SIGNES APPENDICULAIRES

Après avoir examiné les diverses réactions gastriques causées par l’appendicite chronique nous allons voir si dans le tableau clinique où dominent les symptômes gastraloiques il existe des signes locaux de lésions appendiculaires susceptibles d'orienter le diagnostic et comment ils se manifestent.

Il existe un certain nombre de malades se plaignant de gêne, de tiraillements, de douleurs dans ja fosse iliaque droite, qui ont dans leurs antécédents plusieurs épisodes aigus d’appendicite avec douleur à la palpation, nausées ou vomissements et constipation imposant le diagnostic.

C'est pourquoi nous envisagerons tout particulièrement l’appendicite chronique d’emblée dont les manifestations locales sont plus ou moins variées et nettes.

Parmi les malades un certain nombre ne présentent que des symptômes appendiculaires subjectifs. Ils n'éprouvent qu’un peu de gêne, qu’une légère douleur. intermittente dans la fosse iliaque droite,

la palpation même profonde ne révèle rien de précis

(obs. I, III, VD.

mo 2

D’autres malades, beaucoup plus nombreux, présentent des signes objectifs et subjectifs. Comme précédemment, ils peuvent éprouver de la gêne,une certaine pesanteur dans la fosse iliaque droite ainsi que des douleurs plus ou moins marquées. Après une station debout prolongée apparaissent parfois comme des coups d’épingle, des élancements et même des tiraillements après une marche prolongée dans la zone iliaque. La palpation méthodique de la fosse iliaque droite permet chez un certain nombre de ces malades de mettre en évidence quelquefois un peu de sensibilité de la paroi abdominale avec une légère contracture du grand droit (obs. VIT.

Chez d’autres, seule la palpation profonde révèle l'existence d’une petite induration, d’une petite masse cylindrique, grosse comme un crayon et qui roule sous les doigts, qu'on a considéré pendant longtemps comme étant l’appendice. Peut-être n'est-ce dans bien des cas qu’un faisceau musculaire contracté, le rebord interne du cæcum, ou bien la terminaison de l'iléon.

Parfois la douleur est assez nettement réveillée sur le bord interne du cæcum lorsque la main qui palpe en râclant le fond de la fosse iliaque de dedans en dehors, arrive au niveau de l’appendice. Quelquefois au contraire, le point douloureux n’est constaté qu’en un point précis et nettement circonscrit qui répond plus ou moins au point de Mac Burney. Car on sait qu'il a été décrit en plus de ce siège

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maximum de la douleur, classiquement connu, plusieurs autres points dont les principaux sont les points de Lanz, de Morris, de Murro, de Lentzmann, de Clado. On s’aidera utilement, le malade étant couché, de la palpation modérée de la région appendiculaire combinée au mouvement d’élévation de la cuisse droite, la jambe étant étendue; la contracture du psoas pousse l’appendice contre les doigts.

Dans ces cas, si on ne peut toujours conclure d’une façon formelle le diagnostic est cependant la plupart du temps orienté vers celui d’appendicite (obs. I).

Enfin il arrive que les signes appendiculaires sont obscurs. L’appendice ne se manifeste par aucun des signes locaux habituels et n’est décelée qu'après une intervention chirurgicale.

Elle détermine parfois des réactions de voisinage : soit au niveau du rein droit, des douleurs lombaires ; soit au niveau du foie et des voies biliaires des réactions, douleurs irradiées qui éclipsent apparemment les manifestations appendiculaires (appendiculo-cholécystite). Ce n’est qu’à l'ouverture de l'abdomen que l’on censtate en particulier pour le foie et ses annexes qu'ils sont presque intacts et que l’appendice surtout présente des lésions.

Dans tous les cas où il existe un certain degré de toxi-infection le malade a un visage terreux, présente Île masque appendiculaire de Enriquez. On

peut observer des poussées thermiques à type varia-

SERCT RER

ble et ressemblant parfois à des poussées palustres (Flandin) (obs. VIT).

L’infection profonde peut être décelée par la polynucléose sanguine (obs. I et VII.

Examen radiologique. — 11 est de règle chez les malades présentant des troubles dyspeptiques et dont l’estomac est examiné radiologiquement de pousser l’exploration plus loin et de voir le comportement des premières portions de l'intestin ainsi que l’état du cæcum et de l’appendice. Dans le cas ou le contour du cæcum n'est pas nettement senti la radiologie est d’un précieux secours. La topographie cutanée est infidèle attendu que en plus des différents points douloureux qui ont été décrits pour l’appendice il en existe une douzaine tout autour qui répondent à d’autres organes. La recherche précise et localisatrice de ces points paraît d’autant plus inutile que s’ilexiste des adhérences le cæcum peut être fixé dans n’importe quelle position. Dans le cas où il n’en existe pas, il est parfois très mobile et peut se trouver n'importe où depuis la région soushépatique jusqu'au-dessus du pubis. La radioscopie permet au doigt et à l'œil de réaliser une synthèse qui montre où est le cæco appendice et comment il se présente. Elle donne le moyen de répérer exactement le point douloureux (obs. IT, III, VIT).

Cet examen radioscopique ne peut être intéressant et n’a de valeur pour l'intestin et pour l’estomac lui-même que s’il est fait en position debout

d’abord puis en position couchée. C'est de cette

façon seulement qu'on peut se rendre compte si le cæcum est fixe ou mobile. Cette manœuvre permet de conclure qu'il existe dans le 1er cas des adhérences, d'affirmer dansle second qu'il n’en existe pas de serrées, de voir si l’angle colique droit se déplisse librement ou reste formé. On pourra voir également si l'intestin est spasmé (entéro-spasme)s’il n’y a pas d’étranglements, enfin s’il n'existe pas de ptose colique.

Ainsi donc par cet examen nous voyons quel est le comportement de l'intestin. Quelles sont les lésions de voisinage (adhérences) qui peuvent être à la base de certains des troubles constatés et surtout nous pouvons de cette facon préciser le siège

maximum d’une douleur qui intéresse l'appendice.

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