I^e c«ru: cliez les Tuberculeux

Une des principales préoccupations du médecin et de l'hygiéniste est d'avoir à sa disposition un moyen certain de démasquer la tuberculose à ses débuts. L'examen radioscopique des poumons ne donne d'excellents résultats que lorsque les lésions sont déjà établies : variation de la transparence du tissu pulmonaire, présence de ganglions, déformation du thorax, modifications du rythme etc. Nous n'insistons pas sur toutes ces questions très intéressantes ; elles ne rentrent pas dans le cadre que nous nous sommes tracé. L'examen du cœur retiendra seul notre attention.

Dans les thorax de tuberculeux au début de leur affection, il nous a semblé nettement établi que le cœur était d'un volume inférieur à la normale. Il se présentait verticalement et se trouvait caché presque complètement derrière la colonne verticale. C'est en tout point le cœur vertical que Grognard a décrit comme normal dans sa thèse. Mais nous savons ce qu'il faut penser de

cette interprétation. Dans nos observations XIII et XIV, on trouvera des tracés répondant à ces petits cœurs tuberculeux.

Il est extrêmement intéressant de rapprocher ces données de la radioscopie avec celle de l'anatomie pathologique. M. Tripier dans son traité dWnato mie pathologique générale a un chapitre très suggestif intitulé : Antagonisme des maladies du cœur et de la phtisie pulmonaire, « On ne peut pas soutenir que ce sont les lésions pulmonaires, dit-il, qui ont déterminé l'hypertrophie du cœur, parce que, loin de s'hyperlrophier, le cœur s'atrophie au contraire dans la plupart des cas de phtisie pulmonaire, et d'autant plus que les lésions tuberculeuses sont plus étendues et ont une évolution plus rapide... Lorsqu'on trouve le cœur véritablement hypertrophié avec la tuberculose chronique, c'est qu'il y a ordinairement une cause tout autre que Ton peut déceler, soit quelques lésions anciennes d'endocardite, soit le plus souvent une néphrite chronique. »

Cette notion bien définie de la petitesse du cœur, pourrait avoir une très grosse importance pratique pour le diagnostic précoce de la tuberculose dans les écoles, les Compagnies d'assurance, les conseils de revision, etc.

La question de la tuberculose dans l'armée a soulevé de gros problèmes, parce qu'il est reconnu qu'en Europe, c'est l'armée française qui paye le plus lourd tribut à la terrible maladie. En 1902, toute une série d'interpellations à la Chambre des députés a attiré l'attention sur l'état sanitaire de l'armée. Une circulaire

ministérielle a prescrit l'examen mensuel des hommes complètement nus.

M. Hirtz1, médecin-major au ier d'artillerie, s'est appliqué à rechercher la tuberculose chez les hommes de son régiment au moyen de la courbe de leur poids. « Pénétré, écrit cet auteur, de l'importance considérable qu'il y a à déceler la tuberculose dans sa phase initiale, je me suis rendu compte que la visite mensuelle, même passée dans les conditions les meilleures, très soigneusement, avec des interrogations sur l'état de santé, ne donnait que peu de résultat.

« i° D'un mois à l'autre le médecin n'a plus ses hommes dans la main.

« 2° Les hommes répondent invariablement qu'ils se portent bien. Il aurait donc fallu, pour remédier à cet inconvénient « un témoin permanent » des visites passées à des époques antérieures. Or, la seule indication qu'il soit pratique de fixer matériellement, c'est le poids et elle est suffisante pour juger l'homme. »

M. Hirtz a établi des fiches pour chacun des hommes qu'il a sous sa responsabilité et chaque fiche porte une courbe de pesée.

Certaines courbes restent stationnaires, ce sont les plus nombreuses ; d'autres montent (chez les hommes au repos, chez les cuisiniers), d'autres descendent.

L'interprétation de ces dernières est assez facile. D'un côté, les obèses ; leur courbe diminue rapidement après

1 Hirtz, Essai sur une méthode de pesée systématique des soldats avec fiches individuelles (Archives de médecine et de pharmacie militaire, pp. i-'i'S, janvier 1905).

Tentrée au régiment, puis se maintient dans un état d'équilibre. D'autre part, les individus à poids initial faible ou moyen, chez lesquels la chute du début se continue par une diminution progressive. Aux yeux de M. Hirtz, ce caractère est de la plus haute importance pour faire le diagnostic précoce de la tuberculose.

