SYMPTOMATOLOGIE LES SYMPTOMES DES FORMES NORMALES

Il nous paraît nécessaire, avant d'étudier les formes anomales des méningites cérébro-spinales aiguës, de résumer la symptomatologie normale de la maladie. Cette symptomatologie est elle-même essentiellement variable d’après les auteurs. Si l’on veut bien se rappeler en effet la diversité des lésions anatomiques en intensilé d’abord, la diversité des localisations de ces lésions ensuite, pouvant occuper toute la séreuse ou être plus où moins limitées ; si l’on tient compte, enfin, de ce fait, que la symptomatologie des méningiles n’est qu’une symptomalologie d'emprunt, due, soit aux lésions même, soit à l'excitation simple des centres nerveux, on conviendra qu’il n’y a rien d'étonnant à ce que les signes cliniques soient à la fois très nombreux, tres divers et très inconstants.

Il est nécessaire de les passer tous en revue avant de les rechercher dans les formes frustes où 1ls sont atténués ou réduits en nombre, dans les formes larvées où 1ls sont cachés par d’autres signes prédominants.

Ces symptômes se retrouvent dans toutes les méningites cérébro-spinales, quelle que soit leur nature bactériologique.

LORS Les auleurs ont cependant l'habitude de prendre comme type la méningite cérébro-spinale épidémique.

[. Périone pe péBur. — Le début serait caractérisé par sa brusquerie, sauf, bien entendu, quand la méningite est secondaire. Îl y aurait rarement des signes prodromiques susceptibles d'attirer l'attention du côté des méninges. Le changement de caractère, la somnolence, l’inappétence peuvent se rencontrer au début de toute maladie aiguë.

L'angine légère, le coryza sont notés par la plupart des auteurs. Ces troubles sont accompagnés par une forte élévation de température vers 39 ou 40°.

La céphalée qui survient à ce moment est intense, continue, térébrante. Elle n’a pas de siège bien fixe.

Elle s'accompagne d’ailleurs de douleur dans la nuque, le dos, les reins, les membres, parfois même les articulations.

IT. PéRione D'Érar. — Les symplômesles plus marquants de cette période sont les vomissements, les convulsions, les contractures.

Les vomissements ont le caractère des vomissements cérébraux: faciles, sans effort; mais ils sont inconstants, fugaces d’ailleurs quand ils existent.

Les convulsions généralisées ou localisées s'observent surtout chez l'enfant dans les premières années.

Les contractures seraient à peu près constantes el auraient une grande valeur séméiologique. La raideur siège surtout à la nuque et aux muscles des gouttières vertébrales ; mais elle peut être si intense qu'elle arrive à simuler le tétanos.

Avec les contractures, il faut placer le signe de Kernig, très fréquent, très important, mais qui peut cependant manquer dans certains cas.

À ces signes que l’on pourrait appeler de première valeur

LHoone

el qui sont en quelque sorte pathognomoniques, on doit en ajouter d’autres très nombreux, moins classiques, mais qui ont cependant leur importance. Ils pourront permettre, quand les grands symptômes sont atténués ou incomplets, d'attirer l'attention du côté des méninges.

Les épistaxis ont été notées par quelques auteurs et notamment par Rimbaud, pour qui elles auraient un effet sensible sur la bénignité du pronostic.

La tension de la fontanelle chez les jeunes enfants (Collibert), le délire, l'agitation où, au contraire, la {endance au coma sont signalés très fréquemment.

La consfipalion, qui constituait pour la méningite tuberculeuse avec la céphalalgie et les vomissemeuts le trépied méningitique, n'entre 1c1 qu’en seconde ligne, pouvant même être remplacée par de la diarrhée.

Les paralysies des muscles du cou {Netter) ou des muscles des membres (Raymond et Sicard) peuvent, dans certains cas, prédominer dans la symptomatologie jusqu'à créer une forme de méningite simulant la paralysie infantile.

Les troubles de la sensibilité consistent surtout en une hyperesthésie marquant l'exagéralion des réactions nerveuses (Gæppert). L’anesthésie serait très rare.

Les réflexes semblent parfois normaux (Babinski), parfois exagérés (Baginski), ou au contraire abolis {Gachet).

Du côté des troubles vaso-moteurs, 1l faut signaler la raie dite » éningilique, mais que l’on trouve aussi dans beaucoup d’autres affections (Gigaud-Lafont).

Pour les organes des sens, ce sont les signes oculaires qui sont les plus importants: inégalité pupillaire, myosis, myd'iase, plosis, strabisme, etc., etc.

