bien. A droite, réduction considérable de l'obscurité ; la masse bat de façon synchrone avec les battements cardiaques.

10 janvier. — Le pouls bat à 1 44, il est de tension moyenne. Les bruits du cœur sont perceptibles, un peu assourdis, pas de frottements, pas de changements appréciables de la matité précordiale, on sent la pointe dans le cinquième espace en dedans du mamelon.

Persistance de la thrombose de la jugulaire. Œdème des jambes; léger œdème prétibial, œdème du fourreau de la verge.

Râles sous-crépilants des bases; à l'examen bactériologique, pas de bacilles de Koch.

12 janvier. — La radioscopie a donné les mêmes résultats que l'examen du 8 janvier, même étendue de l'ombre avec un peu plus d'obscurité du sinus diaphragmatique droit.

On décide une péricardotomie. Elle est pratiquée par M. Bérard. Anesthésie par l'éther, incision verticale, isolement de l'appendice xiphoïde, résection sternale de la dimension d'une pièce de 2 francs. On crève le feuillet péricardique qui est relativement épais et il s'écoule immédiatement un liquide de coloration hématique ; la teinte rouge est cependant moins marqué qu'au moment de la ponction pratiquée le 8 courant. Il est

difficile d'être fixé exactement sur la quantité de liquide qui s'écoule.

Le malade a très bien supporté cette opération. Le pouls a gardé une tension moyenne. On fixe un drain en caoutchouc dans l'incision;

20 janvier. — Le malade ne va pas bien depuis quelques jours. La température ne s'est pas relevée, mais la respiration est rude, superficielle. Le pouls oscille entre 140 et 160. L'amaigrissement augmente de jour en jour. La langue reste bonne.

22 janvier. — Le malade est mort cette nuit.

Autopsie, 23 janvier. — Le péricarde pariétal et viscéral est très épaissi. Il a environ 3 millimètres d'épaisseur et montre trois couches : une externe adipeuse, une moyenne de consistence fibreuse, une interne dans laquelle il semble que macro scopiquement on distingue des tubercules et des fongosités. La surface interne est tomenteuse, irrégulière aussi bien sur le péricarde viscéral que sur le péricarde pariétal. Il y a des exsudats, les uns puriformes, verdatres, les autres hémorragiques. Les sinus de la base sont comblés par des adhérences. La cavité péricarclique renferme environ 5o grammes de pus. A sa partie inférieure le péricarde mesure 18 centimètres de largeur. Il a i5 centimètres de hauteur. L'incision est à 2 centimètres audessus du point le plus déclive. Du côté droit, on remarque de la médiastinite antérieure adhésive: il y a de nombreux ganglions trachéo-bronchiques.

Le cœur paraît gros, avec le péricarde il pèse i25o grammes. Pas d'endocardite, pas d'athérome, pas d'insuffisance aortique. Le trou de Botal est resté perméable. La jugulaire externe droite est thrombosée.

Poumons. — Pas de liquide dans les plèvres, mais poussée de granulie sur la plèvre droite en arrière. Les ganglions trachéobronchiques sont nettement caséeux en avant et à droite de la trachée.

Le poumon droit pèse 800 grammes. Emphysème partiel à la base en arrière. On remarque une plaque d'exsudats et de granu-

latioiïs très petites sur la plèvre viscérale de la l'ace antérieure. A la coupe, beaucoup d'oedème surtout au sommet. Celui-ci est foncé avec quelques tubercules jaunes apparents. Congestion de la base.

Poumon gauche. — Poids 65o grammes. Nombreux exsudats fibrineux sur la plèvre viscérale au niveau de la base Quelquesuns en avant au voisinage du péricarde. Symphyse de la scissure. A la coupe : œdème du lobe supérieur. Tubercules plus nombreux qu'à droite. Congestion légère à la base.

Foie. — Poids 1940 grammes, graisseux, congestionné.

Reins. — Droit pèse 180 grammes, dur, congestionné. Quelques adhérences de la capsule sans épaississements. Gauche pèse 23o grammes, très gros, lobule dur; pas de tubercules macroscopiques, rien à la capsule.

Raie. — Poids 120 grammes.

L'intestin grêle présente un petit tubercule à 60 centimètres de la valvule de Bauhin. Un autre un peu plus loin

Rien aux autres organes.

OBSERVATION XII (Due à l'obligeance de M. Devic).

10 Novembre 1905.

Diagnostic. — Collection liquide siégeant dans la plèvre médiastine droite. — Peut-être kyste hydatique?

Charles G..., âgé de trente-neuf ans, huissier, entré le

p8 novembre 190-5. Salle Sainl-Nizier n° 26, — Aucun antécédent personnel ou héréditaire à noter, excellente santé habituelle. Marié, il a un enfant qui se porte bien, pas d'alcoolisme.

Le début des phénomènes est assez difficile à préciser. Il y a dix-neuf ans, il se plaignait déjà un peu de tousser, de dyspnée par moment, surtout quand il faisait de la bicyclette. Il avait par moment de légers accès de toux. Le malade se croyait tuberculeux.

Néanmoins il put toujours continuer son métier, il ne maigrit point et ne cracha jamais de sang". Il avait une santé à peu près parfaite. Il accusait cependant des douleurs entre les épaules survenant par moment.

Depuis deux ans environ, il aurait eu fréquemment ce qu'il appelait des grippes, c'est-à-dire qu'il se plaignait alors davantage de toux, d'essoufflement, de douleurs interscapulaires. Mais à aucun moment de son existence il n'avait gardé le lit. A aucun moment il n'avait présenté de maladies infectieuses aiguës.