Nous reconnaissons que le procédé employé par M. Hirtz est très ingénieux et pratique pour éliminer de l'armée les sujets chez lesquels la désassimilation l'emporte sur l'assimilation.

Nous sommes intimement convaincu qu'il y aurait lieu de compléter la fiche de poids par la fiche radioscopique et nous ne doutons pas que le diagnostic par ce dernier procédé ne puisse s'affirmer de meilleure heure. Pour constater l'abaissement progressif du poids de l'homme, il a fallu le fatiguer et le soumettre à une dure épreuve. Peut-être cette épreuve sera-t-elle la circonstance occasionnelle qui mettra en évolution une tuberculose latente! La fiche radioscopique, basée sur les dimensions du cœur, serait certainement plus humanitaire. Il suffirait de quelques années d'études suivies, avec courbes de poids et de température, pour déterminer sa véritable valeur. On arrivera un jour à éliminer de l'armée, pour insuffisance de l'aire cardiaque, comme aujourd'hui on ajourne pour insuffisance de diamètre thoracique.

Mais nous reconnaissons que ce diagnostic est relativement délicat. Nous savons que certains individus venus au monde avec des antécédents héréditaires tuberculeux ont un cœur congénitalement petit. D'autres

verront leur cœur amaigrir et diminuer par l'hecticité de quelque nature qu'elle soit, tuberculeuse ou cancéreuse. Enfin nous pouvons, dans une troisième catégorie, rencontrer des sujets nettement tuberculeux chez lesquels le cœur aura une aire de projection supérieure à la moyenne normale. Gomme l'a expliqué M. le professeur Tripier, ce sont ceux qui, secondairement, par le fait de l'infection tuberculeuse localisée au niveau de l'endocarde ou de toute autre cause, ont fait de l'hypertrophie cardiaque.

En résumé, l'examen radioscopique du cœur peut rendre de grands services pour le diagnostic de la tuberculose; associé à la courbe des pesées et à celle des températures, le clinicien aura la possibilité d'arriver aune certitude complète. M. Destot a exprimé depuis longtemps celte opinion.

A un autre point de vue, le même auteur a signalé les curieuses révélations que pouvait donner la radioscopie dans certains états pathologiques faussementattribués à la tuberculose. Il a présenté à la. Société médicale des hôpitaux, dans la séance du \/\ février 1900, l'observation de deux malades très intéressants1. L'un d'entre eux avait un cœur énorme dont il est impossible de fixer la lésion-; l'autre, un jeune homme, avait un cœur atteint de rétrécissement mitral méconnu, toussait et crachait le sang à l'occasion des marches militaires. Après le diagnostic radioscopique^ les signes cliniques furent recherchés et confirmèrent le diagnostic.

1 Lyon médical, t. C1V, p. 47^.

2 II s'agissait du malade de l'observation XII.

On peut ajouter à ces deux observations de faux tuberculeux, celle de M. Barjon que j'ai rapportée plus haut à propos des anévrismes de l'aorte.

Il s'agissait d'un diabétique avec amaigrissement progressif, toux, hémoptysie, matité sous la clavicule gauche, tous les signes de la tuberculose pulmonaire, et l'examen radioscopique révéla un anévrisme de la crosse de l'aorte.

M. Destot a encore appelé l'attention de la Société nationale de médecine de Lyon} sur quelques cas de faux tuberculeux, chez lesquels la lésion principale était méconnue. Chez l'un l'examen radioscopique fit découvrir un pneumothorax, chez l'autre un abcès sousphrénique.

OBSERVATION XIII (Due à l'obligeance de M. Dévie.)

i3 Janvier igo5.

Diagnostic. — . Bacillose pulmonaire au début,

Salomon B..., vingt-sept ans, entré le i3 juillet ioo4, salle Saint-Nizier, n° 29.

1 Lyon médical, t. CI Y, p. 5 1 1 .

A. P. — Le malade a fait antérieurement un séjour à Saint- Nizier, du 18 février au i5 mars 1903. Diagnostic porté: Tuberculose pulmonaire, ramollissement du sommet droit.

Spécificité secondaire, accidents laryngés.