Enfin citons, pour être complet, toute une série de symptômes dont la valeur, sans être nullement à dédaigner, est moindre cependant pour assurer un diagnostic,surlout lorsqu'il

ED s'agira de formes frustes. Ce sont : les modifications du pouls (ralentissement) et de la température, de la respiration (dyspnée, Cheyne-Stokes, etc.); les modifications des urines: albuminurie, polyurie, glycosurie; les manifestations cutanées: l’herpès labial, le zona, les érythèmes, le purpura ; les modifications du sang : pouvoir agglutinant, pouvoir opsonique, leucocytose, augmentation des hématies, diminution de

l'hémoglobine.

Evolution de la maladie. — Suivant sa marche et sa durée on a décrit plusieurs formes de la maladie :

1° La forme subaiguë ; c'est la forme habituelle, durant une dizaine de jours en moyenne, évoluant avec les symptômes normaux ;

2° La forme suraiguë, qui se résout en trois ou qualre jours avec des signes très bruyants ;

30 La forme foudroyante ou encore apoplechforme, qui peut évoluer en quelques heures. C’est dans cette forme que parfois la rapidité avec laquelle sont frappés les malades peut créer, comme nous Île verrons, de véritables formes frustes (Brouardel, Brelet, Duchamp).

Cuapirre Il

LES FORMES ANOMALES

[l faut diviser les formes anomales des méningites cérébro-spinales en formes frustes et formes larvées.

S I. Formes frustes. — Les formes frustes sont celles où les symptômes de la maladie sont effacés ou incomplets. On en a décrit plusieurs :

1) ForME ABorrive. — Dans cette forme, qui peut passer souvent inaperçue, sauf peut-êlre en cas d’épidémie, on peut noter tous les principaux symptômes : céphalée, raideur de la nuque, opistothonos Jéger, vomissements, constipation, hyperesthésie cutanée (cas de Assimis, Hybram, etc.). Mais ces signes disparaissent au bout de trois ou quatre jours et le

malade guérit.

2) FonMEs ATTÉNUÉES. — À côté de la forme abortive on peut placer les formes atténuées, fréquentes chez l'enfant et le nourrisson, étudiées par Lesage et Collibert. Elles comprendraient : &) Une forme généralisée atténuée dans laquelle on retrouverait absolument tous les signes classiques, mais tellement légers, avec si peu de réaction de la part de l’enfant, qu'ils pourraient passer inaperçus. Il y a une légère élévation de température, de la diarrhée, des vomissements,

nos de l’insomnie peu marqués. La fontanelle est bombée dans ces cas, et, pour déceler la contracture, on serait obligé de recourir à l'épreuve de la suspension de Lesage :

Elle consiste à tenir l'enfant suspendu par les aisselles ; le nourrisson normal fléchit alors les membres inférieurs, puis les étend ; le malade les garde fléchis.

La raideur du cou, le Kernig sont difficiles à déceler chez l'enfant tout jeune.

b) A côté de la forme atténuée généralisée, les Anglais (Still, Carr, Lees) ont décrit ce qu'ils appellent sunple posterior basal meningitis of infants. C'est la méningite basale postérieure ou méningite monosymptomatique .de Marfan, qui en a rapporté plusieurs observations ainsi que Richardière.

Elle serait marquée uniquement par de la raideur de la nuque et de la fièvre.

Il n'y a pas de cris, pas de souffrance, pas de troubles digestifs. La maladie évoluerait vers la guérison. Elle pourrait cependant s'accompagner de séquelles et fréquemment de cécité.

3) FORME AMBULATOIRE. — Les formes ambulatoires ont été celles des formes frustes de méningites cérébro-spinales les plus étudiées en France. De nombreux cas en ont été publiés ; mais, si dans certains cas la preuve anatomique et bactériologique à été faite de l’existence d'une méningite, il faut bien reconnaitre qu'elle ne l’a pas été dans tous. Sicard a divisé ces forme ambulatoires en :

a) Forme ambulatouwe foudroyante. Le début est brusque, se fait en pleine rue, au milieu des occupations du sujet, par des frissons, des convulsions, perte de connaissance, coma et mort rapide (cas de Brouardel, Vibert). Dans cer-

L'h-Mie LT ES t

Pare: VF tains cas l’évolution est si rapide qu'on ne peut rien en tirer au point de vue des symplômes cliniques {cas d'Olivier d’Angers). Dans d’autres, on a noté l’absence de fièvre, de contracture, de signe de Kernig (Rendu). Sicard et Pinault dans sa thèse ont réuni ces observations.

b) Forme ambulatoire simple. — Assez fréquente chez les enfants. Le malade continue à vaquer à ses occupations, à aller à l’école.

Une fièvre légère, un peu de malaise général peuvent le forcer à s’ahter. On trouvera alors une certaine raideur de la nuque, un peu de Kernig. (Observations de Sicard et Brécey). Quelquefois paralysie oculaire (6° paire : Babinski et Nageotte), quelques contractions musculaires (Apert et Griffon).