Il y a un an, se croyant tuberculeux le malade alla trouver M. Destot. Celui-ci constata une énorme matité du poumon droit commençant à la première côte, se poursuivant dans toute la zone thoracique puis se confondant avec la matité hépatique. A ce niveau, il y avait abolition presque complète des vibrations. La respiration, partout perçue, était très faible dans toute l'étendue pulmonaire. Le cœur n'était pas refoulé, la pointe battait dans le cinquième espace un peu en dehors du mamelon ; le pouls était régulier et égal des deux cotés. Le malade ne présentait aucun signe de compression A la radioscopie. M. Destot constata une grosse masse opaque complètement soudée au cœur, battant régulièrement avec elle. Le poumon droit presque complètement refoulé ne lui formait plus qu'une mince bordure. Quant à la masse opaque, elle se terminait par un rebord arrondi assez régulièrement, sans encoche, sans bosselure.

Le malade fut revu par MM. Devic et Destot. Il accusait toujours les mêmes signes. La température prise à plusieurs reprises était normale. La radioscopie donnait la même image. On constatait cependant que la masse opaque n'appartenait pas au foie ;

en effet, dans les inspirations on voyait un sinus clair se produire entre la face inférieure du poumon et le diaphragme, correspondant au sinus pleural. Le poumon gauche était un peu refoulé ; le cœur normal.

M. Tripier vit également ce malade et songea à une pleurésie médiastine.

A Ventrée. — Le poumon droit est complètement mat en avant jusqu'à la clavicule ; la respiration est très peu perçue. Le foie est légèrement abaissé et sa matité se confond avec celle du poumon. Le poumon gauche est normal. La pointe du cœur est dans le cinquième espace un peu en dehors du mamelon. Pas de masses pulsatiles, pas de soulèvement de l'aorte. Au niveau des sous-clavières, aucun signe de compression. La voix n'est et n'a jamais été enrouée. Pas de dysphagie, pas de dyspnée. Le malade ne se plaint actuellement que de tousser. Les deux pouls radiaux sont égaux. Les pupilles sont égales et réagissent bien. Pas de signe d'Olivers. Pas de fièvre. Pas de vomique, le malade n'aurait pas maigri.

M. Bérard, sur les conseils de M. Devic, pratique une ponction dans le troisième espace intercostal droit en avant, à égale distance du bord du sternum et de la ligne axillaire antérieure. On retire deux litres environ d'un liquide épais, brunâtre, couleur de café au lait. Le liquide est en outre graisseux et à la fin de la ponction montre une série de gouttelettes huileuses.

L'analyse donne les résultats suivants :

Liquide brun chocolat, épais, se mélangeant très bien à l'eau en donnant un liquide faiblement opalescent.

Densité : i ,028.

Albumine : 7,70 pour 100.

Extrait sec : 12,70 pour 100.

Cendres : 5,35 pour 100.

Matières grasses : Traces.

Pigments biliaires : Faible quantité.

Acides biliaires : Présence.

Cholestérine ?

L'examen bactériologique donne les résultats suivants :

I. — A l'examen direct, pas de crochets de kystes hydatiques.

II. — Cultures en bouillon à 3y° sont restées absolument stériles.

/ / novembre. — Le malade n'a pas été fatigué du tout par sa ponction II n'a pas eu de lièvre. Aujourd'hui la pointe du cœur est perçue un peu plus en dedans (1/2 environ). Le poumon droit est redevenu sonore clans toute l'étendue des trois premiers espaces intercostaux. Au niveau du quatrième il ne présente plus qu'une matité relative. La respiration se perçoit assez bien au niveau du premier espace. Mais au-dessous elle est très obscure et presque imperceptible.

13 novembre. — Nouvelle radioscopie du malade montrant que la poche de rempyème est remplie d'air dans presque toute son étendue. La partie inférieure est remplie de liquide dont la ligne de niveau est très visible. Elle est violemment agitée quand on secoue le bras du malade. Le poumon gauche a repris en grande partie sa position normale.

15 novembre. — La sonorité existe aujourd'hui dans presque toute l'étendue du poumon droit. Le murmure respiratoire, par contre, n'est bien net que dans les deux premiers espaces intercostaux. Au-dessous, silence respiratoire presque complet. Malgré la présence d'air, vue à la radioscopie, on n'a pas de bruit de succession, pas de bruit métallique, pas désigne du son.

17 novembre. — Nouvelle radioscopie, on voit la poche remplie d'air. Néanmoins la clarté est moins vive qu'au dernier examen. Le niveau supérieur du liquide est complètement horizontal. Les mouvements imprimés au bras du malade le font fluctuer. 11 répond au quatrième espace intercostal. En arrière on voit la poche comme appendue au cœur.

Le sommet du poumon est gris, le cœur est normal.

2 l janvier 1 906. M. Destot. — Le malade s'est présenté deux fois ; la première fois, grosse amélioration, plus de dyspnée, plus de douleurs intercostales, plus d'insomnie, plus de toux. — Le malade est frappé du symptôme suivant :dans le décubitus dorsal, en agitant vivement la jambe, il provoque un bruit de

glou-glou perceptible à distance ; tandis que dans la situation verticale la percussion ne provoquait aucun bruit. L'examen à l'écran montre une grosse poche dans le médiastin dont la partie inférieure est occupée par du liquide dont on voit nettement le Ilot ; la surface du liquide est coiffée d'une cavité claire ressemblant à un pneumothorax enkysté.

26 décembre. — Le malade prend une sorte de grippe sur la nature de laquelle on n'est pas fixé. A la suite de cet épisode aigu, le phénomène du glou-glou disparaît. Malgré cela, le malade continue à aller très bien et il se décide à grand'peinc à se faire examiner de nouveau.