Depuis sa sortie de l'hôpital, le malade qui était gardien de la paix reçut en janvier 1904 un violent coup de poing sous le sein gauche au moment de la grève des teinturiers. 11 ressentit pendant quinze jours une violente douleur qui disparut, puis reparut quinze jours après. C'est alors que le malade se met à tousser. 11 n'eut jamais d'hémoptysie. Depuis le mois de mars, le malade ne fait rien. Il tousse fréquemment, il a maigri de 9 kilogrammes en une vingtaine de jours. Il a de l'anorexie, pas de colique ni de diarrhée. Actuellement, on est en face d'un jeune homme vigoureux et bien portant.

Poumons. — En avant, les deux sommets sonnent mal. En arrière, les deux sommets sonnent mal, sans qu'il y ait de différence appréciable.

A V auscultation. — En avant, exagération delà toux un peu prolongée. En arrière, dans la fosse sus-épineuse et dans l'espace inlerscapulaire quelques petits bruits irréguliers secs éclatants qui sont évidemment des craquements.

Toux modérée. Expectoration peu abondante, muqueuse, avec quelques îlots purulents.

Cœur. — Pointe dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire. Premier bruit un peu sourd. Les bruits sont réguliers.

Abdomen. — Rien à noter. Le foie ne déborde pas les fausses côtes.

Deuxième séjour. — Le malade rentre le 2 janvier 1900 parce qu'il crache du sang et souffre de la poitrine. Depuis son dernier séjour, le malade allait très bien ; il ne toussait ni ne crachait. Mais, le 16 décembre dernier, il a été victime d'une agression au cours de laquelle il a reçu deux violents coups, l'un à la nuque, l'autre sur le sein gauche. Il a pu néanmoins regagner son domicile et il s'est immédiatement mis au lit. C'est seulement après avoir gardé huit jours un repos absolu

qu'il s'est mis à cracher brusquement du sang-. Le premier jour, l'hémoptysie a été très légère, mais le lendemain, de 2 à 5 heures du soir, le malade dit avoir rejeté, à la fois par les narines et par la bouche, au moins a litres de sang-. Il aurait eu, ce jour-là, plusieurs hvpothvmies et même une ou deux crises syncopales de dix à quinze minutes. Depuis, sauf cependant une période d'acalmie de deux jours, le malade a toujours craché un peu de sang.

Malgré ces hémoptysies, le malade se présente avec un faciès assez coloré et avec un pouls de tension suffisante. Il n'a plus actuellement de tendance à la syncope, mais il se sent très faible et souffre encore de son côté gauche, surtout quand il tousse ou respire fort.

A l'inspection du thorax, on ne constate aucune trace de traumatisme reçu sur le sein gauche. On constate seulement à ce niveau la trace laissée par un emplâtre d'encens mâle. La pression exercée en ce point est assez douloureuse, mais il n'y a ni douleur localisée en un point, ni crépitation, en un mot aucun signe de point de côté.

Poumons. — En avant, les deux sommets sonnent mal, mais seulement dans un espace très limité au-dessous des clavicules.

A droite, rien d'anormal à noter.

A gauche, au contraire, on a retentissement de la toux et des craquements secs très nets et assez nombreux, surtout après la toux.

En arrière. — Matité et exagération des vibrations au sommet gauche avec quelques craquements très. secs.

Dans la fosse sus-épineuse droite, il y a également diminution très notable de la sonorité, mais les vibrations et le murmure vésiculaire sont très aifaiblis. On entend par moment quelques râles huileux lins.

Partout ailleurs, ni râles, ni souilles.

Les deux bases respirent et sonnent assez bien. Toux légère, expectoration de crachats sanglants, non purulents.

Cœur. — Pointe dans le cinquième espace, sur la ligne marnelonnaire. Bruits réguliers.

Pouls de tension et de fréquence moyenne.

Murmure veineux net dans les jugulaires.

Abdomen. — Rien à noter.

Urines. — Ni sucre, ni albumine.

Température. — 3()0i le matin, 3j)04 le soir de l'entrée.

Pas d'œdème des membres inférieurs.

Pas de nouvel accident syphilitique.

1 3 janvier 1905. — Radioscopie. Lésions très marquées, à gauche surtout, où il existe des traces d'anciennes lésions.

Le sommet droit est pris.

Gaz dans l'estomac à jeun.

Ganglions à droite et à gauche.

En résumé, altérations très marquées portant sur le poumon gauche.