Il y a presque toujours guérison assez rapide.

c) Forme ambulatoire à poussées subaiquës. — Curable ou mortelle. Les signes habituels peuvent exister tous, mais n'êlre que passagers, disparaître et reparaître par intermittences (cas de Rendu). Quelquefois les symptômes, comme la raideur de la nuque, le signe de Kernig qui manquaient tout d’abord, apparaissent à la reprise (Vincent, Hvybram, Netter, Cochez et Lemaire, Scherb).

Ce serait loin d’être une forme bénigne.

À) Forme eycLique. — Cette forme a élé décrite par Launois et Camus qui en auraient observé trois cas chez des adolescents. Début par troubles gastro-intestinaux, de façon brusque : fièvre, vomissements, conslipalion, courbature, douleur de la nuque et Kernig constituaient un tableau clinique assez net. Au neuvième jour, véritable crise, chute de

la température et guérison rapide. Ces auteurs ont rapproché

noie cette forme cyclique de la pneumonie et ont voulu attribuer au pneumocoque la cause de ces méningites. Mais ils n'ont pu faire de ponction lombaire qui puisse confirmer cette

opinion.

S II. Formes larvées. — Sous le nom de formes larvées, il faut comprendre :

1° Les cas oùl’un des signes habituels devient tellement prédominant qu'il attire à lui toute l'attention et semble constituer à lui seul toute la symptomatologie ;

2° Les cas où la maladie revêt absolument le masque d’une autre affection.

On a décrit de nombreuses variétés de ces formes larvées.

1° FoRME coNvuLsive. — Cette forme serait particulière à l'enfant et au nourrisson.

Elle serait caractérisée par des crises à début brusque, se rapprochant peu à peu jusqu à devenir subintrantes, une élévation de température alteignant 40°; la mort survient en trois ou quatre jours (observations de Baginski, Rotch, Colhibert). Quelquefois on a observé la guérison (Collibert).

2° FORME HYPERESTHÉSIQUE. — C'est encore une forme plus spéciale au nourrisson.

L'enfant est grognon, agité, présente quelques vomissements, de la diarrhée et de la fièvre. La température présente des oscillations, des plateaux, des intermittences d'apyrexie. Elle est donc très variable, ainsi que le pouls d'ulleurs. Mais ce qui caractérise cette forme, c'est l’hyperesthésie. Au moindre contact, au moindre bruit, l'enfant crie, est pris de sursauls, de secousses musculaires, d’un tremblement généralisé, d’une véritable trépidation. Puis, la

Aa f Res 4 Z le r 4 1 A cause d'excitation ayant cessé, tout rentre dans l'ordre et, à ce moment, on ne constate plus aucune raideur. On peut noter le bombement de la fontanelle, du nys-

lagmus, du strabisme, du myosis (observations de Col-

libert).

3° Forme réranique. — Dans cette forme, dont on a rapporté un certain nombre d'observations, il existe un état de contracture continue et généralisée simulant le tétanos et rendant le diagnostic parfois difficile, comme l’ont montré Leroux et Viollet. La face est convulsée, le front plissé, les yeux sont comme rétrécis. Les membres supérieurs sont en extension, les avant-bras en pronation, les mains fléchies. Les membres inférieurs sont en rotation externe, les pieds fléchis sur les jambes, les orteils fléchis sur le pied. On observe les signes de Weiss, de Trousseau.

On note, au contraire, l'absence de vomissements, de diarrhée, de signe de Kernig, de troubles oculo-pupillares. C’est une forme grave, à pronostic souvent fatal (observations de Guinon et Vieillard, de Babonneix et Tissier, de

Colhbert).

4 Forme cacnecrique. — Cette forme, décrite par Lesage et Collibert chez le nourrisson, rappellerait les formes à évolution subaiguë. On note, en effet, dans les observations de ces auteurs, quelques signes importants normaux, tels que le signe de Kernig, la tension des fontanelles, la raideur du cou, le signe de la suspension de Lesage. Il n’y a pas de vomissements, parfois une diarrhée légère. Mais ce qui domine la scène, c'est l’état général : prostralion et affaissement brusques, amaigrissement intense, fièvre à grandes oscillations comme dans les suppurations, cet ensenble constituant bien en somme l’état de cachexie. La durée serait de

cinq à six semaines, ef la guérison surviendrait sous l'influence du traitement par le sérum antiméningococcique.

5° Forme comateuse. — Elle est essentiellement caractérisée par de l'adynamie très marqué. L'état est grave, le malade est absolument dans le coma. On ne peut qu’observer de l'inégalité pupillaire, un peu de raideur de la nuque. Ces phénomènes aboutissent rapidement à la mort. Mais on a cité des guérisons (Hybram).

6° FORMES A SIGNES GASTRO-INTESTINAUX. — Dans ces formes, les accidents d’entérite attirent toute l'attention : ils peuvent simuler une fièvre typhoïde ; chez l'enfant, une simple entérite (von Japha et Salge), d'autant plus facilement que le signe de Kernig, la raideur de la nuque manqueraient très souvent

(Gæppert).

70 FoRMES DIVERSES. — On a signalé aussi des formes délirantes (Comby, Siredey, Lemaire et Charrier), où le délire est tellement violent qu'il nécessite la camisole de force : des formes syncopales el péléchiales, où les troubles du côté du cœur et des vaisseaux dominent la scène et simulent le typhus exenthèmatique {Assimis, Galliard, Pellerin et Témoin). Les Allemands ont encore décrit une forme simulant la cystite des nourrissons et constituée par de la fièvre, des vomissements, de la congestion du pharynx et une pâleur cireuse des téguments (Gæppert). Celle forme n’est pas connue en France.

Il est enfin des formes avec arthropathies pouvant simuler le rhnumatisme (David, Longo).

8° Formes PARALYTIQUES. — Les paralysies sont peut-être peu fréquentes au cours de la méningite cérébro-spinale. Elles le sont davantage à la suite, constituant des séquelles

NN de la maladie. Or, il peut arriver, dans les formes frustes, que l’état méningé soit passé inaperçu où n'ait que peu attiré l'attention, lorsque s'installent Les paralysies.

Il faut distinguer plusieurs variétés de ces formes paralytiques :

a) Forme paralytique du cou (de Netter).— On y constate tous les signes habiluels, mais la raideur du cou est remplacée par de la paralysie qui se traduit par le ballottement de la tête dans tous les sens.

b) Méningite cérébro-spinale à forme de paralysie infantile. — Cette forme est particulièrement intéressante à étudier, parce qu'elle soulève la question des rapports existant entre la méningite cérébro-spinale épidémique et la paralysie infanile. Certains auteurs même ont voulu les identifier. Sans entrer dans la discussion, admettons l'indépendance des affeclions et voyons quelles sont ces formes paralytiques. Dereure, dans sa thèse, a rapporté un certain nombre d’observalions, et 1] distingue :

Une forme à type de poliomyélite ;

Une forme à type de névrites ;

Une forme à type de syndrome de Little et de pseudo-bulbaire.

Sinous passons en revue les faits cliniques, nous voyons, dans ces diverses observations qu'on a noté au début, de la céphalée, de la contracture des muscles de la nuque, de la douleur dans la colonne vertébrale, principalement dans sa portion cervicale (observations de Raymond et Sicard, de Triboulet et Lippmann). Le signe de Kernig, un léger degré d'opisthotonos, sont moins fréquents (observations de Rendu, Parmentier). Quelquefois il n’y a ni raideur de la nuque, ni du dos, ni céphalalgie, ni rachialgie. Seule, la pression éner-

pit —

gique le long des apophyses épineuses cervicales est doulouloureuse (Schultze).

La rachialgie peut être très vive dans la région lombaire (Achard et Grenet, Brissaud et Londe). Sicard et Huet signalent le début par une crise d’épilepsie jacksonienne.

Les vomissements et la constipation ne sont pas signalés très fréquemment dans la période de début de ces formes de méningites (Achard et Grenet. Triboulet et Lippmann).

Les paralysies peuvent survenir à un moment plus ou moins rapproché du début de la maladie. C’est du deuxième jour au quatrième, ou seulement vers le huitième ou le dixième, quelquefois même beaucoup plus tard, au bout de vingt, trente jours et même plusieurs mois, que s'installe la paralysie. Dans ces derniers cas, elle constitue plutôt une séquelle qu'une forme de la maladie.

Dans les formes à début précoce, l’apparition des troubles moteurs peut être coniemporaine ou même antérieure à celle des troubles méningés [Rendu). L'invasion de la paralysie peut être accompagnée de douleurs dans les membres correspondants, dans les arliculations. Elle peut commencer par une simple gène fonctionnelle des mouvements, par de la parésie suivie de la paralysie, ou, au contraire, êlre complète d'emblée.

Quant aux localisations, disons qu'elles sont aussi variées que celles de la paralysie infantile. Siégeant à la face, aux membres, plus rarement aux muscles du tronc, elles peuvent revêtir les lypes classiques de monoplégie, diplégie, hémiplégie (Castaigne et Rivet) ; les types de névrite radiculaire, le type pseudo-bulbare (Sicard et Huet). Elles s'accCompagnent, dans cerlains cas, d’atrophie définitive, et cette atrophie peut occuper en totalité ou en partie les muscles primitivement atteints.

Cuaprrre III